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Riepilogo dei dati clinici importanti.

Uomo di 71 anni affetto da emiparesi sinistra e neuropatia sensitivo motoria da deficit dello SPE
sinistro.
In anamnesi: emiparesi sinistra di non chiara origine. LEMG eseguita nel settembre 2014 mette in
luce una polineuropatia sensitivo-motoria a prevalente espressione distale e a severa espressione
sensitiva con concomitante sofferenza radicolare lombosacrale severa in L5 e S1. Eseguiti ad
Agosto test neuro psicologici risultati nella norma. A casa cammina poco e cade con facilit, si
sono verificati quattro episodi volte negli ultimi mesi con crescente difficolta della
deambulazione. Presente inoltre deficit della sensibilit distale della mano sinistra.
Allesame obiettivo si evidenzia:
- il deficit neurologico emilato sinistro con ipertono allarto superiore maggiore che allarto
inferiore.
- il cingolo scapolo omerale risulta depresso con dolore alla mobilizzazione oltre i 90 di
flessione.
- lipertono dellarto superiore sinistro rende larto scarsamente funzionale nelle attivit della
vita quotidiana.
- placing scorretto distalmente dellarto superiore
- importante ipotrofia globale dellarto inferiore sinistro;
- possibile passaggio seduto in piedi in autonomia con appoggio dellarto superiore dx e
bastone.
- per il cammino utilizza un bastone, con scarso carico a sinistro, tronco mantenuto in antero
flessione, iperestensione del ginocchio, emipasso sinistro con presenza di reazioni associate
allarto superiore con abduzione della spalla e flessione del gomito.
AllRM: Per quanto rilevabile probabili esiti d i rimozione di drenaggio ventricolo-peritoneale
con lacuna craniotomica al vertice in sede paramediana destra le alterazioni gliotiche
a livello delle circonvoluzioni frontali sottostanti. Quadro atrofico con maggior rappresentazione del
sistema ventricolare di sinistra rispetto al controlaterale e minimo impegno subfalcale.
Modesti segni di sinusite frontale e mascellare sinistra.
Non alterazioni significative a livello degli angoli ponto-cerebellari, in regione sovrasellare ed
orbite.
Conclusioni: reperti da correlare alla clinica ed all'anamnesi (non ci sono precedenti
nel nostro archivio) ed eventualmente rivalutare con RM MdC, possibilmente in sedazione.
Pianificazione dellintervento: obiettivi a breve, medio e lungo termine.
Obiettivi a breve termine.
1.1. riduzione del dolore alla spalla durante la flessione.
1.2. insegnare al paziente strategie di compenso nelle attivit funzionali, rendendo, al contempo,
finalistici i movimenti superstiti dellarto superiore sinistro.
1.3. educazione al carico a sinistra durante i passaggi posturali, in stazione eretta e durante il
cammino.
1.4. rieducare il paziente al cammino, affinch diventi meno instabile e insicuro e in modo tale che
si avvicini agli standard kinesiologici.
Obiettivi a medio termine.
2.1. esercitare lequilibrio durante i passaggi posturali, il cammino e le altre attivit funzionali.
2.2. migliorare la performance della stabilit centrale.

2.3. esercitare la sensibilit residua della persona assistita.


