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Chirurgia plastica 16/05/2018

Melanoma

MELANOMA
Uno degli argomenti che investe tutta la medicina di base che bisogna conoscere è il
melanoma! Quando dà metastasi non dà scampo, è un tumore altamente maligno(tra i più
maligni), aggressivo, non si può prevederne l’evoluzione.Ci siamo accorti attraverso la nostra
casistica(200 casi trattati nel reparto del prof l’anno scorso)che è un tumore in elevata crescita ,
e lo fa anche rapidamente . Molto spesso non vengono diagnosticati in tempo e quando il
paziente arriva dal chirurgo presenta già una malattia avanzata in fase metastatica. Quando il
melanoma ha dato già metastasi alla stazione linfonodale si tratta già di malattia CONCLAMATA.

Il melanoma deriva dai melanociti ed esistono diverse forme cliniche:


- a diffusione superficiale
- nodulare
- melanoma insorto su lentigo maligna(la lentigo maligna va sempre attenzionata
perché spesso può insorgere melanoma,a differenza del nevo congenito gigante in cui
la possibilità invece si attesta allo 0,5%;
Spesso inoltre è difficile fare diagnosi di melanoma insorto su lentino maligna, perché
non riusciamo a vedere così nettamente il melanoma, in questo caso andiamo a fare
una biopsia,è l’unico caso in cui va consigliato direttamente la biopsia su melanoma,
spesso invece nei casi di melanomi non si consiglia in quanto c’è la possibilità di dare
una disseminazione per via linfatica in seguito allincisione della lesione )
- lentigginoso acrale
- melanoma acromico (clinicamente è difficile fare diagnosi per l’assenza di segni
particolari, è molto raro)->potrebbe essere confuso con un granuloma da corpo
estraneo
- tipo animal type (raro, chiamato così perché mima il melanoma dei cavalli grigi, entra
in diagnosi differenziale con il nevo blu maligno)
Le prime 4 sono le forme più comuni
MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALE
- rappresenta il 70% di tutti i melanomi(il più frequente)
- massima incidenza tra la 5°/6° decade di vita

- si presenta come macchia di colorito nerastro variegato con sfumature di bordi


(irregolari) marrone-rosaceo
- colpisce qualunque sede del corpo, sia foto esposte che non.
- Non hanno la fase di crescita verticale.

FORMA NODULARE
- rappresenta il 15-30% di tutti i tipi di melanomi
- insorge nella sesta decade di vita
- colpisce meno frequentemente gli arti
- insorge generalmente de novo con un’immediata crescita verticale
- appare come un nodulo blu-nerastro-rossiccio(è una lesione abbastanza caratteristica per
cui dobbiamo saperla evidenziare e sospettare)

MELANOMA CHE INSORGE SU LENTIGO MALIGNA


- Incidenza tra 4 e 10 % di tutti i melanomi.

- Si manifesta in pazienti di età compresa tra la 7° e la 9° decade di vita, pazienti con


pregressa lentigo,che hanno avuto una notevole esposizione al sole
(marinai,contadini,ecc)

- Ha una crescita molto lenta

- Può essere anche di grandi dimensioni. (Quando l’area interessata è molto grande può
insorgere un dubbio che sia melanoma e si rende necessaria una biopsia per poter fare
diagnosi,questa va fatta prevalentemente nell’area più sospetta della lesione,perché
altrimenti possiamo avere il rischio di falsi negativi )

MELANOMA LENTIGGINOSO ACRALE


- rappresenta il 2-8% di tutti i tipi di melanoma
- più frequente nei soggetti di razza nera o asiatica
- interessa le mani e i piedi

MELANOMA ACROMICO
È difficile da diagnosticare perché simula una lesione benigna(es. una lesione
granulomatosa),motivo per il quale è difficile la diagnosi precoce e spesso ha già invaso il derma
e dato metastasi .
[Mai prendere con superficialità una lesione della cute , soprattutto se non riusciamo a
indirizzarci in una precisa diagnosi,dobbiamo sospettare sempre il peggio ]-> Principio del
porcospino quando si accoppia: CAUTELA <3

ANIMAL TYPE
- costituisce lo 0,5% di tutti i melanomi,

- presenta una spiccata analogia con melanomi dei cavalli grigi.

- Somiglia ad un NEVO BLU MALIGNO (una neoformazione con caratteristica colorazione


bluastra.)[questo è riportato nella slide , il prof però afferma che abbiano una
colorazione talmente scura, nera che difficilmente si possono confondere con altre
lesioni]

EPIDEMIOLOGIA
IL MELANOMA ha un incidenza pari in entrambi i sessi, rappresenta il 5% di tutti i tumori maligni
dell’uomo e il 4% di quelli della donna.

In Italia ci sono 7000 nuovi casi all’anno(2009),questo è un dato drammatico confermato dalla
casistica della Sicilia occidentale. C’è un aumento dell’incidenza del melanoma. Forse dovuto
all’aumento dell’esposizione a fattori scatenanti, come USTIONI o maggiori esposizioni a raggi
UV sebbene abbiamo visto che il melanoma può insorgere anche in zone non foto esposte ,
evidenziando il ruolo chiave della componente genetica nel determinismo della patologia .

FATTORI DI RISCHIO
- la FAMILIARITA’ come tanti altri tipi di tumore (carcinoma mammella, prostata etc)[la
prima cosa da chiedere infatti al momento dell' anamnesi è se il paziente abbia dei
familiari affetti da melanoma]

- PRECEDENTE DIAGNOSI DI MELANOMA: ovvero un paziente che abbia una predisposizione


deve essere tenuto sotto stretto follow-up perché può sviluppare un'altra lesione.

- FOTOTIPI I E II: capelli rosso-biondo, carnagione chiara

- PRESENZA DI UNO O PIU’ NEVI CON DIAMETRO > 5MM E FORMA IRREGOLARE: la cute è un
organo imperfetto, i nevi ce li abbiamo tutti quanti, però se abbiamo un elevato numero
di nevi con diametro >5mm e sparsi in tutto il corpo è il caso che questi pazienti vadano
da un dermatologo o un chirurgo plastico per fare una MAPPATURA DEI NEVI per
memorizzare la localizzazione di tutti i nevi e a distanza di tempo valutarne l’eventuale
evoluzione ed eventualmente la rimozione.

- UNO O PIU’ NEVI CONGENITI GRANDI (>6 CM) [Secondo il professore non è da considerarsi
fattore di rischio in quanto la possibilità di trasformazione è molto bassa]

RICONOSCERE UN MELANOMA (Regola dell’ ABCDE)

A= ASIMMETRIA: . Non troveremo mai un melanoma tondo perfetto,i margini sono frastagliati
bisogna quindi valutare l’asimmetria e la forma, ovvero una forma IRREGOLARE.(andiamo a
valutare il pattern di superficie della cute , infatti abbiamo delle pieghe cutanee che se
scompaginate sono di sospetto per una lesione maligna, se integre allora tranquillizziamo il
paziente e rimuoviamo la lesione per precauzione)

B=BORDI: sempre molto frastagliati e non ben definiti.

C=COLORAZIONE: disomogenea, a macchie, dal grigio-rosa al marron-nero

D=DIAMETRO: in genere il melanoma in fase di crescita deve essere attenzionato intorno ai


5mm di diametro.

E=EVOLUZIONE: è importante valutare come la lesione sia evoluta nel tempo , in quanto tempo
è cresciuta, se ha subito delle modifiche (superficie, spessore, ulcerazione ecc) , tutte
informazioni da raccogliere al momento della anamnesi.
Un nevo in evoluzione è un nevo in forte attività. Tuttavia ciò non significa che sia un melanoma
o che lo stia diventando ma ha alte probabilità che lo diventi. Pertanto un nevo in fase attiva va
tolto e sottoposto all’esame istologico. è importante valutare come la lesione sia evoluta nel
tempo , in quanto tempo è cresciuta e come sia variata , tutte informazioni da raccogliere al
momento della anamnesi.

TRATTAMENTO
5 STEP: BIOPSIAEXERESI ALLARGATA  LINFONODO SENTINELLALINFADENECTOMIATERAPIA
ADIUVANTE

Non bisogna commettere errori nel trattamento del melanoma, e quindi nell’escissione del
melanoma, questo significherebbe compromettere la prognosi del paziente.

Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo della prima stazione di drenaggio linfatico di una
determinata zona del corpo. Cosi come per la mammella, anche per il melanoma vale la stessa
cosa. Se noi abbiamo commesso un errore nell’escissione primaria, per esempio un chirurgo
generale che fa un escissione di 3cm su un melanoma di 5mm il danno qual è? Il danno è che ha
scompaginato tutta la rete linfatica perché ha fatto un escissione enorme. Quindi non appena
noi andiamo a fare il linfonodo sentinella non otterremo nulla perché la rete di drenaggio è stata
alterata.

