3 III.

Glomerulonefriti
Sono delle patologie glomerulari che possono andare a colpire qualsiasi componente della
membrana di filtrazione:
- endotelio capillare
- matrice extracellulare e sue proteine
- podocita
in realt il danno pi rilevante quello a carico del podocita dal momento la ricostruzione del
tessuto podocitario danneggiato viene fatta tramite delle cellule staminali presenti nel polo
urinario della capsula di Bowmann ma il processo lentissimo. Data questa lentezza nella
replicazione la patologia glomerulare pu progredire in una insufficienza renale end stage
solo se vi il coinvolgimento podocitario. A seconda della deplezione per necrosi del
compartimento podocitario si pu avere:
- 20% nessuna alterazione funzionale
- 20-30% espansione mesangiale
- 40% glomerulo sclerosi focale segmentaria
- 55-60% glomerulo sclerosi globale.
Le glomerulo nefriti possono essere primitive (nefropatia da IgA 1% della popolazione),
secondarie( nefrite lupica e vasculiti) o ereditarie (che credo rientrino nelle primitive).
Istologia
- proliferative: infiammazionecitochineproliferazione cellule mesangiali o
endotelialipermeabilizzazione capillariematuria, proteinuria
- non proliferative dasnno primitivo a livello della membrana di filtrazione dove non
troviamo ematuria ma proteinuria.
[le nefropatie diabetiche rientrano in quelle non proliferative]
Clinica
Tipicamente i pazienti hanno ematuria microscopica e\o proteinuria a seconda dei casi sopra
citati. Difficilmente abbiamo un quadro nefritico o nefrosico.
- ematuria glomerulare macro o micro
- proteinuria glomerulare
- cilindruria
- riduzione della funzione renale
Diagnosi
Il gold standard la biopsia renale.

NON PROLIFERATIVE
Glomerulonefrite membranosa
Esordisce quasi sempre come una sindrome nefrosica e pu essere presente ematuria ma se
di grado importante ci fa escludere la malattia.
A livello eziologico pu essere data da:
- sindromi paraneoplastiche
- infezioni
- patologie autoimmuni
- farmaci (i FANS causano il 15% di tutte le GM)
La patogenesi si tratta della deposizione a livello della membrana glomerulare anionica di
alcuni antigeni cationici esogeni. Questi vengono raggiunti dai rispettivi anticorpi a livello
sempre della membrana glomerulare creando cos il danno.
Prognosi 1\3 remissione spontanea; 1\3 quadro cronico di nefrosi; 1\3 insufficienza renale
terminale.
Terapia siccome possono regredire spontaneamente non siinizia subito subito la terapia.
ACE inibitori e sartani per migliorare la proteinuria e per leffetto nefroprotettivo, e se entro
due anni non si ottiene la remissione si pu passare ad immunosoppressori come il
Rituximab.

Glomerulo nefrite a lesioni minime
tipica dei bambini e si trova associata ai linfomi e leucemie. Il bambino si presenta
edematoso ed ricoverato. Viene quindi adoperata una terapia ex adiuvanti bus con
corticosteroidi e il bambino va in remissione. L80% svilupper recidive, in concomitanza con
eventi infettivi, che vanno sempre trattate con corticosteroidi fino alla remissione completa
della malattia. La terapia steroidea contempla un periodo di carico, di mantenimento,
riduzione del dosaggio e infine sospensione.Tuttavia pu avvenire che il paziente steroido
resistente per via acquisita o congenita oppure che diventa steroido dipendente durante la
terapia. In entrambi i casi si passer ad un trattamento con immunosoppressori come
rituximab, ciclosporina, ciclofosfamide. Inoltre per limitare la proteinuria e coem effetto
nefroprotettivo sempre ACE inibitori e sartani. La malattia nella maggior parte dei casi ha
decorso benigno ed controllata con il trattamento steroideo.