Obiettivi a lungo termine.
3.1. recuperare al massimo delle possibilit il trofismo dellarto superiore sinistro.
3.2. rendere il cammino il pi possibile automatico, sicuro e continuo.
Strategie per raggiungere gli obiettivi.
1.1. mobilizzazione, dolce, progressiva e sotto la soglia di dolore, della spalla nella parte di range
articolare in cui comincia la resistenza. Inoltre rendere adeguato il tono al lato affetto, attraverso la
neuromodulazione sia a livello del tronco sia a livello della scapola e dellarto superiore. Se
possibile (da valutare) correggere la disfunzione di movimento probabilmente correlata alla
depressione scapolare (diagnosi ipotetica).
1.2. dopo aver valutato in quali attivit funzionali il soggetto impacciato, insegnare strategie di
compenso da parte dellarto meno affetto. Esercitare al contempo, creando stabilit a livello del
tronco e posizionando correttamente larto superiore pi affetto in posizione inibitoria riflessa
(accelerazione lineare del tronco, riposizionamento della scapola e posizionamento dellarto
superiore in extrarotazione di spalla e supinazione di avambraccio), la motricit finalistica dellarto
superiore e della mano sinistra.
1.3. esercitare il carico a sinistra in prone-standing, tramite il posizionamento dellarto destro su un
gradino, durante il passaggio sit to stand, con guida manuale e facilitazione, e in stazione eretta
attraverso il passaggio in semimonopodalica (arto destro su un gradino e sinistro in carico).
1.4. durante il cammino il paziente utilizza lappoggio anteriore della spalla del terapista,
loperatore guida la fase di stance dellarto sinistro attraverso la facilitazione allestensione
dellanca sinistra nella fase di stance e il raddrizzamento del tronco dal punto chiave sternale (per
evitare la traslazione posteriore del bacino e, a catena, la flessione del tronco, la flessione dellanca,
liperestensione del ginocchio e la plantiflessione della caviglia). Durante la fase di swing dellarto
sinistro il terapista guida il trasferimento del carico a destra dal bacino.
2.1. eseguire con assistenza via via minore ed equilibrio i passaggi posturali e i trasferimenti (ad
esempio sit to stand, stop standing, passaggio dal lettino alla carrozzina ecc), il cammino (ad
esempio su superfici instabili come tappeti airex..) e le altre attivit funzionali (ad esempio attivit
di reaching, raggiungimento, prensione, spostamento di oggetti con larto superiore destro
mantenendo lequilibrio in stazione eretta e il carico bipartito fra i due arti inferiori). Eseguire
inoltre esercizi che richiedano strategie di balance di caviglia e di anca (ad esempio mantenimento
della stazione eretta su base instabile).
2.2. reclutare la muscolatura della core-stability ad esempio attraverso lesercizio di sollevamento
del bacino da supino ad arti inferiori flessi, anche in questo caso il terapista guida il movimento
tramite facilitazioni (sgravo dei gravicettori, neuromodulazione e ricollocamento in senso prossimomediale degli ischio-crurali prossimali).
2.3. esercitare la sensibilit residua della persona assistita attraverso la stimolazione propriocettiva
dellarto inferiore e superiore (neuromodulazione e riposizionamento muscolare secondo la
metodica Bobath con ricerca dei movimenti attivi*), discriminazione ripetuta di oggetti in modalit
blind, esercizi propriocettivi dei quattro arti (allenando il senso della posizione articolare, quindi,
ad esempio, imitazione della posizione articolare del lato meno affetto da parte del lato sinistro per
lesercizio statochinestesico), esame di oggetti con superfici diverse, discriminazione di pesi
diversi.

* ad esempio il paziente invitato a seguire labduzione del V dito del piede facilitata dal
terapista, oppure la flesso estensione delle articolazioni matacarpo-falangee in facilitazione .
3.1. recuperare il trofismo dellarto superiore sinistro attraverso il reclutamento della muscolatura
ipostenica degli arti. Gli stessi esercizi di stop-standing, di accettazione del carico, di
deambulazione costituiscono strategie per il recupero del trofismo muscolare con il vantaggio di
includere gesti funzionali che escludono il reclutamento selettivo di gruppi muscolari isolati.
3.2. rendere il cammino il pi possibile automatico, sicuro e continuo attraverso lesercizio della
deambulazione in contesti ecologici e in un setting reale, come ad esempio lambiente esterno alla
palestra. Questultimo prevede la presenza di un maggior numero di stimoli afferenti ed interferenze
che richiedono una capacit di reazione e di anticipazione da parte del soggetto.