Sei sulla pagina 1di 1

localit

al
scuola/istituto
Oggetto:
Dirigente
domanda
Scolastico
di messa
TESTO1
TESTO2
a disposizione per supplenze di docente per la.s.
_i l _ sottoscritt_o
2_0_1_6_/2_0_1_7 S_a_lv_a_to_r_e_M_i_ca_l_iz_z_i
nat_o
a _P_a_l_e_rm_o
Prov. _P_a
il _1_3_/_1_1_/_1_9_7_6_ e residente
a _P_a_le_r_m_o in via _G_._T_o_m_a_s_i _P_.p_e_d_i_L_a_m_p_ed_
u_s_a_, _n_.2_1
consapevole delle sanzioni
; penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di f
ormazione o uso di atti falsi, richiamate dallart. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.
445, cos come modificato e integrato dallart. 15 della Legge 16/1/2003 n.3;
?X di godere
essere dei
cittadino/a
diritti civili
italiano/a;
e politici;
dichiara
?X di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti d
egli possedere
??di obblighi
_; conseguito
ilmilitari:
seguente
il titolo presso
di studio: ; indicare, nel caso fos
se necessario,
??di non__;aver riportato
gli esamicondanne
superatipenali
nel corso
e didinonlaurea
essere destinatario di provvedi
menti che riguardano lapplicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili
e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi de
lla normativa
??di non essere
essere disponibile
vigente;
sottoposto
a stipulare
a procedimenti
un contratto
penali;a tempo determinato presso code
e-mail
cell.
tel.
sta istituzione
data
localit
Cap
via
recapito: firma scolastica per linsegnamento, ovvero gli insegnamenti, di