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POLICLÍNICO BANCARIO

EPICRISIS

Apellido y Nombre: Agostinetti Eve N° de Afiliado: 15249250 DNI: 1336413

Fecha de internación: 10/09/2016 Fecha de externación:


Enfermería : 11 Cama: 232
Edad: 83 años Motivo de internación:

Antecedentes patológicos:
 Hipertensión arterial
 Estenosis aortica severa con control por consulta externa por cardiología
 Salpingectomía

Medicación habitual:

Evolución:

Paciente femenina de 85 años de edad con cuadro clínico más o menos 15 días de evolución caracterizado
por astenia adinamia más lipotimia por lo cual acude a hospital Pena donde le transfunden dos unidades
de glóbulos rojos después del cual deciden alta sanatorial posterior a esto refiere que hace 12 días
presenta disnea, exacerbación de los síntomas antes mencionados astenia, adinamia por lo cual acude a
Hospital Fernández donde interpretan cuadro clínico como enfermedad hipertensiva con TA 230/110,
inician NTG, inician balance negativo posteriormente deciden derivación al policlínico bancario.

Paciente con buena tolerancia diuréticos, levemente tacquineica con TA: 115/70, FC: 90, realizan
ecocardiograma con una fracción de eyección del 85%, dan alta sanatorial con sulfato ferroso y ácido
fólico. Posteriormente en los últimos 5 días previos a su ingreso paciente presenta exacerbación de los
síntomas antes mencionados por lo cual acude a guardia de esta institución.

En guardia paciente encuentran hemoglobica de 4.5 y hematocritos 14.9, con TA 110/70, FC 68, FR 18 y
T 35 , SAT a 96%, realizan transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos y posteriormente dan paso a sala
de clínica médica.
En sala se realizan exámenes complementarios como electrocardiograma, VEDA, VECC, se realizan
endoscopia abdominal, videoendoscopia digestiva alta, ecografía abdominal, ecografía renal
FR 21, T36, SAT02 97%. Pielifaneras mucosas secas.
Realizan hemocultivo y urocultivo y dan paso a sala de clínica médica.

En sala paciente permanece hemodinámicamente estable se transfunde una unidad de glóbulos rojos
concentrados.

Exámenes complementarios:

9/09/2016:
 Videoendoscopia digestiva baja: Se progresa hasta ciego. Restos propios líquidos en todo el
trayecto que se aspiran e impiden una óptima visualización de la mucosa. En colon ascendente
imagen de aspecto vascular compatible con angidisplasia de 5mm. Diverticulos de boca ancha en
todo el marco colonico. Red vascular conservada
Impresión diagnóstica: Diverticulosis. Angiodisplasia de colon derecho.

 Videoendoscopia digestiva alta: Esófago: CM a 37cm de ADS. Híato a 37cm de ADS. Sin
lesiones mucosas. Estómago: Contenido nornmal. Techo, cuerpo y antro sin lesiones mucosas.
Duodeno: bulbo sin lesiones mucosas. Segunda porción duodenal con pliegues aplanados.
Biopsia. Impresión diagnóstica: Pliegues duodenales aplanados. Biopsia.

 Ecografía abdominal: Hígado: de forma, tamaño y ecoestructura conservada. Vesícula biliar:


paredes finas, alitiasica. Vías biliares: Intra y extrahepática no dilatada. Coledoco: libre.
Páncreas: no se visualiza por interposición gaseosa. Brazo: homogéneo.

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Nombre y Apellido:

 Ecografía ginecológica: Útero: AVF, Parénquima: heterogéneo. Ejes: Long 44mm, AP 20mm,
T 86mm. Endometrio: 3.8mm. Areas anexiales libres.

Electrocardiograma: Frecuencia ritmo regular sinusal eje 0 grados, FC 90, Onda P 0.0.8, PR
0.16, QRS: 0008, QT: 0.32.
Bloqueo completo de rama derecho y bloqueo de primer AV grado.

 Ecografía renal: Riñón derecho: longitudinal 84mm, AP30mm, E 32. Riñón izquierdo:
longitudinal 95mm, AP 46mm, E 42mm. Ambos riñones: de forma, tamaño y ecoestructura
conservada. Sin signos de macrolitiasis. Relación cortico medular conservada.

Laboratorio:

Fecha Hto/HB GB Plaquetas Gluc Urea Creat Na K BT/BD Got/gp alb


t
5/09/16 14.9/4.6 11.85 411 83 0.75 131 4.1 0.85/0. 10/10
12
5/09/16 26.3/8.8 19.81 300 138 3.4 0.46/0. 9/10
13
7/09/16 23.4/7.6 9.21 293 84 74 0.71 138 3.9 0.46/0. 9/10
13
8/09716 25.1/8.2 8.66 348 116 137 3.5 0.66/0. 9/11
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Diagnóstico de alta:

Plan terapéutico al alta:


.
1. CSV por turno/cabecera 45grados/ barandas en cama.
2. Vía intermitente
3. Dieta hiposodica
4. Heparina sódica 5000 UI SC cada 12 horas (08:00 y 20:00 horas)
5. Furosemida ½ comp VO a las 08:00 horas.
6. Enalapril 2.5mg cada 12 horas.
7. Control de TA SI>160/100 O <90/60 avisar
8. Control de temperatura si mayor de 37.8C, avisar y paracetamol 500MG VO.
9. Control de diuresis y anotar.

Seguimiento por:

Firma: