CardioPneumoInfezioni Respiratorie6 Marzo 2015

Nota introduttiva epidemiologica

Oggi parliamo di un argomento che non solamente importante ai fini dellesame, ma molto
importante in generale. Facciamo un rapido riepilogo, non so quando vi laureerete e in cosa vi
specializzerete, ma in generale il medico nella sua vita quante volte potr vedere un infarto del
miocardio? Poche! Statisticamente quante volte potr invece riscontrare in un paziente un infezione
delle vie aeree? Tutti i giorni! Quindi questo un argomento che vi deve interessare.
Io ho cercato di elencare perch nonostante la polmonite o in generale le infezioni delle vie aeree
abbiano avuto molti successi in medicina, ciononostante questo argomento continua ad affascinarci
perch continua a stimolarci con una sfida continua fra noi e questi microorganismi che sapete sono
in grado di scatenare infezioni. Inoltre le infezioni allalbero respiratorio tendono ad aumentare
perch noi stiamo creando tutta una serie di malati o comunque di soggetti che sono predisposti a
queste infezioni.
Quindi non solo il polmone rappresenta la superficie pi estesa del nostro corpo che entra in
contatto con lesterno, ma noi vedremo che a causa dellinquinamento, dellaumento della vita
media, per laumento di tutte queste malattie che tendono a far diventare i soggetti immunodepressi
e per il tasso dei farmaci utilizzati, pensate a quante malattie oggi vengono trattate con farmaci
immunodepressori, come i nuovi farmaci biologici. Quindi da un lato abbiamo il substrato, mentre
dallaltro abbiamo leziologia che tende a cambiare rapidamente e si assiste oggi a un lieve
mutamento di quelli che sono gli agenti coinvolti e che vengono riscontrati pi frequentemente
come agenti eziologici, in particolare si assiste a un aumento di patogeni intracellulari.
A causa delluso smodato degli antibiotici e anche alla messa in atto di tutta una serie di strategie
antibatteriche da parte di questi agenti eziologici in aumento il fenomeno della farmaco resistenza.
Questo fenomeno in alcuni paesi diventato drammatico, per esempio in Spagna le resistenze ad
alcuni farmaci va oltre il 50,60%; cos come in altri paesi, come quelli dellEst, la resistenza ai
farmaci antiturbercolari di alcuni bacilli tanto elevata da rappresentare una vera e propria
emergenza poich non avere armi cos efficaci nel trattamento di un infezione cos importante e
tendenzialmente mortale sicuramente qualcosa di molto grave.
Definizione e classificazione polmoniti
Con il termine polmonite si intende una flogosi acuta del parenchima polmonare che si caratterizza
per lessudazione e in particolare interstiziale o alveolare e che sia responsabile della comparsa di
modificazioni che poi risultano visibili in radiologia. La polmonite non ha solamente uneziologia
infettiva, pu essere una polmonite fisica, la polmonite acuta di alcune patologie autoimmuni per
noi oggi parleremo esclusivamente della flogosi di natura infettiva. Vedete di origine infettiva
quando coesistono i segni radiologici di un infiltrazione polmonare e i reperti auscultatori che sono
compatibili con la polmonite.Questi reperti vanno dai classici, che troverete se leggerete un vecchio
libro di semeiotica, per una polmonite tipica, e si accompagnano sia a sintomi di tipo generale, sia a
quelli pi specifici dellapparato respiratorio; classicamente la tosse con lespettorato.
Un aspetto molto importante sul quale perder un po pi di tempo rispetto ai segni classici della
polmonite del perch noi utilizziamo un certo tipo di classificazione della polmonite , questo non
perch piace a noi pneumologi di utilizzare questo sistema ma perch il metodo pi semplice per
arrivare a una terapia che sia la migliore e quella che si pu dare pi rapidamente.

