La Relazione Tra Craniocervicomandibolare e Postura

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La relazione tra
craniocervicomandibolare
e postura
Pubblicato da Samuele Passigli il 18
aprile 2014 in Fisioterapia
Valerio Palmerini Fisioterapista
http://www.valeriopalmerini.com/
Introduzione
Postura si riferisce alla posizione del
corpo umano e il suo orientamento nello
spazio. Postura implica lattivazione
muscolare che, controllata dal sistema
nervoso centrale (SNC), porta ad
aggiustamenti posturali (1).
Gli aggiustamenti posturali sono il
risultato di un complesso sistema di
meccanismi che sono controllati da input
multisensoriali (visive, vestibolare e
somatosensoriale) integrati nel SNC.
Attraverso meccanismi di feed-back e
feed-forward, gli aggiustamenti posturali
giocano un ruolo critico nel controllo
posturale ortostatico e dinamico,
influenzando la capacit di svolgere
attivit della vita quotidiana.
Cos come i riflessi, gli aggiustamenti
posturali migliorano attraverso lesercizio
e lapprendimento (1).
Queste rettifiche sono evocate da diversi
tipi dinput afferenti:

Esterocettivi (sensibilit della pelle dei
piedi)
Vestibolari (utricolo, sacculo, canali
semicircolari)
Visivo (movimento dellambiente
circostante)
Propriocettive (soprattutto dalla
cervicale, anca, caviglia)

Questi ingressi afferenti possono essere
modulati da molti fattori, tra cui lo stato
danimo e lansia (2).
Il sistema stomatognatico (SS) gioca un
ruolo importante nel controllo posturale.
Il SS ununit funzionale caratterizzata
da diverse strutture: componenti
scheletriche (mascella e mandibola),
arcate dentali, tessuti molli (ghiandole
salivari, forniture nervose e vascolari) e i
muscoli articolari e masticatori (MM).
Queste strutture agiscono in armonia per
svolgere diversi compiti funzionali (per
parlare, per rompere il cibo in piccoli
pezzi e per deglutire) (3).
In particolare, larticolazione temporo-
mandibolare presenta connessioni
muscolari e legamentose alla regione
cervicale, formando un complesso
funzionale chiamato sistema
craniocervicomandibolare.
Le ampie innervazioni afferenti ed
efferenti delle SS si riflettono nella vasta
rappresentazione del distretto oro-
facciale nelle aree motorie e sensoriali
della corteccia cerebrale (4).
I principali disturbi del sistema
craniocervicomandibolare, che spesso
influenzano la postura umana, sono i
disordini temporo-mandibolari (TMD).
I pazienti con TMD riferiscono dolore
bilaterale o unilaterale come sintomo
principale, tipicamente innescato da
movimenti della mandibola o dalla
palpazione, in cui il dolore a volte
sirradia alle tempie o al collo (5).
Anche se una quantit crescente di
informazioni disponibili sugli effetti delle
SS sulla postura del corpo (4-8) i suoi
meccanismi rimangono poco chiare.

