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CAPITOLO 20 IPERTENSIONE

Mark S. Louden e Atilla Uner

I pazienti con un’elevata pressione arteriosa accedono frequentemente al Pronto

Soccorso.
L’ipertensione può essere essenziale, derivare da effetti di specifici processi
patologici, essere causata dallo stress della visita in DEA o da una errata rile-
vazione della pressione arteriosa. L’emergenza ipertensiva è un rialzo dei valori
della pressione del sangue che causa disfunzione degli organi periferici. La vera
emergenza ipertensiva si verifica solamente nell’1-2% dei pazienti con ipertensio-
ne. Una buona anamnesi, l’esame obiettivo e pochi semplici esami è tutto quel-
lo che generalmente serve per escludere danno agli organi che richiederebbe un
intervento d’urgenza. In assenza di tale condizione, l’ipertensione generalmente
richiede solamente controlli molto accurati nel tempo.
L’ipertensione severa associata ad ischemia acuta del miocardio, danno renale,
disfunzione del sistema nervoso centrale (SNC), o ad altro tipo di danno ad orga-
ni periferici, deve essere trattata con farmaci endovenosi facilmente titolabili. In
questa circostanza non devono essere usati né farmaci per bocca, né quelli sub-
linguali. La pressione arteriosa, generalmente, non deve essere abbassata a valori
pressori ritenuti “normali” perché i pazienti con una storia di ipertensione hanno
richieste di valori pressori cerebrali elevati. Il nitroprussiato è un farmaco efficace,
a breve durata d’azione, titolabile, e richiede un monitoraggio continuo per preve-
nire un’ipotensione. Di più recente introduzione, ma con più ampie alternative, è
il fenoldopam, che in più è vantaggioso nei pazienti con insufficienza renale.
In alcuni pazienti con ipertensione, un abbassamento della pressione arteriosa
può essere nocivo. Per esempio, un aumento della pressione arteriosa nei pazienti
con ictus in fase acuta può essere “appropriato” perché agisce come un meccanismo
omeostatico volto a mantenere il flusso del sangue nelle regioni danneggiate del
SNC. Inoltre, il trattamento troppo aggressivo dell’aumento asintomatico della pres-
sione arteriosa, senza evidente disfunzione degli organi periferici, non è necessario e
può avere effetti deleteri, come ictus, infarto del miocardio (IMA) o distress fetale.
L’indagine iniziale consiste nell’escludere altre cause che presentano segni e
sintomi, come un ictus, un’infezione o un’emergenza tossicologica (per esempio
overdose di cocaina), e nel valutare la coesistenza di ulteriori disfunzioni o danni
agli organi periferici.

DISSECAZIONE DELL’AORTA
Vedi Capitolo 7, Dolore toracico.

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 CAPITOLO 20

INFARTO DEL MIOCARDIO

Vedi Capitolo 7, Dolore toracico.

SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO

Vedi Capitolo 34, Dispnea.

ICTUS
Nei pazienti con ictus ischemico o emorragia intracerebrale deve, generalmente,
essere evitata la riduzione farmacologica repentina della pressione arteriosa. Ini-
zialmente il rialzo della pressione arteriosa usualmente si risolve spontaneamente
in 12-72 ore (nell’80% dei casi con un abbassamento significativo entro 4 ore), ed
una terapia troppo aggressiva può peggiorare l’ischemia. Un trattamento energi-
co deve essere impiegato nei casi di persistente, estremo rialzo della pressione
(pressione arteriosa sistolica, PAS >220; pressione arteriosa diastolica, PAD >120;
pressione arteriosa media, PAM >140). La pressione, inoltre, deve essere abbassa-
ta nell’arco di 24 ore, con terapia endovenosa specifica. Nel paziente a rischio di
infarto del miocardio (IMA), scompenso cardiaco congestizio (SCC), o dissezione
aortica, deve essere effettuato un abbassamento della pressione arteriosa più rapi-
do. Nell’emorragia subaracnoidea, la terapia può necessitare di ridurre la probabi-
le resistenza nel caso in cui gli analgesici, la sedazione e il riposo non riducano la
pressione a livelli preemorragici.
Vedi Capitolo 18, Cefalea, e Capitolo 44, Astenia e affaticamento.

