Universidad de Guayaquil

Facultad de Ciencias Medicas

Escuela de Medicina
Catedra de Gastroenterología

Tema: Hepatocarcinoma

Estudiante: Alava Moreira Winer José

8vo Semestre
Grupo #20
Tabla de contenido
Hepatocarcinoma ....................................................................................................................... 1
Epidemiologia ........................................................................................................................ 1
Incidencia estimada de cáncer de hígado en el mundo en 2012: hombres ........................ 1
Incidencia estimada de cáncer de hígado en el mundo en 2012: mujeres ......................... 1
Cáncer de Hígado en Ecuador Guayaquil .......................................................................... 2
Etiología ................................................................................................................................. 2
Patogenia ................................................................................................................................ 3
Virus de la Hepatitis B ....................................................................................................... 3
Virus de la Hepatitis C ....................................................................................................... 3
Alcohol ............................................................................................................................... 4
Aflatoxina .......................................................................................................................... 4
Otros factores ..................................................................................................................... 4
Manifestaciones Clínicas ....................................................................................................... 4
Diagnostico ............................................................................................................................ 5
Serología ............................................................................................................................ 5
Imagenología...................................................................................................................... 5
Criterios citohistológicos ................................................................................................... 5
Estadificación del carcinoma hepatocelular........................................................................... 6
Pronostico y Tratamiento ....................................................................................................... 7
Resección quirúrgica .......................................................................................................... 8
Trasplante hepático de donante cadáver ............................................................................ 8
Trasplante hepático de donante vivo.................................................................................. 8
Radiofrecuencia. ................................................................................................................ 8
Quimioembolización. ......................................................................................................... 9
Sorafenib (QT sistémica vía oral) ...................................................................................... 9
Bibliografía ................................................................................................................................ 9
Hepatocarcinoma
El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor hepático primario maligno más frecuente, cuya
incidencia está aumentando de forma generalizada en la mayor parte de los países de nuestro
entorno, lo que hace que esta neoplasia sea actualmente un problema sanitario de primer orden.
(Matilla Peña, Chiva, Fernández-Simón, & Romerao Cristobal, 2012)
Epidemiologia
Su frecuencia global anual es de un millón de casos y la proporción entre varones y mujeres es
de aproximadamente 4:1 (1:1 sin cirrosis a 9:1 en muchos países de elevada incidencia). en
modelos animales expuestos a carcinógenos químicos, la administración de estrógenos reduce
la producción de IL-6 por parte de las células de Kupffer, y reduce el desarrollo de CHC, por
lo que se ha especulado con que la menor incidencia de CHC en mujeres podría ser debida a
una menor inflamación y proliferación hepatocitaria debida a IL-6. (El-Serag, 2012)
Incidencia estimada de cáncer de hígado en el mundo en 2012: hombres

Incidencia estimada de cáncer de hígado en el mundo en 2012: mujeres

1
Cáncer de Hígado en Ecuador Guayaquil

El riesgo de desarrollar esta neoplasia se vincula con los procesos de inflamación, necrosis y
regeneración tisular propios de la cirrosis, siendo mayor cuanto más avanzado es el grado de
lesión hepática. Una vez establecida la cirrosis, el riesgo de desarrollar CHC existe
independientemente de la causa que la originó, y persiste, aunque en menor medida, a pesar de
que se consiga eliminarla (por ejemplo, tras alcanzar respuesta viral sostenida con tratamiento
antiviral). Por lo tanto, cualquier enfermedad hepática capaz de evolucionar a cirrosis es un
potencial factor de riesgo para desarrollar CHC, si bien la magnitud de ese riesgo es variable
dependiendo de la etiología.
Etiología
Risk Factors for Hepatocellular Carcinoma
Major Risk Factors
Chronic HBV infection
Chronic HCV infection
Cirrhosis
Dietary exposure to aflatoxin B1

Other Liver Conditions

α1-Antitrypsin deficiency
Hemochromatosis
Membranous obstruction of the inferior vena cava
Nonalcoholic fatty liver disease
Type 1 and type 2 glycogen storage disease

