FISIATRIA 04.06.

2018
Parkinson; criteri e metodiche diagnostiche; riabilitazione.
CENNI DI EPIDEMIOLOGIA

La malattia di Parkinson risulta seconda,per diffusione, solo alla malattia di Alzheimer.

È una patologia cronico – degenerativa particolarmente incidente per quanto riguarda la

diffusione di tutte le patologie neurologiche degenerative. La prevalenza è 1:100.000,
l’incidenza aumenta linearmente con l’età. Inoltre si hanno 200 casi/100.000 abitanti con età >
50 anni e 500 casi/100.000 abitanti con età >70 anni.

CLASSIFICAZIONE

Il Parkinson può essere:

 Aterosclerotico
 Indotto da farmaci
 Post - encefalitico
 Tossico (CO)

PATOLOGIA

Il Parkinson causa una Ipofunzione del sistema dopaminergico nigrostriatale, cioè si verifica una
demodulazione tra la via diretta e indiretta del circuito motorio dei gangli della base. E’ una
patologia del SNC caratterizzata da:

 Tremore
 Bradicinesia
 Rigidità
 Instabilità posturale

 TREMORE: è il sintomo più caratteristico. Risulta essere più frequente sull’arto superiore
rispetto all’arto inferiore (‘segno del contare le monete’). Inizialmente può interessare
un solo emilato ma può coinvolgere anche entrambi i lati. E’ la manifestazione iniziale
nel 50% dei casi mentre è assente nel 15% dei casi. Il tremore è presente a riposo e si
riduce durante i movimenti intenzionali.

 BRADICINESIA: povertà e rallentamento nell’iniziare, nell’eseguire e nel terminare

movimenti volontari e automatici. Il paziente accusa difficoltà nel mutare un pattern
motorio in un altro. Si avrà una riduzione dell’ampiezza dei movimenti e una necessità di
maggior tempo per poter svolgere la propria azione di movimento e reazione. Inoltre
sono alterate le azioni ripetitive e sequenziali. Si ha dunque una riduzione e povertà dei
movimenti, ad esempio il paziente non è in grado di gesticolare mentre sta parlando; la
mimica facciale scompare, la ritmica chiusura degli occhi, quando si parla, si riduce;
sono ridotti anche gli atti dell’udito.

1
  RIGIDITA’ PARKINSONIANA: si ha aumento della resistenza alla mobilizzazione passiva,
costante ed uniforme in tutte le direzioni e per tutto l’arco del movimento, dovuto alla
co-contrazione di muscoli agonisti e antagonisti. In condizioni normali gli agonisti si
contraggono e gli antagonisti si rilasciano, in questa patologia invece si ha una co-
contrazione. Dopo un movimento la parte può mantenere la sua nuova posizione (si parla
di Ipertono plastico o Tubo di Piombo). Si ha anche il Fenomeno della Ruota dentata
cioè si ha un rilasciamento intermittente dei muscoli allo stiramento.

 ALTERAZIONE DELLA MARCIA: Il paziente presenterà alterazione della marcia la quale

risulterà lenta, difficoltosa nell’avvio e nelle variazioni di direzione, spesso con necessità
di diversi tentativi e ‘fenomeno del Freezing’ (il paziente non riesce a passare davanti a
strettoie). La marcia,inoltre, sarà a piccoli passi, spesso sulle punte e con trascinamento
dei piedi; spesso è presente ‘festinazione’ cioè il paziente insegue il suo baricentro;
infine si ha riduzione dei movimenti pendolari delle braccia.

 DISTURBI DI EQUILIBRIO: Si avrà una riduzione dei riflessi di raddrizzamento; il soggetto

non è in grado di correggere spontaneamente eventuali squilibri e se noi gli diamo una
spinta da dietro il paziente rischia di cadere. Si osserverà l’incapacità a mantenere la
postura eretta e a correggere le variazioni di equilibrio.