Sistema stomatognatico e postura
Evidence continua ad accumularsi che le
malattie non trattate del SS, in
particolare disordini
temporomandibolari e malocclusioni,
comportano un rischio di sviluppo di
disturbi posturali.
Recenti studi rilevano il ruolo potenziale
dellocclusione dentale e delle afferenze
trigeminali nel controllo del
mantenimento posturale (6, 10).
Numerosi studi indicano che diverse
posizioni mandibolari inducono
variazioni di postura del corpo. Ad
esempio, un cambiamento nella posizione
mandibolare, che pu portare a
cambiamenti nelle afferenze
propriocettive e periodontali, pu
compromettere il centro di pressione del
piede (COP) e la stabilit dellandatura
(11, 12). Per contro, le variazioni di
postura del corpo possono influenzare
posizione mandibolare (13, 14).
Linfluenza dei recettori parodontali sulla
postura del corpo ipotizzata da Gangloff
e Perrin (2002) che hanno trovato una
significativa alterazione del controllo
posturale dopo lanestesia unilaterale
tronculare del nervo mandibolare (15).
Infatti, lanestesia unilaterale del
trigemino provocherebbe uno
spostamento del peso corporeo sullarto
controlaterale, che porta lomolaterale
inferiore a contrarsi. Una posizione
mandibolare pi simmetrica si traduce
anche in un modello di pi simmetrica
contrazione del muscolo
sternocleidomastoideo (SCOM) e riduce
loscillazione del corpo (16).
Altri studi suggeriscono inoltre che
locclusione dentale pu influenzare la
postura del corpo e la curvatura della
colonna vertebrale (ad esempio, scoliosi e
lordosi).
Sono state segnalate correlazioni positive
tra le diverse morfologie cranio-facciali e
atteggiamenti posturali, come ad esempio
una postura anteriore nelle classi II e una
postura spostata posteriormente nella
classe III (17).
Lippold et al. (2006) ha mostrato
correlazioni tra parametri cranio-facciali
e profili della forma della schiena:
pazienti con modelli cranio-facciali distali
e verticali presentano maggiori angoli
pelvici, di lordosi lombare e del torace
superiore (18).

Inoltre, i pazienti con scoliosi idiopatica
mostrano pi alte frequenze di
malocclusione rispetto ai pazienti
controllo; riscontrate malocclusioni di II
classe di Angle, crossbites laterali,
deviazioni della linea mediana e
asimmetrie del viso (19 -21).
Quando il rapporto occlusale perso in
modo unilaterale o bilaterale, la postura
del corpo pu assumere una posizione
insolita, causando dolore al collo o alla
spalla. In questi casi, uno splint dentale
ripristina unocclusione equilibrata e
determina una posizione maxillo
mandibolare e unattivit muscolare pi
simmetrica, riducendo in tal modo la
gamma di oscillazione del corpo (22).
In soggetti edentuli, la ricostruzione di
supporto occlusale migliora il tempo di
reazione, sulla base di un indice di
rapidit fisica (23). Nelle donne con
morso profondo, la forza isometrica dei
flessori e deltoidi cervicali variava
significativamente, influenzando la
dimensione verticale dellocclusione (24).
Gli studi hanno anche dimostrato una
relazione tra TMD e postura. I pazienti
con TMD mostrano maggiori
cambiamenti nel centro di gravit del
corpo (25).
Diversi studi hanno dimostrato che i
pazienti con TMD presentano una
posizione della testa eccessivamente in
avanti (26, 27) di solito associata con
laccorciamento dei muscoli estensori
cervicali posteriori (sub occipitale,
semispinale, splenii, e muscolo trapezio
superiore) e accorciamento dello SCoM
(28), comportando uno spostamento
anteriore della testa che riduce il campo
visivo e, nel tentativo di migliorare il
campo di visibilit, un aumento della
lordosi cervicale (29, 30). Una posizione
anteriore della testa influenza anche la
posizione del centro di gravit, il che
conferma la relazione tra postura del
corpo e TMD (31, 34).
Allo stesso modo, le modifiche posturali
della regione cervicale possono causare
TMD, modificando lorientamento della
testa e di conseguenza la posizione
mandibolare (30, 35). Alcune ricerche,
utilizzando la posturografia, hanno
descritto una correlazione tra postura e
bilanciamento dello sguardo in soggetti le
cui afferenze trigeminali erano state
soppresse da anestesia unilaterale (15,
36).
Molti studi suggeriscono che alcune parti
del sistema trigeminale influenzano
fortemente il coordinamento della
postura e della vista. Tuttavia, non tutti
gli studi in letteratura supportano una
relazione tra postura e SS. Ferrario et al.
(2001) ha dimostrato che le prestazioni
muscolari del muscolo bicipite brachiale
non erano state influenzate da
unocclusione morfologicamente alterata
o da diverse posizioni della mandibola
(38). Michelotti et al. (2006) ha
esaminato adolescenti con crossbite
posteriore unilaterale e pazienti di pari
et con occlusione normale e non
riuscita a rilevare le differenze nel modo
in cui i soggetti distribuiscano il loro peso
corporeo sullarea di appoggio podalico, o
quanto rapidamente i loro corpi oscillino
(39). Inoltre, il crossbite posteriore
unilaterale non sembra essere associato a
differenze di lunghezza delle gambe in
giovani adolescenti (40).
Una review recente suggerisce
unassociazione che collega la colonna
vertebrale cervicale, il sistema
stomatognatico e il dolore cranio-facciale,
ma la maggior parte di queste
informazioni inconcludente e proviene
da studi di scarsa qualit, votati come i
livelli 3b, 4 e 5 basato sulla classificazione
di Sackett.