2
 Type 1 hereditary tyrosinemia
Wilson disease

Inherited Conditions Not Associated with Liver Disease

Ataxia-telangiectasia
Hypercitrullinemia
Other Factors
Cigarette smoking
Diabetes mellitus
Oral contraceptive steroid use

Patogenia

Virus de la Hepatitis B
El mecanismo preciso por el cual el VHB resulta en CHC no se conoce; sin embargo, el virus
parece ser directa e indirectamente cancerígeno. El ADN del VHB está integrado en el ADN
celular en aproximadamente el 90% de los CHC relacionados con el VHB. Los sitios de
inserción cromosómica parecen ser aleatorios, y aún no está claro si la integración viral es
esencial para la hepatocarcinogénesis. Posibles efectos carcinogénicos directos incluyen
cisactivación de genes celulares como resultado de la integración viral, cambios en las
secuencias de ADN que flanquean el ADN viral integrado, activación transcripcional de genes
celulares remotos por proteínas codificadas por VHB (particularmente la proteína X) y efectos
resultantes de virus mutaciones. La actividad transcripcional de la proteína HBV X puede estar
mediada por la interacción con factores de transcripción específicos, la activación de la proteína
quinasa activada por mitógenos (MAP) y el transductor de la señal / quinasa Janus y el
activador de las vías de transcripción (JAK / STAT), un efecto sobre la apoptosis y la
modulación de la reparación del ADN. Los estudios han demostrado un vínculo claro entre la
cantidad de replicación del VHB (medida como nivel sérico de ADN del VHB [carga viral]) y
el riesgo posterior de CHC. El riesgo a largo plazo de CHC aumenta marcadamente en
pacientes con niveles séricos de ADN del VHB superiores a 104 copias / ml. Un ensayo
aleatorizado controlado de terapia antiviral también ha demostrado una reducción en la
incidencia de CHC en asociación con reducciones en los niveles séricos de ADN del VHB
durante el tratamiento. (Feldman, Friedman, & Brandt, 2015)
Los efectos carcinogénicos indirectos son el resultado de la enfermedad hepática
necroinflamatoria crónica, en particular la cirrosis, inducida por el virus. Además, la
arquitectura distorsionada característica de la cirrosis contribuye a la pérdida de control del
crecimiento de hepatocitos, y la inflamación hepática genera especies de oxígeno reactivas
mutagénicas.
Virus de la Hepatitis C
Casi todos los CHC inducidos por HCV surgen en hígados cirróticos, y la mayoría de las
excepciones se encuentran en hígados con hepatitis crónica y fibrosis. Esta observación sugiere
fuertemente que la enfermedad parenquimatosa hepática crónica desempeña un papel clave en
la génesis de los tumores relacionados con el VHC. Debido a que el genoma del VHC no se