 ALTERAZIONE DELLA POSTURA: si ha il tipico atteggiamento camptocormico cioè il

paziente si pone ripiegato su se stesso con tronco flesso in avanti, gli arti superiori
addotti con gomito flesso, ginocchia flesse. Questo atteggiamento è dovuto al sommarsi
di bradicinesia e rigidità ed è ben correggibile con i farmaci. E’ chiaro che con l’avanzare
della malattia si instaurano alterazioni del rachide in toto (il capo sarà atteggiato in
iperflessione).

DISTURBI NON MOTORI

Oltre ai disturbi motori, il Parkinson causa disturbi non motori:

 Disturbi urologici
 Stipsi
 Ipotensione ortostatica
 Depressione
 Disturbi del sonno
 Ipersalivazione e difficoltà nella deglutizione

 DOLORI E DISTONIE: a volte i pazienti lamentano parestesie agli arti e ciò può essere
dovuto a ragioni non legate al Parkinson, ad esempio una compressione di tronchi venosi
causato da alterazione artrosiche. Possono presentarsi crampi e contratture muscolari a
carico degli arti inferiori (crampi distonici).

CRITERI PER LA DIAGNOSI DI MALATTIA DI PARKINSON

 POSSIBILE: presenza di almeno 2 dei 4 segni cardinali (di cui uno deve essere o il tremore
o la bradicinesia). I pazienti rispondono bene alla Levodopa o ai dopaminoagonisti.

2
  PROBABILE: presenza di almeno 3 dei 4 segni cardinali. Assenza per almeno 3 anni di
sintomi atipici. Documentata risposta al trattamento farmacologico.

 DEFINITIVA – CERTA: presenza di tutti i segni cardinali. Conferma autoptica.

ESAMI STRUMENTALI:

 TAC ENCEFALO: consente di escludere parkinsonismi secondari da lesioni vascolari o

neoplastiche o da idrocefalo.
 RMN ENCEFALO: può dare informazioni anatomiche molto dettagliate sulle strutture
cerebrali coinvolte
 PET o SPECT: esami più specifici

STADIAZIONE SECONDO HOEHN E YAHR

 STADIO 1: Malattia unilaterale

 STADIO 1.5: Malattia unilaterale più coinvolgimento assiale
 STADIO 2: Malattia bilaterale senza disturbo di equilibrio
 STADIO 2.5: Malattia bilaterale con recupero dell’equilibrio alle manovre di spinta
 STADIO 3: Malattia bilaterale da lieve a moderata; qualche instabilità di equilibrio;
paziente indipendente
 STADIO 4: Disabilità marcata; paziente in grado di mantenere la stazione eretta e di
deambulare autonomamente
 STADIO 5: Paziente costretto alla sedia a rotelle o a letto

Oltre a questa stadiazione molto usata in clinica esiste un’altra scala di valutazione definita
SCALA UPDRS ( unified parkinson’s disease rating scale). Questa scala prende in
considerazione 4 punti:

1. Capacità cognitive, comportamento e umore

2. Attività della vita quotidiana
3. Attività motoria
4. Complicanze motorie della terapia

TERAPIA: Consiste in un trattamento farmacologico, riabilitativo e chirurgico.

FARMACI:

3
L’utilizzo precoce dei dopaminoagonisti e l’introduzione più tardiva della Levodopa può ridurre
al minimo l’insorgenza di distonie e discinesia da L-Dopa.

RIABILITAZIONE

Gli obbiettivi della riabilitazione sono: contenimento del danno primario, prevenzione o
riduzione dei danni secondari alla ridotta motilità, vicariare le funzioni compromesse
identificando strategie e modalità alternative.

Attualmente non è più possibile fornire un pacchetto di esercizi preconfezionato per tutti i
pazienti ma dovrà essere fatto un trattamento individuale, il quale deve essere adattato alle
peculiarità cliniche del paziente.