Purtroppo l’errore è nel quotidiano perché molto spesso chi fa il dermatologo fa anche il
chirurgo anziché fare solo il dermatologo.

Il trattamento del melanoma è multidisciplinare e la chirurgia deve essere graduale procedendo


di pari passo con una corretta stadiazione.

1)Per il melanoma facciamo un piccolo intervento all’inizio che si chiama BIOPSIA


ESCISSIONALE, che significa togliere il melanoma e contorno per un totale di 6/8 mm su un
tumore di 5mm. Quindi non una grande escissione(3mm di contorno dalla lesione), ma una
biopsia che ci servirà per l ‘esame istologico. Non facciamo una grande escissione perché quando
poi andremo ad valutare il linfonodo sentinella ,con una grande escissione andiamo ad alterare il
pattern di drenaggio linfatico.Altro errore molto frequente è in seguito alla rimozione , rigirare
un lembo di pelle,un lembo di rotazione per chiudere l’incisione , anche questi sono degli errori
che non ci consentono di curare adeguatamente il paziente

2)Dopo aver fatto quindi una biopsia escissionale e abbiamo conferma del melanoma facciamo
una EXERESI ALLARGATA. Serve a togliere quelle eventuali metastasi subcliniche perilesionali.
Quindi togliamo tutti i linfatici perilesionali per questo motivo.

3)Se il melanoma ha superato i valori di spessore di 0,75/0,8( i nuovi parametri dell ajcc sono
fissati a 0,8 ma il prof continua ad utilizzare per esperienza personale come parametro
0,75)andiamo a valutare il LINFONODO SENTINELLA, il primo linfonodo drenante il tumore per
andare a cercare micrometastasi (40-60sezioni del linfonodo)

Su questo c’è una diatriba , difatti se le micrometastasi interessano esclusivamente la parte


corticale del linfonodo (1/2% del linfonodo) potrebbe considerarsi come un atto terapeutico più
che diagnostico , anche se ancora non vi è certezza .

Tutto questo per evitare un intervento devastante come la:

4)LINFOADENECTOMIA che molto spesso si associa a linfedema nei pazienti trattati .

Qui finisce il compito del chirurgo e inizia quello dell’oncologo ,con una:

5)TERAPIA ADIUVANTE che rispetto a prima ha ottenuto dei risultati importanti allungando
molto la vita del paziente
Fattori prognostici di rischio
- Clinici:
o Ulcerazione(fattore pronostico negativo)->se noi abbiamo un paziente con lesione
che ha uno spessore di Breslow <0,8 ma ulcerata cambia la valutazione e
dobbiamo considerarla come maligna
o dimensioni
o sede(dove abbiamo uno pspessore di cute molto sottile ad esempio a livello
palpebrale)
- Istologici:
o spessore di Breslow(>0,8mm)
o ulcerazione (valutata istologicamente)
o numero di mitosi >2 per campo(quando c’è una sola mitosi è inutile andare a
ricercare il linfonodo sentinella, perché risulterà negativo)
o livello di Clark (profondità) [non più in uso, sostituito dallo spessore di Breslow]
o infiltrato linfocitario (un infiltrato deficitario o assente attorno al tumore è un
fattore prognostico negativo perché vuol dire che il paziente da un punto di vista
immunologico si difende male)
I parametri sono stati aggiornati dall’ajcc quest’anno .
TRATTAMENTO CHIRURGICO

La complessità del trattamento chirurgico dipende molto da

- SEDE ANATOMICA, esistono sedi anatomiche molto complesse ad esempio il distretto testa
collo

- dai FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI di cui già abbiamo parlato ma meglio ripetere.

CLINICI: ULCERAZIONE, DIMENSIONI, SEDE

ISTOLOGICI: SPESSORE DI BRESLOW, ULCERAZIONE, INDICE MITOTICO, INFILTRATO LINFOCITARIO,


LIVELLO DI CLARK (che oggi non si usa più).

L’infiltrato linfocitario è un fattore considerato in tutti i tipi di tumore dunque anche nel
melanoma.

Domanda: Quando l’anatomo patologo scrive in diagnosi che attorno alla lesione maligna non
abbiamo rappresentazione linfocitaria cosa vuol dire?
Risposta: Che l’organismo non ha instaurato una risposta immunitaria contro la neoplasia.