BIBLIOGRAFIA
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patients with ischemic stroke: 2005 guidelines update a scientific statement from the
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cerebrovascular disease: the United Kingdom Transient Ischaemic Attack Collaborative
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 1IPERTENSIONE

ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
SINTOMI
• Cefalea severa
• Confusione
• Letargia
• Vomito

SEGNI
• Innalzamento marcato della pressione arteriosa e stato mentale alterato sono
fattori esenziali (lo stato mentale può fluttuare)
• Papilledema usualmente, se non sempre, presente
• La febbre può suggerire altre cause, per esempio: meningite, encefalite, tireo-
tossicosi o una sindrome neurolettica maligna

ITER DIAGNOSTICO
• Valutare altre cause possibili dei segni e dei sintomi.
• TC del cranio con mezzo di contrasto (o altri esami strumentali neurologici; la
RM può essere utile) è essenziale per escludere una lesione emorragica del SNC,
o una massa, o un ictus ampio con incremento della pressione intracranica.
• Saturazione di ossigeno per correggere l’ipossia.
• Glucosio.
• Analisi delle urine per cercare le proteine del sangue, indice di danno renale.
• Elettroliti, BUN, creatininemia.
• ECG per documentare un’ischemia cardiaca (mascherata o silente).
• Radiografia del torace per scoprire uno scompenso cardiaco congestizio (SCC)
o per indagare la presenza di dissezione dell’aorta, se ve ne è il sospetto.
• Striscio di sangue per indagare se vi è emolisi, che suggerisce presenza di por-
pora trombotica trombocitopenica.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE

Il nitroprussiato è stato, a lungo, il trattamento di scelta in molte situazioni e può
essere titolato per produrre miglioramento dei sintomi a una riduzione massima
della pressione diastolica dal 20% al 25%, oppure a un valore massimo della
pressione diastolica pari a 100, qualunque sia la massima.
Il suo utilizzo richiede un attento monitoraggio dei parametri emodinamici. Le
alternative sono labetololo, fenoldopam e nicardipina.

BIBLIOGRAFIA
Healton EB: Hypertensive encephalopathy and the neurologic manifestations of malignant
hypertension. Neurologyy 32:127, 1982.
Katsumata Y, Maehara T, Noda M, et al: Hypertensive encephalopathy: reversible CT and
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Veron J, Marik PE : The diagnosis and management of hypertensive crises, Chest 118:214,
2000.

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 CAPITOLO 20

EMORRAGIA RETINICA IPERTENSIVA O PAPILLEDEMA

SINTOMI
• Emicrania e perdita del visus sono frequenti
• I pazienti possono essere asintomatici

SEGNI
• Esame del fondo oculare anormale
• La pressione arteriosa deve essere molto elevata per causare papilledema; se la
pressione arteriosa è solo poco elevata, deve essere presa seriamente in consi-
derazione un’altra eziologia
• Ulteriori segni di altri danni agli organi periferici

ITER DIAGNOSTICO
• Analisi delle urine per cercare le proteine del sangue, indice di un danno renale.
• Elettroliti, BUN, creatininemia.
• ECG per documentare ischemia cardiaca.
• Radiografia del torace per scoprire uno scompenso cardiaco congestizio (SCC)
o segni di dissezione aortica, se c’è il sospetto.
• Altri esami devono essere adattati per scoprire la presenza di danni agli organi
periferici.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE

Il trattamento dell’ipertensione di base è la priorità con una consulenza oculistica
per ulteriore valutazione del cambiamento dallo stato acuto a quello cronico attra-
verso l’oftalmoscopia indiretta. In assenza di altre cause (o di una causa specifica
dell’ipertensione) che richiederebbero una terapia diversa, il nitroprussiato è il
trattamento di scelta.

BIBLIOGRAFIA
Murphy C: Hypertensive emergencies. Emerg Med Clin North Am. 13:973, 1995.
Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P: Hypertensive urgencies and emer-
gencies: prevalence and clinical presentation, Hypertension 27:144, 1996.