Glomerulosclerosi focale segmentale
un quadro presente quando si verifica la morte del 30-40% dei podociti e pu esistere come
forma sia primitiva che secondaria.
Per quel che riguarda il quadro primario bambini con alterazioni genetiche, dopo il trapianto
non sviluppano recidiva e ci sta a dimostrare il fatto che la lesione era a carico del rene
mentre invece i bambini che non hanno il difetto genico poi recidivano dopo il trapianto
mentre invece rispondono molto bene alla terapia immunosoppressiva e ci sta a indicare il
fatto che sia presente in questi soggetti una componente immunitaria
Il quadro secondario correlato a farmaci, neopalsie, malattie congenite renali, uropatia
ostruttiva le quali creano un danno a livello dei podociti che provoca a livello sintomatologico
proteinuria da iperfiltrazione mentre a livello istologico questa perdita del 30-40% di
podociti. Quindi quelli che rimarranno saranno costretti a iperfiltrare. Si crea quindi uno
squilibrio fra massa filtrante e massa da filtrare.
Terapia nelle forme su base genetica il trapianto, su base immunologiche
immunosoppressione, da squilibrio fra massa filtrante e massa da filtrare sono gli ACE e i
sartani.
HIV mi da la collapsing glomerulophaty.

Glomerulo nefrite da depositi mesangiali di IgA
la forma di glomerulo nefrite pi comune del mondo. Abbiamo ematuria ricorrente che
prevalentemente sinfaringitica ma pu anche essere post faringitica. I sintomi sono:
- ematuria ricorrente in concomitanza degli eventi infettivi
- proteinuria
- raramente sindrome nefrosica
Patogenesi infezione da agente infettivoproduzione IgAIgA giungono al mesangio e
vengono glicosilare e si legano ai FRalfa delle cellule mesangialicellule mesangiali
producono citochineproliferazione mesangiale.
Le forme secondarie si possono trovare in relazione a:
- celiachia
- Crohn
- Retto colite ulcerosa
- Psoriasi
- Spondilite anchilosante
La funzione renale peggiora progressivamente nel 40% dei pazienti e fra questi la met
andr incontro a insufficienza renale terminale.
Terapia (in base alla proteinuria):
- <1g\die ACE o sartani
- >1g\die steroidea
- >3g\die immunosoppressori

Glomerulo nefrite endocapillare
In questo caso prevalentemente si trova nelle ematurie post infettive perch dobbiamo
dare il tempo di 2 settimane al sistema immunitario di sviluppare la risposta immunitaria.
Si pu presentare come:
- sindrome nefritica acuta
- microematuria isolata nei casi pi lievi
La patogenesi data dalla presenza di un processo infettivo scatenante che
prevalentemente linfezione da streptococco beta emolitico che mi da faringotonsilliti e
scarlattina, oppure anche batteri virus e protozoi, che creano un elevata concentrazione di
determinati antigeni come la streptokinasi negli streptococchi che andranno che
innescheranno una risposta immunitaria estremamente violenta dopo due settimane. Si
producono quindi tantissimi anticorpi che si vanno a complessare con lantigene libero
incircolo e sulla membrana basale glomerulare con la formazione di immunocomplessi in
circolo che andranno a depositarsi poi a livello glomerulare e immunocomplessi che
invece si creeranno direttamente sulla membrana glomerulare. Il danno mediato sia
dallattivaizone del complemento sia dallinfiltrazione leucocitaria.
La prognosi nei bambini ottima perch vengono trattati precocemente con gli anticorpi e
quindi diminuisce la carica batterica e diminuisce la quantit di antigene circolante e
quindi lentit della successiva risposta immunitaria. mente invece negli adulti la prognosi
peggiore perch nella met dei casi cronicizza dandomi un progressivo peggioramento
della funzione renale.
la terapia lutilizzo di diuretici se c sovraccarico volemico altrimenti non si fa niente
perch tanto va in remissione spontanea.

Glomerulo nefrite membranoproliferativa
Associata ad ematuria o anche ad una sindrome nefrosica di una certa importanza. Per quanto
riguarda leziologia vediamo che nel 60% dei casi correlata allinfezione HCV tanto che nel
caso di infezione da HCV dobbiamo sospettare vi sia questa glomerulo nefrite e anche nel caso
contrario.
Abbiamo questi immuno complessi che si depositano a livello della mebrana glomerulare e
attivano le cellule del mesangio che producono ulteriore matrice mesangiale.
Nelle forme di tipo I si pensa che ci sia dovuta ad una ridotta claerence di questi
immunocomplessi mentre nelle forme di tipo II si pensa che vi siano delle anomale genetiche
o la presenza di veri e propri anticorpi che vanno a bloccare gli inibitori fisiologici del
complemento determinando un attivazione della cascata complementare attraverso la via
alternativa.
La prognosi solitamente infausta anche perch la terapia con interferon gamma dell HCV mi
da proteinuria. Si possono comunque utilizzare corticosteroidei oppure immuno soppressori
senza il rsichio di riattivazione dellHCV.

Glomerulo nefrite a semilune (o glomerulo nefrite rapidamente progressiva)
Le cellule proliferanti sono le cellule staminali della capsula di Bowmann.
Abbiamo anomalie del sedimento ed un rapido peggioramento della funzionalit renale.
Tipo I il danno dato dalla presenza di anticorpi anti membrana basale e se vi il
coinvolgimento polmonare prende il nome di sindrome di Goodpasture, e vi sar quindi la
presenza di emottisi.
Tipo II la forma da immunocomplessi e pu rappresentare la forma rapidamente
progressiva di altre patologie renali da immunocomplessi.
Tipo III si trova correlato alle vasculiti sistemiche e a questo punto per monitorare il paziente
dopo la diagnosi di vasculite devo andare a fare periodicamente glie esami delle urine che
sono poco costosi e semplici.
Sistemici
Wegenervie aeree superiori+renepolmone gravec ANCA
Churg Straussasma grave+renepAnca+cANCA
Specifica micropoliangioiterene.
Siccome questo rapido deterioramento della funzione renale si manifesta con una
sintomatologia simil influenzale come malessere nausea vomito e mialgie la diagnosi e spesso
tardive e il paziente risulta essere molto compromesso. Questi pazienti vanno quindi incontro
a dialisi se non muoiono prima. La pi frequente causa di morte in questi pazienti
lemorragia polmonare mentre come valore prognostico dobbiamo fare riferimento ai livelli di
creatinina urinaria.

Glomerulo nefrite lupica
Nel 70% dei pazienti con LES si ritrova il coinvolgimento renale. Questo pu manifestarsi:
- come esordio della malattia e quindi andr a ricercare gli antigeni ANA (quelli specifici
per il LES sono anti dsDNA nativo)
- come manifestazione di LES gi diagnosticato e quindi far esami periodici delle urine
con la possibilit di trovare nel sedimento tutto proteine, leucociti eritrociti e cilindri.
Classificazione prevede la suddvisione in sei classi:
- I,II,III,IV hanno un quadro di glomerulo nefrite proliferativa con diverse gravit
- V glomerulo nefrite membranosa
- VI glomerulo sclerosi segmentale focale\globale
Per la diagnosi in questi pazienti faremo:
- funzionalit renale: azotemia, clearence creatinina, creatinina
- esame delle urine standard, del sedimento, proteinuria nelle 24h
- indici di malattia reumatica: VES,ANA
- biopsia che si fa in presenza anche di piccole alterazioni dato che in questi pazienti il
coinvolgimento renale molto elevato
La terapia cambia a seconda dei vari quadri. Nel IV ad esempio si pu utilizzare il
ciclofosfamide o il micofenolato di mofetile che ha meno reazioni avverse.