BIOPSIA ESCISSIONALE

Non bisogna allontanarsi molto dalla lesione, come abbiamo già visto, per non scompaginare e
alterare la rete linfatica di drenaggio.

Ci serve per fare diagnosi, se viene fatta correttamente non appena inietteremo il tracciante
radioattivo per fare la scintigrafia siamo sicuri di andare a beccare il linfonodo che drena questa
zona, mentre se facciamo erroneamente un’escissione larga becchiamo un linfonodo che non è
quello che ci interessa e quindi diagnosi sbagliata.

BIOPSIA INCISIONALE

Nel caso di una incertezza diagnostica di melanoma si può effettuare una biopsia incisionale. Si
pensa che la manipolazione (come in questo caso) della lesione possa permettere una diffusione
della malattia attraverso i vasi linfatici. Pertanto nei casi molto selezionati(es.lentigo maligna)
in cui ci sono dubbi sulla diagnosi e la demolizione deve essere molto ampia, si fa la biopsia
incisionale e nel più breve tempo possibile si cerca di avere l’esame istologico per poi
eventualmente proseguire se si tratta di un melanoma.
In genere le incisioni sui melanomi si evita di farle

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Non tutto ciò che è nero sulla cute è un melanoma!

- CHERATOSI SEBORROICA: molto frequente, sono masse granulose a superficie irregolare


che se toccate si disgregano, sono masse friabili .

- BASALIOMA PIGMENTARIO: ha delle caratteristiche particolari e mima il melanoma


perché i macrofagi hanno immagazzinato il pigmento malato, presenta però un orletto
periferico che ci fa fare diagnosi.(Abbiamo comunque delle formazioni borderline in cui
non andiamo a fare la diagnosi e servirà la diagnosi istologica)

- MELANOMA ACROMICO:La diagnosi è tardiva perché non essendo pigmentato


inizialmente spesso non viene trattato come un tumore cutaneo .

DIAGNOSI E STADIAZIONE
Spessore di Breslow
Se lo spessore è <0,8mm, la lesione non è ulcerata e risultano negativi gli esami:
- ecografia di tutte le stazioni linfatiche(collo,ascelle,inguine)
- ecografia epatica
- Rx polmonare
Il trattamento è solo l’exeresi allargata del melanoma.

Se lo spessore è >0,8mm e/o con ulcerazione e/o >2 mitosi/mm campo microscopico , si
eseguono:
- ecografia di tutte le stazioni linfatiche
- ecografia epatica
- Rx polmonare
- TC total body (solo se c’è ulcerazione o lo spessore è >2 mm)->seguiamo questo
protocollo per non eseguire esami inutili e costosi per il SSN
Il trattamento prevede l’asportazione

E’ importante avere delle strutture (come qui al policlinico) in cui ci sia la possibilità di seguire
il paziente a 360º in modo tale da evitare dei trasferimenti e dei trattamenti in sedi differenti
per completare l’iter terapeutico . Nelle strutture oncologiche soprattutto è molto importante
anche il sostegno psicologico , dato da uno psicologo specializzato in tale settore .
Se il paziente ha uno spessore di 0,65 e vuole fatto ugualmente il linfonodo sentinella noi cosa
facciamo?
SI FA per la tranquillità del paziente. Perché altrimenti il paziente non dormirebbe la notte, si
tratta comunque di una malattia psicosomatica. Però per regola da 0,8 in giù non si fa.

EXERESI ALLARGATA

L’EXERESI ALLARGATA VA FATTA SEMPRE QUANDO L’ESAME ISTOLOGICO è POSITIVO va fatta


quindi per:

- rimuovere le micrometastasi subcliniche sottocutanee


- rimuovere i vasi linfatici peritumorali
- rimuovere i melanociti perilesionali
- prevenire le recidive locali

Quando si fa una exeresi allargata, a che distanza ci si tiene? :


Da qualche anno il registro operatorio non è più cartaceo bensì digitale online ed entro 24h
dall’intervento bisogna scrivere tutto quello che si è fatto durante l’intervento e non è più
modificabile (se non tramite autorizzazione informatica che risulta però tracciabile ).Questo è
importante sia per la salvaguardia del paziente si per la salvaguardia del medico da un punto di
vista medico legale .

