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VULVOVAGINITI

Flora microbica vaginale


Complesso dei microrganismi endogeni che colonizzano lhabitat vaginale.
un esempio di ecosistema: i microrganismi che lo compongono sono condizionati ed in grado di
condizionare lambiente che li ospita in una sorta di equilibrio dinamico di cui i loro reciproci rapporti
rappresentano un determinante essenziale.
Lo stato ormonale il fattore pi importante nel modulare le caratteristiche dellambiente vaginale.

Fisiologiche variazioni della microflora vaginale in relazione dellet.


In et fertile gli estrogeni, che prevalgono, attraverso la proliferazione e la maturazione epiteliale,
assicurano la disponibilit di glicogeno e quindi pH acido.

Glicogeno libero sfaldamento cellulare progesterone


Glicogeno libero citolisi flora batterica, enzimi cellulari

Monosaccaridi lactobacilli

Acido lattico pH 3.8 4.5

Le vulvovaginiti sono condizioni flogistiche di frequente riscontro, responsabili di sintomi oggettivi


rappresentati da leucorrea (perdite biancastre), eritema ed edema dei tessuti e da sintomi soggettivi,
perlopi fastidiosi, consistenti in prurito, bruciore, calore e talvolta dolore (specie in relazione ai
rapporti sessuali) di solito risolvibili in tempi brevi (una settimana di terapia locale di solito).
La flora vaginale un ecosistema dinamico influenzato da:
- Clima ormonale, il fattore principale
- Gravidanze, prevale la produzione aumentata di progesterone
- Traumi
- Rapporti sessuali
- Trattamenti farmacologici. Indagare se assunzione di cortisonici, antiblastici e antibiotici.
- Terapia radiante

In condizioni fisiologiche la flora vaginale cos composta: funghi, lactobacilli perossidasi-produttori


(il perossido di idrogeno un battericida diretto).
I lactobacilli compaiono dopo la pubert e producono acido lattico a partire dal glicogeno che proviene
da cellule squamose vaginali.
Glicogeno Ph 3.3-4.5 Acido lattico
Un pH vaginale < 4.5 protegge lambiente vaginale perch:
- favorisce ladesione e la colonizzazione dei lactobacilli allepitelio vaginale
- inibisce e riduce lattivit di enzimi batterici ad azione patogena (responsabili delle complicanze
associate alle infezioni vaginali)
- inibisce la crescita di numerose specie di batteri patogeni
- inibisce ladesione dei batteri patogeni allepitelio vaginale

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VAGINITI
Meccanismi di difesa
- Anatomici:
o Rima vulvare (piccole e grandi labbra)
o Imene
o Muco cervicale
o Istmo uterino
- Biologici:
o Spessore e struttura dellepitelio squamoso stratificato
o Acidit elevata (pH 3-4.7)
o Bacillo di Doderleis
Patogenesi
- Via sessuale
- Interventi praticati
- Oggetti ambientali (biancheria, indumenti, servizi igienici)
- Condizioni biologiche o ormonali
- IUD
Leucorrea
EZIOLOGIA infettiva riscontrabile nel 50% delle donne sintomatiche.
Le vaginiti batteriche rappresentano come frequenza la seconda patologia dopo i condilomi acuminati,
ed il loro andamento in crescita.

Infezioni protozoarie
Trichomonas vaginalis (5-35%): protozoo flagellato che si sviluppa in ambiente alcalino.
Si distinguono tre fasi:
- Asintomatica
- Acuta
- Cronica recidivante
Sintomi e diagnosi:
- Leucorrea schiumosa: perdita biancastra con tante bollicine
- Vaginite a fragola: si vedono sulla mucosa vaginale e sulla cervice tanti piccoli puntini rossi
- Bruciore
Terapia: METRONIDAZOLO, somministrazione per via orale se non gravida, altrimenti solo terapia
locale per il possibile ruolo teratogeno. La terapia va estesa anche al partner.

Infezioni fungine
Incidenza: 10-20%
Agente patogeno (sotto forma di spore o ife):
- C. albicans 70-80%
- C. glabrata 5-10%
- C. Krusei 1-10%
- Actinomyces e Streptomyces (nelle portatrici di IUD): azione simile ai batteri
a) Forme asintomatiche

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b) Forme acute: prurito, eritema, edema, leucorrea bianca densa (a ricotta), escoriazioni cutanee
(da grattamento), dispareunia
c) Forme croniche o recidivanti (reinfezione o sopravvivenza delle spore)
Esiti: mucosa e cute subatrofrica, ipopigmentata.
Condizioni favorenti:
- pH 3.5-5, ambiente caldo-umido
- Fase pre e postmestruale, perch il pH alterato a causa del passaggio del sangue e per la
variazione del clima ormonale
- Gravidanza: bene eseguire gli ultimi tamponi vaginali alla 12 e 24 settimana di gravidanza e
prima del parto. Il tampone va alla ricerca di streptococco beta emolitico, che molto spesso
causa di aborto e rottura precoce delle membrane.
- EPO e/o IUD
- Diabete
- Deficit immunitari
- Terapie antibiotiche, cortisoniche e immunosoppressive
Sede (come saprofita):
- Cavo orale
- Intestino, feci
- Vagina, cute
Diagnosi:
- Quadro clinico
- Microscopia ottica a fresco: presenza di ife o spore gram+
- Esame colturale (patognomonico, essendo saprofiti)

C. albicans e C. glabrata
Trasmissione:
- Portatori abituali
- Fattori ambientali
Fattori di rischio:
- Stato immunitario
- Condizioni dismetaboliche (DM)
- Altre infezioni
Condizioni predisponenti:
- Fase premestruale
- E/P
- Gravidanza
- IUD
- Antibiotici, chemioterapici, corticosteroidi
- Diabete
Sintomi: prurito e leucorrea a ricotta
Terapia:
- Sistemica: FLUCONAZOLO, ITRACONAZOLO, KETOCONAZOLO.
- Locale: NISTATINA, MICONAZOLO, ECONAZOLO, CLOTRIMAZOLO,
FENTICONAZOLO, VIOLETTO DI GENZIANA (privo di effetti collaterali, non molto usato
perch tinge la biancheria e la cute).