Abbiamo tante possibilit di classificare le polmoniti, ad esempio su Base Eziologicadistinguiamo

le polmoniti in :
Batterica
Virale
Micotica
Protozoaria
Ma una classificazione quasi impossibile da attuare poich vero che ci sono alcune
caratteristiche di alcuni germi, il germe per esempio che quasi sempre fa escavazioni lo
Stafilococco, per dallipotizzarlo dalle escavazioni allassicurarsi che si tratti di Stafilococco direi
che ci passa.
Cos come vi garantisco che andare a individuare un germe dal liquido dellespettorato
estremamente difficile perch nel 50% per cento si tratta di pazienti ospedalizzati quindi direi che
non solo una classificazione difficile ma anche poco utile dal punto di vista pratico.
Unaltra classificazione quella Isto-patologica che divide le polmoniti in:
Alveolari
Interstiziali
Alveolo-Interstiziali
Necrotizzanti (questultime sono quelle che possono evolvere nel cosiddetto ascesso
polmonare)
La polmonite alveolare quella classica, il soggetto ha tosse, espettorazione francamente purulenta,
spesso striato di sangue, il soggetto ha febbre elevata e allascultazione si sentono i classici segni
della polmonite, quando la situazione si presenta in questo modo siamo piuttosto sicuri che si tratti
di una polmonite batterica di tipo classico, dobbiamo specificarlo perch ci sono altri batteri come
le Clamidie, di tipo intracellulare oppure le polmoniti virali che danno un quadro cosiddetto di
polmonite atipica.
Alla polmonite atipica corrisponde un quadro anatomo-patologico di tipo interstiziale che non ci da
pi i segni di cui abbiamo parlato per cui il soggetto ha una situazione di malessere generale
importante, talvolta preceduti da sintomi tipici di infezioni virali durante periodi di epidemie
stagionali, le cosiddette influenze. Quindi abbiamo un quadro di questo tipo in cui il soggetto sta
molto male per allauscultazione non sentiamo niente o comunque molto poco.
Ma anche se ci sono profonde differenze tra le polmoniti interstiziali e alveolari che ora noi non
siamo pi tanto sicuri che un germe come la Clamidia dia soltanto delle polmoniti di tipo
interstiziale, la legionella ad esempio pu fare tutto, pu dare la polmonite alveolare, linterstiziale e
via dicendo.Allora a noi serve moltissimo fare questa distinzione per in base a questa non posso
risalire con certezza allagente eziologico. Poich gli antibiotici che potr usare nei confronti di
queste due classi di agenti eziologici sono fondamentalmente diversi allora io capisco che anche
questa classificazione ha i suoi limiti.
Giungiamo quindi a unaltra classificazione che quella a base epidemiologica:
Comunitaria
Nosocomiale
La classificazione su base epidemiologica mi permette di fare quello che viene definito la terapia
empirica ragionata, cio un ragionamento di carattere scientifico che ci consente di stabilire una