Quindi siamo tenuti a seguire dei protocolli (che devono essere sempre citati nel registro
dell’intervento)

Secondo l’AJCC:
 Nel melanoma in situ il margine libero nell’asportazione deve essere di 0,5cm
 In melanomi con infiltrazione minore o uguale a 2mm il margine libero deve essere di
1cm
 In melanomi con infiltrazione >2mm il margine libero deve essere di 2cm

Con eccezione di sede ovviamente perché ad esempio in un melanoma del volto in determinate
sedi non ho 2cm a disposizione .

Il prof ripete l’importanza di non effettuare delle incisioni non eccessivamente allargate
riportando due casi in cui il risultato operatorio è drasticamente errato.

Il prof afferma poi che da un punto di vista deontologico non bisogna mai criticare e attaccare
un collega ,ma cercar di cooperare e rimediare .

LINFONODO SENTINELLA
Il LINFONODO SENTINELLA è il linfonodo che drena il tumore ,sappiamo che il pattern di
drenaggio linfatico è un pattern molto irregolare,perché se ho un melanoma nella metà sinistra
del corpo questo può drenare anche nell’emilato destro .

Nei testi troviamo quella che è la linea di Sappèy in cui si ipotizzava che al di sotto di tale linea
il drenaggio fosse di pertinenza inguinale e al di sopra, invece, ascellare.

In realtà si vide che questa non è una regola valida e universale, motivo per il quale quando
andiamo a fare una stadiazione valutiamo ecograficamente tutte le stazioni linfatiche.

A volte abbiamo anche un melanoma con più vie di drenaggio , ad esempio un melanoma
mediano che ha 4 vie di drenaggio , con 4 linfonodi sentinella .Questo ci ricorda che non
dobbiamo parlare di linfonodo sentinella al solitario,ma parliamo di pacchetti linfonodali; nel
cavo ascellare abbiamo dai 2 ai 3 linfonodi sentinella :abbiamo un linfonodo principale che
emette il maggior numero di radiazioni, e dobbiamo considerare anche tutti gli altri che
esprimono radiazioni superiori a 100.

Questo è importante anche da un punto di vista terapeutico perché se abbiamo uno più
emittenti in cui abbiamo una micrometastasi e gli altri due sono esenti, si può decidere se fare
una linfoadenectomia o meno .

Il discorso è diverso per il melanoma ad esempio degli arti , perché un melanoma degli arti
inferiori non metastatizzerá al livello del cavo ascellare, diversamente appunto da quello del
tronco che può avere più vie come già detto.

Una volta si utilizzava come tracciante il blu di metilene (poi scopertosi cancerogeno)una
metodica più semplice e rapida , oggi utilizziamo dei traccianti come albumina marcata e il
tecnezio .

1° tempo: MEDICINA NUCLEARE

linfoscintigrafia selettiva preoperatoria.


Si effettua una infiltrazione perilesionale di albumina marcata con Tc99 che viene captata dai
vasi linfatici e va nel primo linfonodo di drenaggio .L’identificazione del tracciante nella o nelle
stazioni linfatiche di drenaggio si effettua mediante gamma camera.
Il linfonodo sentinella non è mai solo, in genere sono tra 2 e 4 (dipende anche dalla sede).
Si segna con una X il punto dove è localizzato il linfonodo con un pennarello.

2° tempo entro 24h: CHIRURGICO

Noi abbiamo un apparecchio che si chiama GAMMA PROBE 2000, di ultima generazione che ha
una sonda a raggi y che ci serve per identificare in intraoperatorio il linfonodo sentinella (ha
eliminato i cavi e vengono utilizzate delle connessioni Bluetooth).Viene utilizzato anche per il
linfonodo sentinella nel carcinoma mammario e nel carcinoma del pene.

3° tempo: ANATOMIA PATOLOGICA

L’esame istologico non può essere estemporaneo perché può dare FALSI NEGATIVI.

L’immunoistochimica con marcatori quali S100, HBS45 il conferma la presenza di metastasi


all’interno dei linfonodi.

4º tempo: ESCISSIONE CHIRURGICA

Norman, utilizzando la linfografia con colorante vitale dimostrò, in 82 pazienti operati di


melanoma del tronco, che la zona di “IMPREVEDIBILITA' DI DRENAGGIO” si estende fino ad 11cm
dalla linea mediana.

Abbiamo parlato di metastasi e micrometastasi al linfonodo sentinella.

Se abbiamo metastasi del linfonodo >1% siamo già in una fase clinicamente diffusa

Davanti a metastasi subcorticali minime (<1% di invasione) potremmo anche osare dire che la
biopsia del linfonodo sentinella è stata terapeutica, cioè che non ci costringe a fare altro.