PRE-ECLAMPSIA ED ECLAMPSIA
La pre-eclampsia è una complicanza della gravidanza caratterizzata da ipertensio-
ne, edema e proteinuria. La diagnosi di eclampsia è fatta quando iniziano gli attac-
chi. La malattia non si presenta fino alla 20a settimana di gestazione, tranne che in
caso di mola idatiforme. Alcune pazienti non sanno (o non ammettono) che sono o
possono essere incinte. Senza adeguate indagini prenatali, possono non conoscere
il periodo gestazionale. Approssimativamente, il 14% dei casi si verifica nel perio-
do postparto (il 25% di questi casi, nel periodo compreso tra 2 e 14 giorni). La sin-
drome di HELLP (emolisi, aumento delle transaminasi, riduzione del numero delle
piastrine) si evidenzia in più del 10% dei casi di severa pre-eclampsia e comporta
un aumento del rischio di coagulazione intravasale disseminata (CID) (30%).

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 1IPERTENSIONE
SINTOMI
• Edema delle mani, del volto, delle gambe
• Dolori addominali (specialmente in sede epigastrica e al quadrante superiore
destro)
• Emicrania
• Disturbi del visus
• Alterazioni dello stato mentale
• Attacchi epilettici che possono essere fra i sintomi con cui si presenta la sin-
drome e sono richiesti per la diagnosi di eclampsia

SEGNI
• L’ipertensione è diagnosticata per valori molto più bassi rispetto ad altre situa-
zioni. Una pressione arteriosa di 140/90, o un incremento di 30/15 mmHg dai
valori basali, è anormale
• Edema, anche se il solo gonfiore delle gambe può essere normale
• Alterazioni dello stato di coscienza
• Iperriflessia
• Petecchie
• Ematomi

ITER DIAGNOSTICO
• Analisi delle urine possono essere ottenute per tutte le pazienti oltre la 20a
settimana di gestazione; più di una traccia di proteine è anormale.
• Emocromo con piastrine.
• Indici di funzionalità epatica.
• PT, PTT, fibrina, prodotti della degradazione della fibrina (quadro della CID)
possono essere richiesti se si sospetta la sindrome di HELLP.
• La TC può essere eseguita in assenza di altre potenziali cause di alterazione
dello stato mentale o attacchi epilettici.
• Esami per possibili infezioni possono essere richiesti se gli attacchi epilettici
sembrano causati da meningite.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE

Una volta che la diagnosi è formulata, o se c’è un forte sospetto, è essenziale una
immediata consulenza ginecologica. Il parto, usualmente cesareo, resta il tratta-
mento di scelta nell’eclampsia.
L’idralazina (10 mg EV) è stato il trattamento tradizionale, ma il labetalolo è ugual-
mente efficace e può essere somministrato endovena per fleboclisi, alla velocità di 2
mg/minuto. La nicardipina è un’ulteriore alternativa e si può iniziare da 5 mg/ora.
Le pazienti con disfunzione degli organi periferici o microangiopatie possono avere
una riduzione dei valori della pressione diastolica al di sotto dei 90 mmHg in 1 ora.
Pochi casi severi possono richiedere una consulenza ginecologica urgente. Altre
terapie aggressive possono causare ipotensione, con conseguente peggioramento
dell’ischemia uteroplacentare. La profilassi degli attacchi epilettici (di solito preve-
de solfato di magnesio alla dose di 4 g somministrati nell’arco di 20 minuti, fino a 2
g/ora; fare attenzione alla depressione respiratoria) deve, generalmente, essere fatta
nei casi di pre-eclampsia severa, pre-eclampsia a termine o eclampsia. Il trattamen-

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 CAPITOLO 20
to degli attacchi epilettici può includere le benzodiazepine. Bisogna fare attenzione
alle comuni misdiagnosi (per esempio colecistiti ed epatiti) e le comuni diagnosi
mancate (per esempio porpora trombotica trombocitopenica, sindrome uremica-
emolitica e sepsi) (vedi Capitolo 32, Attacco epilettico negli adulti).