terapia molto rapida e che nella stragrande maggioranza, se il nostro ragionamento stato rigoroso,
con enorme successo. Che cosa tiene in considerazione questo ragionamento?
Innanzitutto la cosa pi importante avere un quadro di quello che avviene sul territorio e in Italia
su questo punto siamo piuttosto carenti, abbiamo pochi studi e che vengono lasciati a met, non ci
sono strutture sanitarie che sistematicamente ci danno informazioni di dati ma noi dovremmo sapere
quali sono le eziologie prevalenti e quali sono i dati sulle farmaco-resistenze.
Unaltra cosa estremamente importante sapere dove stata contratta la malattia, quando si parla di
polmonite presa in comunit molto spesso agli esami mi dite che si intende comunit di anziani, di
carceri ecc ed sbagliatoperch con comunit si intende che contratta sul territorio.
Quindi la polmonite comunitaria quella contratta sul territorio, se quindi il soggetto che ha
contratto la malattia non mai stato in ospedale o se c stato sono passati almeno 14 giorni; in
questo caso so che lui ha contratto la malattia in territorio, poich importante distinguere dato che
i germi contratti in ospedale sono differenti.
Altra cosa importante e che al centro del nostro ragionamento chi il paziente: giovane?
Vecchio? Nessun fattore di rischio? Malattia cronica? un cardiopatico? un alcolista? un
immunodepresso?Io devo valutare tutto per fare una diagnosi corretta.
Studi epidemiologici sulle polmoniti
Secondo uno studio italiano vediamo che le polmoniti si attestano come quarta-quinta causa di
morte, sono eventi che intervengono in soggetti molto molto giovani oppure colpiscono pi
frequentemente soggetti immunodepressi o con malattie croniche.
C uno studio che stato fatto tra il 99 e il 2000 che evidenzia un dato importante e cio che i
pazienti con et superiore ai 65-66 anni tende ad essere ospedalizzata a seguito di una polmonite.
I fattori di rischio per le infezioni sono:
Et
Le abitudini di vita (fumo di sigaretta, tossicodipendenza...)
Malattie croniche, immunodepressive
Unaltra cosa che dobbiamo tenere a mente che in tutti gli studi che sono stati fatti sullargomento
si riassumono che nella stragrande maggioranza dei casi il germe non lo conosciamo, non lo
identifichiamo, nel 28% dei casi abbiamo lo Pneumococco, poi abbiamo con percentuali minori
Mycobacter, i virus.
Studio di qualche anno fa:
267 partecipanti allo studio
1 patogeno nel 46% dei casi
2 patogeni insieme nel 20%
Il germe maggiormente rappresentato stato lo S. Pneumoniae.
Tutti gli studi ci confermano che tra i patogeni classici lo S. Pneumoniae il pi rappresentato(2566%).
Da questo che risposta possiamo trarre?
Qualsiasi tipo di antibiotico che pensiamo di utilizzare deve assolutamente comprendere nel suo
spettro defficacia lo S. Pneumoniae
Per dobbiamo anche considerare che la causa pu essere multieziologica pertanto dobbiamo tenere
conto di pi dati per trovare lantibiotico ideale.

Ad esempio nei soggetti con alcolismo quelli pi riscontrati, oltre al Pneumococco, sono gli
anaerobi e in qualche caso i bacilli tubercolari; nei fumatori tipico H. Influentiae.
Soggetto Immunodepresso(HIV) -> H. Influentiae, Tubercolosis,
Clinica e gestione pz con polminite
Quali sono i sintomi pi frequenti?
Li distinguiamo in sintomi respiratori e generali.
Generali ->molto simili a quelli di una influenza, come la febbre.
Respiratori ->Tosse con espettorazione purulenta, qualche volta dolore perch si formano con una
certa frequenza dei versamenti, poi aumento del fremito vocale tattile, nel caso di un versamento
avremo unottusit dello stesso, assenza del murmure vescicolare.
Questo permette un po di differenziare la polmonite atipica da quella tipica perch parte i dati che
abbiamo, noi questa differenza la facciamo perch sebbene non possiamo risalire con precisione
alleziologia il tipo di polmonite, tipica o atipica, ci da un altro dato e ci fa fare il nostro
ragionamento.
Principali differenze :
-

Nelladulto abbiamo prevalentemente la polmonite tipica, (soprattutto dellanziano) mentre

invece la polmonite da patogeni intracellulari prevalente nel giovane.
Esordio improvviso nella polmonite tipica, con forma simil influenzale che pu durare
anche svariati giorni. Qui ancora pi complicato fare la diagnosi perch spesso questi
soggetti sono restii, il medico di base sospetta la malattia ma con il fonendoscopio non sente
quello che si aspetta(crepitii, ecc..) allora pensa ad un influenza : difficile che chieda una
RX dalla quale poi si evince la polmonite interstiziale.
Febbre elevata nella forma tipica, molto lieve in quella atipica
tosse produttiva in quella tipica, invece secca e stizzosa nella atipica
espettorato purulento, scarso nella atipica.
Obiettivit toracica:Importante la difficolt respiratoria, il coinvolgimento pleurico, per
quella atipica, soprattutto allesordio, sproporzione tra reperto obiettivo e (..) scarso. Vi
ricordo che queste forme di polmonite interstiziale come la SARS poich hanno impegno
interstiziale diffuso spesso mandano il soggetto in insufficienza respiratoria assolutamente
da non sottovalutare.
Dolore toracico spesso presente, assente bruciore restrosternale, leucocitosi presente, mentre
qui nellaltra forma (atipica) assente,quadro radiografico di polmonite lobulare, nellaltro
caso abbiamo impegno polmonare diffuso anche detto a groundglass (vetro smerigliato).