3
integra en el ADN del huésped, el virus tendría que ejercer un efecto carcinogénico directo por
otros medios.
Alcohol
La ingesta excesiva de alcohol induce lesión hepática que puede dar lugar a cirrosis. En esta
circunstancia se adquiere riesgo elevado de CHC, al igual que ocurre con cualquier etiología
de la cirrosis: hemocromatosis hereditaria, cirrosis biliar primaria, etc. La combinación de
ingesta de alcohol con infección viral ejerce una acción oncogénica sinérgica.
Aflatoxina
Este potente hepatocarcinógeno es producido por Aspergillus flavus y A. parasiticus, hongos
que requieren humedad y calor para su crecimiento y que a menudo contaminan los alimentos
almacenados en estas condiciones. Así, en algunos países donde la incidencia del CHC es
elevada se han hallado altas concentraciones de aflatoxina en muestras de mandioca, maíz y
cacahuete. Su mecanismo de acción no se
conoce, pero se ha propuesto que su metabolización hepática daría lugar a un epóxido que, al
fijarse a las bases nitrogenadas de los ácidos nucleicos, alteraría la replicación o la transcripción
del DNA.
Otros factores
La obesidad y la diabetes mellitus también se han asociado a un mayor riesgo de presentar
CHC, probablemente mediante el desarrollo de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Otras
causas como la hemocromatosis, la cirrosis biliar primaria, la hepatitis autoinmune u otras
enfermedades metabólicas hereditarias también pueden predisponer al desarrollo de CHC.
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas en los sujetos con CHC comprenden dolor abdominal, pérdida ponderal,
debilidad, sensación de plétora y distensión abdominal, ictericia y náusea. La distensión del
abdomen es consecuencia de la ascitis causada por alguna hepatopatía crónica primaria o por
la expansión rápida del tumor. En ocasiones, la persona muere por la necrosis central o la
hemorragia aguda y la inundación de la cavidad peritoneal con sangre. En los países que
cuentan con un programa de vigilancia activa, el CHC tiende a ser identificado en etapas más
tempranas, cuando los síntomas quizá son causados exclusivamente por la enfermedad
primaria. La ictericia por lo regular es causada por obstrucción de los conductos intrahepáticos
a causa de la hepatopatía primaria. La hematemesis es resultado de varices esofágicas, a su vez
secundarias a la hipertensión porta de fondo. En 3 a 12% de los enfermos aparece dolor óseo,
pero en las necropsias sólo se identifican metástasis óseas en 20% de los pacientes. Sin
embargo, 25% de los pacientes puede estar asintomático.
La hepatomegalia es el signo físico más frecuente y se observa en 50 a 90% de los pacientes.
En 6 a 25% se identifican soplos abdominales y en 30 a 60%, ascitis. Esta última debe ser
estudiada por métodos citológicos.
La esplenomegalia es quizá resultado de la hipertensión porta. Es frecuente observar pérdida
ponderal y consunción muscular, en particular con tumores de crecimiento rápido o por su gran
volumen. En 10 a 50% de los enfermos se detecta fiebre de causa desconocida. Asimismo, en
algunos casos se observan signos de hepatopatía crónica como ictericia, dilatación de las venas
del abdomen, eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular y edema periférico. Otras veces

4
aparece un síndrome de Budd-Chiari por la invasión de las venas hepáticas, con ascitis a tensión
y hepatomegalia dolorosa al tacto. (Longo, Kasper, & Pinto, 2012)
Síndrome paraneoplásico: Muchos síndromes de este tipo en el caso del HCC son
anormalidades bioquímicas sin consecuencias clínicas; comprenden a la hipoglucemia
(causada también por la insuficiencia hepática terminal), eritrocitosis, hipercalcemia,
hipercolesterolemia, disfibrinogenemia, síndrome carcinoide, elevación de la globulina
enlazadora de tiroxina, cambios en las características sexuales secundarias (ginecomastia,
atrofia testicular y pubertad temprana) y porfiria cutánea tardía. (Borstnar & López, 2012)
Diagnostico
Una vez detectado un nódulo hepático en el cribado ecográfico, el diagnóstico definitivo de
CHC puede realizarse exclusivamente de forma no invasiva en base a su comportamiento en
pruebas de imagen dinámicas, tomografía computadorizada (TC) cuatrifásica o
angioresonancia magnética (RM).
Serología
Los marcadores tumorales séricos generalmente no son diagnósticos de CHC por sí solos, pero
pueden usarse junto con los hallazgos de imágenes para diagnosticar el CHC.
La AFP es una α1-globulina que normalmente está presente en altas concentraciones en el
suero fetal pero en cantidades mínimas a partir de entonces. La reaparición de niveles séricos
altos de AFP sugiere fuertemente la presencia de CHC (o hepatoblastoma), especialmente en
poblaciones con riesgo de CHC.
Fetoproteína Alfa Fucosilada. La AFP secretada por hepatocitos malignos contiene cadenas de
azúcar inusuales y complejas que no se encuentran en la AFP producida por hepatocitos no
transformados. Se ha sugerido que una variante, la fracción reactiva de aglutinina de Lens
culinaris (AFPL3), mejora la especificidad de AFP. Los estudios no han confirmado que AFP-
L3 tenga una mayor sensibilidad o especificidad que la AFP sola para el diagnóstico de CHC
temprano. Por lo tanto, AFP-L3 no está suficientemente validada para confirmar el diagnóstico
de HCC sin otros hallazgos de apoyo, como la imagenología sugestiva.
Des-γ-Carboxy Protrombina: La DCP es una protrombina anormal que se cree que es el
resultado de un defecto en la carboxilación postraduccional del precursor de protrombina en
células malignas. Se ha sugerido que DCP es un marcador mejor que, o al menos
complementario a, AFP. Sin embargo, aún se requiere validación.
Imagenología
Se debe realizar una prueba de imagen con contraste (TC o RM; generalmente la TC
inicialmente), que mostrará hipercaptación de contraste en fase arterial (hiperdenso) + lavado
precoz en fase venosa/tardía (hipodenso). Si no existe este patrón de hipercaptación arterial
seguida de lavado en fase venosa debe confirmarse el diagnóstico mediante biopsia con aguja
fina (0,7-0,9 mm de diámetro externo), habitualmente bajo control ecográfico. La extensión de
la enfermedad se evalúa mediante la TC o la RM.
Criterios citohistológicos
Según el International Consensus Group for Hepatocellular Neoplasia.