CONTROLLO DEL MOVIMENTO esistono 3 tipi di movimento: movimento volontario (sono i

movimenti che decidiamo di compiere, movimenti intenzionali, movimenti che richiedono
un’integrazione a livello corticale), movimento riflesso (risposte rapide, stereotipate,
involontarie, che richiedono il mino controllo a livello volontario), movimento ritmico ( in genere
sequenze di movimenti ripetitivi e automatici). Bisognerà costruire un programma motore
(insieme di istruzioni elementari per l’esecuzione di un movimento. In questi pazienti infatti
bisogna “spezzettare” il movimento) e un piano motore (insieme di operazioni che attivano una
serie di programmi motori per la riuscita di un movimento complesso, attraverso movimenti
semplici).

I gangli della base rappresentano un sistema deputato ad associare informazioni sensitive e

comandi motori al fine di un’adeguata pianificazione del movimento. Nelle malattie dei nuclei
della base, la deficitaria produzione di segnali interni ritmici (cues) compromette la possibilità
di un’armonica attivazione/disattivazione di una sequenza motoria.

In sintesi nel Parkinson abbiamo:

Ridotta attivazione di specifiche aree corticali specifiche  compromissione di esecuzione,

programmazione del movimento e deficit di integrazione sensori-motoria.

BASI FISIOPATOLOGICHE PER LA RIABILITAZIONE

La riabilitazione si basa su stimolazioni esterne (cues) che possono convogliare l’attenzione del
soggetto sulle caratteristiche salienti del movimento da fare (lunghezza del passo, spostamento
del carico, assetto posturale). Ovviamente il problema diventa più difficile e queste stimolazioni
divengono inefficaci in pazienti con demenza o con situazioni cognitive scadenti.

POSSIBILE APPROCCIO E STRATEGEMMI PER PAZIENTI CON PARKINSON:

 Modificazioni del cammino da parte del paziente da solo o con l’assistenza di un

fisioterapista
 Utilizzo di “cues sensoriali”: cioè stimoli uditivi, verbali (dare il ritmo alla
deambulazione), visivi (attraverso un laser-pointer segnare i punti nel pavimento dove il
paziente dovrà poggiare i piedi oppure attraverso strisce sul pavimento).

4
La riabilitazione sarà diversa in base allo stadio di malattia del paziente da trattare:

 FASE PRECOCE (STADIO I E II): ha un ruolo preventivo ed include una passeggiata

quotidiana di 20-30’, esercizi di allungamento muscolare (specie i muscoli del tronco) e
migliorare la capacità respiratoria

 FASE INTERMEDIA (STADIO III E IV): modificare la perdita del controllo automatico del
movimento (freezing) mediante strategie che privilegiano il controllo attenzionale e l’uso
di stimoli sensoriali esterni (cues). E’ importante un trattamento per migliorare il
controllo posturale e l’equilibrio.

 FASE AVANZATA (STADIO IV E V): prevenire le complicanze e la cadute (molto frequenti).

BRADICINESIA: Viene compromesso il programma motorio con incapacità a cambiare

repentinamente un programma già impostato. In particolare il paziente ha difficoltà nel
selezionare e iniziare automaticamente i vari programmi motori. Bisogna quindi sfruttare le
strategie attenzionali al fine di aiutare il paziente a compiere atti motori concentrandosi su
aspetti specifici degli stessi. Bisognerà anche utilizzare la “dual-task avoidance” che consiste nel
porre attenzione ad evitare di eseguire due diversi compiti contemporaneamente: il paziente
con Parkinson è in grado solo di svolgere compiti semplici e singoli tra di loro e il movimento
viene frammentato.

E’ importante inoltre utilizzare i “cues sensoriali” cioè stimoli esterni di varia natura (visivi,
uditivi, somatosensitivi) che hanno lo scopo di aiutare nell’attivazione, esecuzione e
completamento del movimento. Esempi di “Cues” sono: il bastone invertito, la penna laser,
l’ascolto di una melodia ritmata. Inoltre questi stimoli sono utili sia per la bradicinesia sia per il
freezing.

