PANZARELLA SOCIETÀ COOPERATIVA SOCIALE S.R.L.

Via Mozart, 13 angolo Via Corridoni, Cinisello Balsamo 20092

SCHEDA DI ISCRIZIONE
Cognome e Nome _____________________________________ Luogo e Data di nascita

______________________ Indirizzo _____________________________ Recapiti telefonici

__________________________ Indirizzo mail __________________________________ Classe/ Scuola

frequentata ______________

Altre informazioni utili __________________

TUTELA DEI DATI PERSONALI (DLGS N. 196/2003)

I dati acquisiti saranno trattati e conservati da Panzarella Soc. Coop. nel pieno rispetto della L. 196/2003.I dati riportati nella
domanda relativa all’iscrizione sono acquisiti e trattati in base alle vigenti disposizioni legislative e regolamentari in materia di servizi
socio-educativi, per lo sviluppo dei procedimenti amministrativi connessi. Dichiaro di aver ricevuto le informazioni previste dal DLGS
196/2003 e successive modifiche in relazione al trattamento dei dati riportati.

Dichiaro di aver preso atto del Regolamento di Panzarella Soc. Coop.

Autorizziamo che sia ripreso/a con foto e registrazioni audio video, durante le attività previste, per scopi
formativi, informativi e di documentazione. SI NO

Firma per accettazione e consenso (per il minore la firma del genitore o di chi ne fa le veci)

DELEGA USCITA MINORI

Io sottoscritto _________________________ genitore di ______________________ essendo

impossibilitato a farlo personalmente DELEGO

 A. per il ritiro dal Centro Studi Panzarella del proprio figlio/a le seguenti persone:

___________________________

 B. Autorizzo mio/a figlio/a ad allontanarsi dalla struttura autonomamente

NB. Si fa presente che ai sensi dell’art 591 del Codice Penale, al ritiro non possono essere delegate
persone minori di 18 anni.

Data …………………………………………………………………………………