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VAGINOSI BATTERICA
Complessa modificazione dellecosistema microbico vaginale caratterizzata da una redistribuzione
quantitativa di germi abitualmente presenti in vagina a scapito della componente lactobacillare.
Non uninfiammazione, non ci sono eritema ed edema. Non va trattata come una vaginite perch pu
peggiorare la situazione.
Caratteristiche microbiologiche:
Abnorme proliferazione di anaerobi o facoltativi di norma presenti in vagina a basse concentrazioni.
Marcata riduzione o assenza dei lactobacilli H2O2.
- Aumento di Gardnerella
- Aumento Anaerobi (Bacteroides, Mobilincus, Veilonella, Prevotella, Peptostreptococchi)
- Aumento Micoplasma
- Riduzione Lactobacilli
Reazione leucocitaria assente o minima.

Gardnerella Vaginalis (10-20%)


Batterio gram che si sviluppa in ambiente alcalino (pH 5-6.5).
Spesso asintomatica a trasmissione per via sessuale.
Sintomi e diagnosi:
- Perdite vaginali fluide, grigio biancastre, maleodoranti
- pH vaginale > 4.5
- Presenza di clue cells: cellule epiteliali ricoperte da batteri
- Fish test + (test alle amine o Sniff Test: si poggiano le secrezioni su di un vetrino e si aggiunge
perossido di idrogeno KOH; si liberano amine che danno tipico odore di pesce marcio)
Terapia: METRONIDAZOLO, CLINDAMICINA (ottimi risultati per via topica: crema 2%)
Di solito risoluzione in circa sette giorni.

VAGINITI VIRALI
HPV
Virus a trasmissione sessuale. Si manifesta con condilomi vaginali sia acuminati che piani. HPV 6, 11,
16, 18. possibile vaccinare le bambine di 12 anni con lo schema 0, 2,6 mesi, per via intramuscolo.
Sembra avere una copertura del 100% e non sono stati riportati effetti collaterali. Ci pu essere
indicazione sulla donna che gi venuta a contatto con HPV e si negativizzata. Il vaccino infatti non
terapeutico, non eradica HPV. Il 100% dellefficacia si ha in donne che non sono mai entrate in
contatto con il virus. La positivit a HPV 16 18 controindica al vaccino, per 6 e 11 questo non vale.
Sembra che limmunit conferita sia permanente. Il maggior rischio di contrarre il virus si ha ai primi
rapporti sessuali.
HSV2
Trasmissione per via sessuale soprattutto nei soggetti immunodepressi. Si presenta con febbre e talvolta
eruzione vescicolare incostante e tardiva. La diagnosi si fa tramite striscio vaginale che reperta cellule a
palloncino, con test allimmunofluorescenza diretta, immunoperossidasi indiretta e Ab sierici.
La terapia consiste in Acyclovir, 200 mg 5/die per 5 giorni per OS; Crema 5% topica. Si tratta quando
la carica virale superiore a 105.

VAGINITI ALLERGICHE
Fattori scatenanti:
- Crema spermicida
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- Profilattici
- Assorbenti interni
- Iatrogena
- Pessari
- Indumenti
- Trauma chirurgico
- Radioterapia endocavitaria
Altre vaginiti
- Vaginite atrofica senile (post menopausa)
- Vaginite nella donna diabetica
- Vaginite postattinica

VULVOVAGINITI RECIDIVANTI
Forme con almeno 4 episodi/anno o forme persistenti, mai del tutto risolte o consistenti episodi
subentranti. NB: si consiglia lesecuzione di un tampone vaginale di controllo una settimana dopo la
sospensione della terapia

Epidemiologia:
- C. Albicans recidiva nel 40 50% dei casi e nel 5% diventa cronica
o possibilit di reinfezione endogena dal serbatoio intestinale
o possibilit di reinfezione esogena per trasmissione sessuale
o incompleta eradicazione del microrganismo a livello vaginale
o implicazione di specie non albicans che rispondono meno ad azoli
o possibile resistenza a fluconazolo
o deficit dellimmunit cellulo-mediata
o risposta di tipo allergico
- Vaginosi batterica recidiva nel 20-30% dei casi entro pochi mesi dal trattamento
- Rare le recidive da Trichomonas

Terapia:
Micosi albicans:
- ketoconazolo per OS 600 mg/die per 6 mesi
- fluconazolo per OS 600 mg/settimana per 6 mesi

Micosi non albicans:


- itraconazolo per OS
- formulazioni topiche a base di acido borico
- trattamento del partner asintomatico (studi disponibili non mostrano significativa riduzione)

Trichomonas:
- metronidazolo 2 g in somministrazione/die per 3-5 giorni

La cronicizzazione ha un effetto a cascata, quindi bisogna ricordare alla paziente di attenersi alla
posologia consigliata per evitare fenomeni di sensibilizzazione dovuta ai farmaci topici.