PROPOSTE RIABILITATIVE PER LA RIGIDITA’

 Il paziente deve mantenere la stazione eretta concentrandosi sul mantenimento di una

postura corretta controllando la propria posizione allo specchio quadrettato.
 Effettuare esercizi di rinforzo dei muscoli estensori posteriori del tronco e degli estensori
delle anche affinché il paziente sia in grado di mantenere una postura corretta.
 Mantenere la lunghezza muscolare mediante programmi di stretching del tronco e degli
estensori delle anche
 Mantenere la stazione eretta usando i cunei.

PROPOSTE RIABILITATIVE PER IL TREMORE

Il tremore si manifesta a riposo e tende a ridursi durante il movimento. In realtà sul tremore non
esistono esercizi specifici per ridurlo.

FREEZING: tipica situazione che si presenta all’inizio del cammino oppure quando il paziente è
forzato a cambiare il suo normale e automatico ritmo (in ambiente stretto o quando il paziente
si sente costretto). E’ collegato alla bradicinesia e il paziente ha difficoltà nell’esecuzione di
movimenti complessi.

5
Questi pazienti inoltre presentano disturbi nella voce. Bisognerà pertanto far fare al paziente
esercizi respiratori, esercizi di coordinazione pneumofonica, esercizi vocali (questi pazienti
parlano con lo stesso tono di voce, con la stessa intensità e frequenza), esercizi per la parola
(per migliorare il volume, la prosodia, esercizi per migliorare la chiarezza dell’articolazione,
esercizi per controllare la velocità, esercizi per migliorare l’espressione facciale e esercizi per la
lettura).

Una volta che il paziente ha fatto per un corretto periodo di tempo il trattamento riabilitativo in
singolo, si passa al programma di rieducazione neuromotoria di gruppo cosi da: mantenere mobili
e funzionali le strutture corporee, permettere al paziente di integrarsi con altre persone che
stanno affrontando un problema analogo al suo. La rieducazione del gruppo è un momento
fondamentale di scambio, di comunicazione con soggetti che presentano più o meno gli stessi
deficit e le stesse problematiche. Si faranno esercizi di rinforzo dei muscoli estensori del
rachide, esercizi di respirazione, esercizi di svincolo dei cingoli, esercizi di coordinazione ed
esercizi allo specchio quadrettato.

Una volta che il paziente ha imparato questi esercizi in gruppo dovrà poi continuarli a domicilio.

BARRIERE ARCHITETTONICHE: sarà molto importante cercare di ridurre le barriere

architettoniche anche nelle proprie case. Esistono delle agevolazioni soprattutto per pazienti
con diagnosi molto avanzata di malattia di Parkinson e il sistema nazionale italiano prevede
agevolazioni affinché possa essere facilitata la rimozione delle barriere architettoniche.

Bisognerà cercare di trattare i danni secondari cioè i danni non strettamente legati al
malfunzionamento del SN. Questi pazienti presenteranno retrazioni muscolari, irrigidimento
delle capsule articolari, artrosi, riduzione della forza muscolare, riduzione della capacità
respiratoria fino ad arrivare a una depressione reattiva.

CONSIGLI GENERALI PER I PAZIENTI: attuare un’attività fisica regolare; camminare a diverse
velocità; fare sport adatti alla propria età; migliorare la propria scrittura scrivendo almeno una
pagina al giorno, componendo caratteri grandi, insegnare ai pazienti ad alzarsi e sedersi in modo
corretto in modo che la forza muscolare sia minima.

Per concludere,

il “caregivers”, il neurologo, l’assistente sociale, il dietologo, l’infermiere dovranno prendere

in carico in maniera globale e personalizzata il paziente.

Sbobinatore: Roberto Cusimano

Controsbobinatore: Simona Di Liberto

Professoressa: Giulia Letizia Mauro