BIBLIOGRAFIA
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syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclamp-
sia-eclampsia, Am J Obstett Gynecoll 155:501, 1986.

ECCESSO DI CATECOLAMINE
L’eccesso di catecolamine può essere causato dal feocromocitoma, overdose sim-
paticomimetica (per esempio cocaina, amfetamine, decongestionanti o pillole
anoressizzanti), astinenza da alcol, clonidina o sedativi ipnotici e gli inibitori del-
la monoamminossidasi (IMAO) che interagiscono con alcuni cibi.

SINTOMI
• Ansia
• Disturbi addominali
• Diaforesi
• Emicrania
• Nausea
• Palpitazioni

SEGNI
• Ipertensione
• Tachicardia
• Diaforesi
• Pallore
• Segni di specifici danni agli organi periferici

ITER DIAGNOSTICO
• Saturazione dell’ossigeno per escludere l’ipossia.
• Controllo della glicemia per escludere l’ipoglicemia.
• Analisi delle urine per ricercare le proteine del sangue, indicazione di coinvol-
gimento renale.

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 1IPERTENSIONE
• Elettroliti, BUN, creatininemia.
• ECG per scoprire la presenza di ischemia miocardica.
• Radiografia del torace per indagare uno scompenso cardiaco congestizio (SCC)
o la presenza di dissezione aortica, se c’è il sospetto.
• Uno screening farmacologico può dare informazioni se la storia è considerata
inverosimile, ma non scopre il sovradosaggio delle pillole per dimagrire, di al-
cuni derivati delle amfetamine o inibitori delle monoamminossidasi (IMAO).
• Altri test possono essere adattati per evidenziare il danno degli organi periferici.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE

La terapia con benzodiazepine può essere adeguata per la riduzione della pres-
sione arteriosa nell’overdose di cocaina. Raramente, nei casi più severi, posso-
no essere necessari alfa-bloccanti con fentolamine. Il labetalolo è, nella migliore
delle ipotesi, la terapia di seconda scelta, mentre l’associazione beta-bloccanti e
alfa-bloccanti è controindicata perché può provocare l’aggravamento dell’iperten-
sione. Il nitroprussiato è una valida alternativa nel momento in cui le altre non
sono valide o sono inefficaci.
La tempesta tiroidea può mimare questa sindrome.

TEMPESTA TIROIDEA
Vedi Capitolo 29, Cardiopalmo e tachicardia.

IPERTENSIONE ASINTOMATICA
L’ipertensione asintomatica può essere situazionale (“da camice bianco”) o una
ipertensione non diagnosticata. La coartazione dell’aorta deve essere presa in con-
siderazione nei pazienti di età inferiore a 20 anni e con il confronto tra i valori più
bassi e quelli più alti della pressione arteriosa.

SINTOMI
Nessuno: non dolore toracico, non difficoltà respiratoria, non emicrania, non ver-
tigini, non dolori addominali

SEGNI
Nessuno

ITER DIAGNOSTICO
Esami diagnostici sono indicati solamente se la pressione arteriosa resta molto
elevata dopo ripetute misurazioni e si sospetta un’emergenza ipertensiva.
• Analisi delle urine per ricercare le proteine del sangue, indicazione di un dan-
no renale.
• Test di gravidanza, se ve ne è la possibilità.
• Elettroliti, BUN, creatininemia.
• ECG per individuare una ischemia cardiaca silente.

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 CAPITOLO 20
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Poiché non è possibile determinare se nei pazienti l’ipertensione è situazionale
oppure è un’ipertensione cronica non diagnosticata, stabilire un follow-up per
una ricerca è, normalmente, l’unica cosa richiesta per i pazienti che restano asin-
tomatici e la cui evoluzione diagnostica è regolare. Un abbassamento repentino
dell’ipertensione asintomatica in DEA non comporta benefici e può portare rischi.
Specificatamente, terapie sublinguali antipertensive possono essere evitate, e un
innalzamento asintomatico della pressione arteriosa non deve essere “inseguito”
con ripetute dosi di qualche medicinale perché ciò può indurre un’eccessiva ri-
duzione della pressione arteriosa.

BIBLIOGRAFIA
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