Sistema trigeminale e strutture
nervose coinvolte a mantenere la
postura
Numerose connessioni anatomiche sono
state descritte tra trigemino e le strutture
nervose coinvolte nel mantenimento della
postura. Il nucleo mesencefalico del
trigemino (MNT), che si estende dalla
porzione dorsale del nucleo spinale del
trigemino alla parte caudale del collicolo
superiore, un nucleo sensoriale con
caratteristiche uniche.

Le cellule di questo nucleo non sono
neuroni centrali, ma protoneuroni con la
funzione delle cellule gangliari. Kandel
(1991) ha mostrato che questo nucleo pu
essere considerato lequivalente di un
ganglio periferico sensibile. Sono neuroni
pseudounipolari che inviano lassone
esternamente al SNC, mentre le altre
connessioni stabiliscono contatti (1).
intraassiali. Ci pu spiegare la
sensibilit dei pazienti SS a differenti
stimoli discendenti (stress, ansia, ecc.) o
stimoli ascendenti (ingressi propriocettivi
dalla colonna vertebrale, piedi, gambe)
(42).
Nel MNT, i neuroni associati ai muscoli
estrinseci sono presenti insieme con i
neuroni afferenti primari e connessi con i
muscoli di MM, la polpa del dente e i
legamenti parodontali (43, 44). Dal MNT,
i percorsi neurali si collegano con il
cervelletto e con la formazione reticolare
e mediale, inferiore, laterale e superiore
dei nuclei vestibolari (44, 46).
Continuano poi ai motoneuroni spinali e
agli efferenti extra-oculari (47).
Evidenza indiretta suggerisce un
collegamento funzionale tra i sistemi
vestibolari e trigeminali. Ad esempio, una
stimolazione dolorosa trigeminale pu
innescare o modulare i sintomi uditivi e
vestibolari, come nistagmo spontaneo,
nei pazienti con emicrania (48, 49).
Buisseret et al. (1990) ha usato iniezioni
di perossidi nei muscoli oculomotori
come marker per osservare la diffusione
in diverse aree del sistema nervoso: il
nodo Gasser, la porzione interpolare e la
porzione caudale del nucleo spinale del
trigemino, il nucleo paratrigeminale e il
corno dorsale del midollo spinale
cervicale (C1-C2) (45).

Gli studi hanno anche rivelato
connessioni sia tra il nucleo principale
del trigemino e la porzione orale,
interpolare e caudale del nucleo spinale
del trigemino, sia con il nucleo
vestibolare e il nucleo preposito
dellipoglosso (46). Il nucleo preposito
parte di un piccolo gruppo di cellule
nervose adiacenti, ma non collegati tra
loro, al nucleo dellipoglosso. E anche un
importante centro nevralgico per
controllare la posizione e il movimento
degli occhi, a causa della sua stretta
relazione con i nuclei vestibolari, il
cervelletto e i nuclei delloculomotore
(50).
Il MNT fa anche collegamenti con i lobi
IX e X del cervelletto (44).
Collegamenti trigeminocolliculari
bilaterali sono stati descritti in maiali,
ratti e gatti, dove queste connessioni
coinvolgono il nucleo principale del
trigemino e MNT (51, 53). Il collicolo
superiore un centro di relais nel
mesencefalo che riceve fibre afferenti
visive, somestesiche e propriocettive;
coinvolto nel controllo posturale, motorio
e del cammino, cos come dello sguardo.