5
Detección de hepatocitos malignos de acuerdo con las definiciones convencionales establece
el diagnóstico, pero en el estadio inicial, para el diagnóstico de CHC deben tenerse en cuenta
los siguientes aspectos:
• Densidad celular aumentada (> x2) con aumento de la ratio núcleo/citoplasma y patrón de
trabécula fina irregular.
• Número variable de tractos portales en el nódulo.
• Patrón pseudoglandular.
• Transformación grasa difusa.
• Número variable de arterias no pareadas.
• Invasión estromal.
• Tinción inmunohistoquímica para: glypican-3 (GPC3), heat-shock protein 70 (HSP70),
glutamina-sintetasa (GS). (Rodríguez de Lope, Forner, Reig, & Bruix, 2012)

Estadificación del carcinoma hepatocelular.

Se han propuesto distintos sistemas de estadificación para el CHC, siendo el más ampliamente
aceptado el sistema BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), recientemente actualizado, que
integra como variables pronósticas el tamaño tumoral, la disfunción hepática subyacente y la
presencia de síntomas. Además, es el único sistema de estadificación que vincula cada grupo
pronóstico con una recomendación terapéutica. Para lo cual también se necesita conocer la
escala de Child-Pugh.

6
(Campos-Varela & Castells, 2008)

Pronostico y Tratamiento
El sistema BCLC incluye variables asociadas al estadio tumoral función hepática y presencia
de síntomas y establece el pronóstico de acuerdo con 5 estadios que se vinculan a la posible
indicación de tratamiento. El estadio muy inicial (estadio 0) constituye un grupo con especial
buen pronóstico que incluye a pacientes con cirrosis hepática compensada (Child-Pugh A),
totalmente asintomáticos, que presentan tumores únicos < 2 cm sin invasión vascular ni
diseminación. Este estadio muy inicial correspondería al concepto de carcinoma in situ. La
ablación percutánea ofrece una alta probabilidad de curación, con supervivencias simi-lares a
las obtenidas con la resección quirúrgica, pero con menor coste y morbilidad.
El estadio inicial (estadio A) incluye pacientes asintomáticos con función hepática conservada
(Child-Pugh A y B) con un CHC solitario o un máximo de 3 nódulos hasta 3 cm de diámetro.