Andiamo ad una cosa che ci interessa pi da vicino : un gruppo di esperti con la American Toracic
Society hanno elaborato questo documento di approccio allinfezione polmonare.Questo non si fa
sempre nei grandi ospedali, dove arriva il paziente, lo visitiamo ecc..ma molto spesso viene fatto
acasa e spesso non si fatta RX, non si sono fatti esami del sangue, non si ha nessun aiuto quindi
un bene capire quello che si deve fare almeno per non sbagliare.
Nel caso di polmonite (tosse, espettorato purulento, dispnea,, esame auscultatorio compatibile), con
sospetto di malattia facciamo lesame obiettivo e appena possibile lRX del torace perch
comunque il gold standard, poi se il soggetto ha 40 di febbre ecc chiaro che la rimandiamo. A
questo punto se lesame radiologico ci dice che non c nulla a carico del polmone, allora dobbiamo

considerare unaltra possibilit. Gli americani sono molto spicci, per di polmoniti che non hanno
evidenza ce ne sono molte, quindi non bisogna semplificare, molto importante la clinica, se noi
auscultiamo qualcosa possiamo pensare ad una polmonite franca; ovviamente nei processi
radiologicamente evidenti il processo terapeutico e diagnostico migliore.
Se ci sono suoni e immagini radiologiche che supportano la diagnosi di polmonite allora dobbiamo
passare alla cosa pi difficile: un dilemma, questo paziente pu essere trattato a domicilio o deve
essere fatto ricoverare? Questo non pu essere lasciato solo allesperienza del medico, cio oggi ci
si basa su dati statistici. E chiaro che lesperienza fa parte di questo ragionamento ma meglio
sistematizzare tutto questo. Gli americani cosa hanno fatto di fronte a questa situazione?
Hanno considerato tutti i fattori di rischio di cui abbiamo parlato prima: et del soggetto >65anni,
eventuali fattori di comorbidit (BPCO, bronchi ectasie, malnutrizione, malattie)questo fa
propendere per lospedalizzazione. Consideriamo se il paziente tachipnoico, se ha FC alta,
pressione alterata, febbre elevata, segni di confusione mentale (spesso nellanziano) il paziente
propende per lospedalizzazione. Per quanto riguarda le caratteristiche di laboratorio: sono
importanti ma ricordiamoci che spesso queste a casa non le abbiamo, per se il soggetto in quella
situazione si fatto fare un prelievo importante considerarela leucocitosi, pi alta pi il processo
importante, VES, PCR. Poi vediamo segni diHb bassa, segni allRX se vediamo pi lobi
interessati, interessamento pleurico, polmonite di entrambi gli emitoraci, se c una
coagulopatiaecc..e se avessimo la possibilit di avere una emogasanalisi sarebbe importante.
Questi sono i dati di cui abbiamo bisogno, come usarli? Sono stati stabiliti criteri di
comportamento: io non dico di seguirli in maniera precisissima, il paziente pu facilmente vederli
su internet ma impararli significa non dimenticare quali sono i fattori importanti che si devono
registrare. Per esempio, stato usato per molto tempo (oggi c il punteggio APACHEo il coomb
(non ho trovato riscontro su internet), ma il concetto lo stesso, il P.O.D.(era stato inizialmente
utilizzato come fattore di sistematizzazione per il rischio di morte)che fu usato anche per fare la
differenza domicilio/ospedale. Il sistema fa in modo che venga assegnato ad ogni fattore che
abbiamo visto un punteggio: per esempio se let >50 anni nel maschio gli diamo un punteggio di
10; se la polmonite in un soggetto che sta in una casa di riposo addizioniamo una altro 10 e cos
via.
Alla fine chiaro che poco pratico per senoi impariamo queste cose, insisto, faccio questo
ragionamento : una polmonite, lha contratta in comunit, il germe pi frequentemente presente
lo Streptococco,faccio tutta una serie di casi e poi vedo le sue caratteristiche, se mi danno un idea di
gravit (tachipnea, pressione molto alterata, confusione mentale, BPCO, diabete) le evidenze mi
dicono di portare il soggetto in ospedale o meno, non faccio propriamente il calcolo con la
calcolatrice alla mano. Qualora lo dovessimo fare: ad un punteggio di 0 non equivale nulla, con
punteggio minore uguale a 70 il rischio molto basso, tra 71 e 90 ancora basso, quando pi di
130 ci preoccupiamo. Il problema resta sempre la situazione in cui i dati non ci dicono bene cosa
fare, statisticamente. Paziente in classe 4 e 5 sono sempre allettati, in classe 3-4 in qualche caso
secondo la nostra esperienza si pu un ricovero di 3-4 giorni e poi decidere.