Gli studi hanno mostrato relazione tra
occlusione dentale, il sistema
oculomotore e stabilizzazione visiva. La
prova di una correlazione tra locchio e
occlusione dentale venuta dalluso di
apparecchi ortopedici riposizionamento
mandibolare (Moras), che modificano
simultaneamente la posizione
mandibolare e le prove di messa a fuoco
visivo con lasta di Maddox e le barre
prismatiche Berens. Questi fenomeni
scompaiono gradualmente dopo la
rimozione del appliance (54).
Esistono anche associazioni tra TMD e la
funzione oculomotoria.

Recentemente, Monaco et al. (2003,
2004) ha suggerito una prevalenza molto
pi elevata di difetti di convergenza
oculare negli adulti TMD che presentano
apertura limitata massima, dolore
miofasciale e dolore nella zona della
spalla del collo, cos come nei bambini
con deviazione funzionale laterale
mandibolare (55, 56) rispetto a persone
sane. Inoltre, i pazienti TMD hanno
mostrato funzione binoculare, misurata
come convergenza fusionale positiva,
significativamente inferiori rispetto al
gruppo controllo di soggetti sani (57).
Connessioni sono state osservate anche
con il cervelletto e con molti nuclei del
tronco encefalico (nucleo del tratto
solitario, formazione reticolare dorsale,
nucleo cuneate), con il corno dorsale del
midollo spinale (da C1-C5) e con neurone
afferente primario del trigemino (44, 46,
58, 59).
Tutte queste connessioni anatomiche
suggeriscono che alcune parti del sistema
trigeminale influenzano fortemente il
coordinamento della postura e della vista.
Sembra probabile che le informazioni
sensoriali dalla SS recettori propriocettivi
siano elaborati in tandem con le
informazioni dai sistemi vestibolari e
oculomotori. Le variazioni di stimolazioni
trigeminali possono causare uno
squilibrio nei sistemi vestibolari e
oculomotori (15).
Input nocicettivi da ATM, MM, muscoli
cervicali posteriori e muscoli del collo e
delle spalle sono in grado di produrre un
bombardamento continuo di afferenze
(60) sul nucleo spinale del trigemino
spinali tale che lattivazione nocicettiva
ripetuta del nucleo caudalis pu produrre
sensibilizzazione centrale, la quale porta
ad una maggiore eccitabilit dei neuroni
nocicettivi del tronco cerebrale.
Altri due tipi di stimolazione che portano
a una maggiore eccitabilit dei neuroni
nocicettivi, singolarmente o insieme:
sommazione temporale e lattivazione
delle cellule gliali (microgliali e astrociti)
(61).
La sommazione temporale un aumento
dellintensit dellesperienza di dolore
come conseguenza della stimolazione
ripetuta. Ad esempio, gli sforzi per
mantenere il movimento degli occhi
corretto quando lo stimolo nocicettivo
afferente trigeminale sta cambiando
dintensit (percorsi trigeminotettali) pu
portare ad un aumento di sensibilit
(affaticamento centrale), che causa la
progressiva riduzione nel reclutamento
dei motoneuroni e sintesi dei
neurotrasmettitori e la perdita
concomitante di forza muscolare. Tale
fatica centrale pu essere pi grave nei
pazienti con DTM che in soggetti sani, e
pu spiegare la comparsa di difetti di
convergenza oculare (57). Inoltre, se le
informazioni propriocettive del SS sono
imprecise, pu essere influenzato il
controllo della posizione della testa.