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Estos pacientes pueden ser tratados con intención curativa mediante resección quirúrgica,
ablación percutánea y trasplante hepático, con una supervivencia esperada a los 5 años entre el
50 y 75%.
El estadio intermedio (estadio B) consiste en pacientes con tumores multinodulares que
exceden los criterios anteriormente descritos, sin invasión vascular ni extrahepática, con
función hepática y estado general conservado. La supervivencia esperada sin tratamiento en
este grupo de pacientes es del 49,6% a un año y el único tratamiento que ha demostrado eficacia
en términos de supervivencia es la transarterial chemoembolization (TACE,
«quimioembolización hepática»)
Los pacientes con función hepática conservada, pero que presentan un CHC con invasión
vascular y/o extrahepática o con afectación leve del estado general son catalogados como
estadio avanzado (estadio C). En este grupo de pacientes la supervivencia mediana es de 4-8
meses y el único tratamiento que hasta la fecha ha mostrado beneficios en términos de
supervivencia es el sorafenib, con una supervivencia mediana de aproximadamente 11 meses.
Por último, los pacientes que presentan afectación grave del estado general y/o función hepática
comprometida (cirrosis Child-Pugh C o Child-Pugh B con descompensaciones asociadas a
pésimo pronóstico como por ejemplo ascitis refractaria, encefalopatía hepática
crónica/recurrente o peritonitis bacteriana espontánea) no candidatos a trasplante hepático
corresponden al estadio D o terminal. En ellos la mediana de supervivencia es menor de 3
meses y únicamente se debe indicar tratamiento sintomático. (Forner et al., 2016)
Resección quirúrgica
La resección quirúrgica es la primera opción en aquellos tumores únicos que aparecen sobre
hígados no cirróticos, en los que se puede realizar resecciones amplias con un riesgo bajo de
complicaciones. Sin embargo, en nuestro medio, la mayoría de los CHC aparecen sobre una
enfermedad hepática crónica, habitualmente en fase cirrótica.
Trasplante hepático de donante cadáver
En pacientes que cumplan los tres criterios siguientes:
• Criterios de Milán: Tumor único ≤5 cm ó ≤3 nódulos ≤3 cm.
• Ausencia de contraindicaciones
• No candidato a resección quirúrgica.
Mientras el paciente esté en lista de espera de trasplante, se pueden realizar
quimioembolizaciones o aplicaciones de radiofrecuencia periódicas para mantener el tumor
controlado.
Trasplante hepático de donante vivo.
Para pacientes que superan criterios de Milán, pero son: nódulo único ≤6,5 cm ó ≤3 nódulos
≤4,5 cm. Se trasplanta el lóbulo hepático derecho de un donante sano. Se realiza en muy pocos
centros por la morbimortalidad del donante. El trasplante de donante vivo sólo representa el
5% de los trasplantes hepáticos.
Radiofrecuencia.
Técnica de origen térmico que provoca una destrucción tumoral guiada por ecografía. Está
indicado para pacientes con estadio 0 o A no tributarios de cirugía ni trasplante por alto riesgo
quirúrgico. En tumores menores a 2 cm alcanza respuestas similares a cirugía y trasplante

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hepático. La lesión debe ser visible por ecografía, no estar cerca de la vesícula biliar y no ser
de localización subcapsular para evitar el hemoperitoneo. Está contraindicada en pacientes con
coagulopatía grave no corregible o con ascitis refractaria.
Quimioembolización.
Es el tratamiento paliativo de primera línea, por alcanzar una supervivencia media de 20 meses.
Se usa en estadio B (no cumple criterios de Milán: nódulo único >5 cm, o >3 nódulos, o 2-3
nódulos, pero alguno >3 cm). Consiste en la inyección selectiva en la vascularización arterial
del tumor de un agente citotóxico, seguido de la embolización de los vasos que irrigan el tumor,
provocando un potente efecto citotóxico e isquémico.
Está contraindicado si Child-Pugh B ≥8, trombosis portal y ascitis refractaria.
Sorafenib (QT sistémica vía oral)
Inhibidor de la tirosin-quinasa del factor de crecimiento vascular (VEGF), que bloquea
diferentes vías de señalización asociadas a la proliferación tumoral. Reduce la angiogénesis y
la velocidad de proliferación celular. Ha demostrado alargar la supervivencia de 7 a 11 meses.
Está indicado en pacientes con BCLC C (nódulo/s de cualquier tamaño que se asocien a
invasión portal o metástasis –ganglionares o a distancia-). Está contraindicado en pacientes
Child-Pugh B-C, y ascitis refractaria.

Bibliografía
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Diagnóstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular. Actualización del documento

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9
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