Il prof mostra un caso clinico interessante in cui abbiamo una metastasi intermedia in un
linfonodo epitrocleare insieme a quella del cavo ascellare .Questo dimostra quanto è importante
FARE SEMPRE LA LINFOSCINTIGRAFIA.

Quindi ricapitolando:
- Se un melanoma al momento del trattamento è ancora in fase di MALATTIA LOCALIZZATA
la sua rimozione chirurgica comporta la GUARIGIONE DEL PAZIENTE.

- Viceversa se il melanoma ha già dato metastasi anche in forma subclinica l’evoluzione


della malattia sarà INDIPENDENTE dal tipo di resezione chirurgica.(il prof racconta di una
paziente operata 18 volte perché ha dato 18 metastasi lungo l' arto inferiore .

Nel melanoma metastatico facciamo le LINFOADENECTOMIE della zona di drenaggio :

 Ascellare

 Iliaco-inguino-femorale

 Latero cervicale(con N0 cerchiamo di essere conservativi e manteniamo in sede lo


sternocleidomastoideo, la giugugulare e l’accessorio spinale che serve a innervare
i muscoli della spalla e spesso quando cerchi di dissecarlo se ne va in neuroatassia
che può essere irreversibile )

PROBLEMATICHE DISTRETTUALI
In determinate sedi il melanoma può comportare delle problematiche di natura chirurgica :
Un’interessamento della zona calcaneare invece può dare dei problemi nella deambulazione,è
una cute specializzata e molto spessa (2mm contro i normali 1mm) tolto il melanoma quindi
nasce il problema della ricostruzione , perché dobbiamo fornire una cute che presenta le stesse
caratteristiche , quindi dipendentemente dalla dimensione della lesione facciamo nel caso di
una lesione di grosse dimensioni facciamo un lembo libero su un vaso perforante , dato che la
lesione spesso non è enorme ,facciamo una rotazione della cute plantare e la portiamo in sede
calcaneare(è importante durante la dissezione isolare i nervi medio plantari )[per i evidenziare i
vasi e i nervi (vediamo la vascolarizzazione del perinevio)utili usiamo un manicotto ad alta
pressione al livello della coscia per avere l’ischemia per lavorare in un campo esangue ,
sfruttiamo però il sangue residuo, non andando a svuotare definitamente l’arto ]

Anche i genitali sono delle sedi particolari e complesse perché non abbiamo cute glabra ma cute
pilifera che morfologicamente e funzionalmente se possibile va ripristinata.

ELETTROCHEMIOTERAPIA

Abbiamo un macchinario al policlinico con uno strumento connesso via cavo,che con degli aghi
riesce a iniettare direttamente i farmaci dentro il tumore metastatico, rendendo la terapia
ancora più efficace.E migliorando la qualità di vita del paziente oncologico ne riduce al minimo
gli effetti collaterali,mantenendo la funzionalità del tessuto sano circostante e limitando
sanguinamento e dolore.

Questa prevede: la somministrazione di dosi ridotte di farmaco con l'elettroporazione delle


membrane cellulari per mezzo di impulsi elettrici brevi e intensi che permealizzano
reversibilmente le membrane consentendo in questo modo di far penetrare più agevolmente i
farmaci (Bleomicina e Cis-Platino) incrementandone l'efficacia antitumorale.

Tale metodica è indicata anche per:

-Carcinoma basocellulare

-Carcinoma spinocellulare

-Nelle metastasi da carcinoma singole o in transit

-e nelle metastasi da altri tumori

I vantaggi infatti dell' ETC sono:

-La radicalità oncologica

-Il risultato estetico

-minor costo

-e un minor disagio per il paziente

Può essere utilizzata inoltre come trattamento neoadiuvante e quindi prima dell' intervento
chirurgico.

Nota: Negli anni precedenti il prof mostra immagini di lesioni localizzate sia a livello degli arti
superiori che fortunatamente oggi vengono trattate in maniera meno demolitiva. E altre di
lesioni a livello del distretto testa collo, dove la difficoltà operativa sarà notevole per la
complessità della zona anatomica (per la contiguità con le ghiandole salivari, i patterns di
drenaggi linfonodali ambigui,e la numerosità di linfonodi ipercaptanti)

Sbobinatore:Mauro La Bruna Controsbobinatore:Giada Marra