Sistema trigeminale e catene
muscolari fasciali
Un altro elemento fondamentale della
correlazione tra SS e la postura umana
lesistenza di catene muscolari fasciali
(MFC). Le Fasce sono densi tessuti
connettivi fibrosi che si compenetrano e
circondano il corpo umano per
proteggere, nutrire e sostenere gli organi
(62).
Esistono (63) tre strati di fasce:
superficiale, profondo e viscerale. Le
fasce profonde circondano muscoli, ossa,
nervi e vasi sanguigni ed densamente
popolata con miofibroblasti e diversi tipi
di recettori (nocicettori, propriocettori,
meccanorecettori, chemiorecettori,
termorecettori). I miofibroblasti sono
cellule fasciali che sono creati in risposta
alle sollecitazioni meccaniche e
attivamente contratto in uno pseudo
muscolo liscio (64, 66).
Il sistema fasciale importante non solo
perch pu passivamente distribuire
tensione dei muscoli del corpo quando
stimolato meccanicamente, ma anche
perch contiene meccanocettori e
possiede una capacit contrattile
autonoma che influenza la tensione delle
fasce. La stimolazione dei meccanocettori
intrafasciale (soprattutto terminazioni
interstiziali e di Ruffini) fa s che il
sistema nervoso vegetativo e il sistema
nervoso centrale cambi la tensione nei
miofibroblasti intrafasciali e regoli pre-
tensione fasciale (67). Queste tensioni
sono trasmesse lungo il MFC,
influenzando cos la postura di tutto il
corpo.
Un MFC un gruppo di muscoli che sono
collegati tramite le fasce e sono
posizionati longitudinalmente nel corpo
umano. Corrono nella stessa direzione e
si sovrappongono in una catena continua,
come le tegole di un tetto, che svolge
efficacemente la distribuzione delle
tensioni (68, 69).
Tutti i muscoli della catena sono
mutualmente dipendenti e si comportano
come se fossero un solo muscolo.
La postura cervicale pu essere anchessa
influenzata da stimoli dagli arti inferiori.
Tecco et al. (2007) ha comparato la
postura cervicale attraverso telecranio
laterale di soggetti sani e soggetti che
avevano lesione del legamento crociato
anteriore del ginocchio sinistro. Hanno
trovato che il secondo gruppo ha
mostrato una significativa estensione
della testa rispetto ai soggetti sani (70).
Dvorak e Dvorak (1990) iniettarono una
soluzione idrosalina nei processi trasversi
di C7 e utilizzarono lelettromiografia per
osservare la contrazione muscolare nelle
zone distale dal metamero spinale dove
liniezione era stata fatta (71).
Questo sembra indicare che, a causa delle
connessioni allinterno del sistema
fasciale, un cambiamento in qualsiasi
parte del corpo pu creare un disturbo in
un altro. Ad esempio, un muscolo
massetere contratto trasmette la sua
tensione alla omolaterale SCOM, e queste
connessioni possono spiegare linfluenza
della SCOM sui movimenti mandibolari
(72).
Le MFC possono anche spiegare perch
una lesione del legamento crociato
anteriore influenzi lattivit
elettromiografica del massetere,
temporale anteriore, cervicali posteriori,
sternocleidomastoideo e trapezio
superiore e inferiore (73).

Conclusione
Alterazioni posturali possono riflettere
una generale mancanza di equilibrio nel
individuo (2). Di conseguenza, i vari
segnali che raggiungono il SNC e
limportanza cui ogni segnale dato non
saranno pi perfettamente equilibrati con
le risposte motorie e le risposte motorie
non possono pi essere adeguate (74).
In questo modo, un aumento
delloscillamento posturale pu indicare
un malessere generale causato da
problemi nel SS. Pertanto, lesperienza
clinica suggerisce che per fare diagnosi e
sviluppo di piani di trattamento
necessario un approccio interdisciplinare
che dovrebbe coinvolgere una variet di
medici ed esperti nella riabilitazione
posturale, tra cui fisiatri, ortopedici,
psicologi, fisioterapisti, dentisti, oculisti,
optometristi, otorinolaringoiatri,
neurologi, logopedisti e chirurghi maxillo
facciali.

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