Quando decidiamo di trattarlo in ospedale, in alcuni casi il soggetto potrebbe non poter stare nel
reparto di pneumologia ma essere ammesso direttamente alle emergenze. Spesso succede anche da

noi! (storia di un paziente ricoverato al policlinico che con polmonite sviluppava facilmente una
insufficienza respiratoria, che stato intubato, perch la IR una complicanza molto grave della
polmonite). Ci sono quindi criteri maggiori che noi dobbiamo verificare: con due o tre criteri minori
e uno o al massimo due maggiori il paziente viene mandato in ospedale, e inoltre chi lo accetta deve
fare questo ragionamento e capire pu essere curato in reparto normale o mandato nella
rianimazione.
Terapia della polmonite
Se il paziente pu essere trattato a domicilio: ha basso fattore di rischio,ma ha contratto la
polmonite in comunit quindi devo dargli un antibiotico efficace nelle malattie di questo genere
( devocomunque considerare che leziologia pi frequente,60%-70% delle statistiche, lo
streptococco). Poich subito dopo come frequenza ci sono i batteri intracellulari ed Haemophilus
perch non usiamo anche farmaci efficaci contro altri agenti eziologici? Io ho a disposizione due
classi di antibiotici per queste agenti:i macrolidi (attivi per Streptococco e per batteri intracellulari )
e i fluorochinoloni di ultima generazione. Il problema che i macrolidi sono antibiotici
batteriostatici, che negli ultimi anni hanno dato molti problemi di farmaco resistenza, ma sono
generalmente meglio tollerati dei fluorochinoloni che invece danno una serie di effetti
collaterali,soprattutto nellanziano. Per questi ultimi sono migliori: non hanno farmaco resistenza,
possono essere somministrati in unica dose, sono battericidi ed estremamente potenti.
Quindi se io vado a visitare u ragazzo di 25 anni che stato sempre bene, non ha patologi, e non ci
sono evidenze di esposizioni poli infettive, asma ecc lo lascio a domicilio e non ho nessuna
difficolt a trattarlo. Se invece fosse tossicodipendente mi farebbe pensare anche ad un batterio G- o
ad un batterio resistente e probabilmente dovr dare un farmaco diverso. Se il paziente fosse invece
un paziente anziano e cardiopatico tratto lo streptococco con altre associazioni di farmaci.
Quando invece il soggetto arriva in ospedale: poich stato deciso che la malattia grave tanto da
essere ospedalizzato, devo fare una diagnosi eziologica. Far: esame biochimico completo,
emogasanalisi, test che riguardano la situazione immunitaria del soggetto, emocolture, anche
dellespettorato, e test specifici come il rilievo di antigeni ed anticorpi per legionella per es.
Ovviamente toracentesi nel caso ci sia infiltrato pleurico con coltura, oppure la PCR per vari
microrganismi anche sullespettorato. I test oggi sono anche avanzati. Se non riuscissimo ad avere
lespettorato possiamo sempre fare una broncoscopia con prelievo mirato da lavaggio bronchiale.
Altra cosa importante: avere un germe sullespettorato non significa che questo sia lagente
eziologico della malattia, la diagnosi certa se il microrganismo riscontrato sul liquido pleurico,
presenza di P.carinii ancora meglio nel fluido di BAL, positivit al test diretto della fluorescenza,
positivit di Ag di S.pneumoniae (gli altri non riesco a sentirli mi dispiace!). Otterrete poi
lantibiogramma, andate a vedere gli antibiotici con MIC pi basa e ne adattate le dosi alla
condizione del soggetto.