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4. IPERPROLATTINEMIE
Per approfondire (Klibanski, NEJM 362, 1219; 2010)
Sono presenti in oltre il 50% dei tumori ipofsari. Pu far parte di un
quadro pi complesso come MEN 1 (vedi cap 68 par 16).
Nelle forme secondarie correggere le cause, per esempio ipotiroidismo,
acromegalia, sindrome di Cushing,
cirrosi epatica, sclerosi multipla, tu-
mori e farmaci che andranno sospesi
(contraccettivi, antipertensivi tipo
-metil-dopa o Reserpina, Estrogeni,
Calcioantagonisti, Metoclopramide,
Cimetidina, Calcio antagonisti tipo
Verapamil, alcuni tranquillanti tipo
fenotiazinici, antidepressivi triciclici o inibitori della Serotonina ecc)
(Fitzgerald Current Med. Diag. Treat 2011).
Tab. 68.4.2 Indicazioni alla terapia in caso di prolattinoma
(Klibanski, NEJM 362, 1219; 2010).
- Macroadenoma (> 1 cm) - Ginecomastia
- Microadenoma in crescita - Defcit di testosterone
- Infertilit - Oligo-amenorrea
- Galattorrea - Acne e irsutismo
Nelle pazienti che non desiderano terapie consigliato un follow up per
losteoporosi (Fitzgerald Current Med. Diag. Treat 2011).
Terapia medica
di prima scelta. Normalizza i livelli di prolattina, ripristina una nor-
male ciclicit mestruale e la fertilit nella maggioranza (70%) delle
pazienti. Efficace e sicura, finch viene continuata. di scelta nei
macroadenomi e forse anche nei microadenomi quando desiderata la
fertilit (Heitritter, Current Therapy 2005). Pu ridurre o stabilizzare
ladenoma e prevenirne recidive e progressione (Klibanski, NEJM 362,
1219; 2010). Considerando la rapidit di risposta pu rappresentare la
terapia iniziale anche in pazienti con segni di compromissione, a meno
che non venga richiesto un trattamento immediato per la vista.
La FDA ha approvato limpiego della Bromocriptina (alcaloide semisin-
tetico dellErgotamina) e della Cabergolina (derivato sintetico).
La Bromocriptina Parlodel (vedi cap 83), con un meccanismo non
chiaro, riduce il diametro del tumore del 50% o pi, nel 70-80% dei casi
(Luciano, Current Therapy 2007), in 4-16 settimane. Talvolta, dopo un
anno, alla sospensione della terapia si verifca la ricrescita.
Questa sua azione pu essere utilizzata anche in preparazione di un
intervento chirurgico. Effetti collaterali: nausea e vomito, che si ridu-
Tab. 68.4.1 Obbiettivi della terapia
fertilit
trattamento dellipogonadismo
trattamento della galattorrea
diminuire il volume della neoplasia
cono se somministrata ai pasti; diarrea, astenia e ipotensione ortostatica
riducibili inizialmente con somministrazioni serali; reazioni psicotiche
ed esacerbazione della Schizofrenia. La riduzione della concentrazione
di Prolattina non correlata alla riduzione di volume della neoplasia, ma
se non c riduzione della concentrazione non c neanche riduzione di
volume (MacKay, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Liperprolattinemia e i disturbi visivi vengono corretti nel 90% dei casi.
Reinstaura i normali cicli mestruali nell85% dei casi entro 6 sett e in
12 sett la galattorrea (Luciano, Current Therapy 2007).
Dosaggio abituale 2,5-10 mg/die, iniziando con 0,625-1,25 mg/die la
sera, aumentabile di 2,5 mg/3 gg fno alla dose abituale (Klibanski,
NEJM 362, 1219; 2010). Alla terapia medica risponde soltanto la parte
intrasellare del tumore, forse perch il farmaco agisce sullipotalamo e
non sul tumore stesso. Il 10-20% pu sospendere la terapia perch le
concentrazioni di Prolattina non aumentano e nel 70-80% neanche il
volume della neoplasia. In caso di mancata ovulazione o concepimento
potr essere associato il Clomifene.
Somministrazioni monoquotidiane per via vaginale sono effcaci e meglio
tollerate, soprattutto nei pazienti con disturbi intestinali e nausea, ed evitano
leffetto di primo passaggio epatico (Luciano, Current Therapy 2007).
Disponibili allestero preparazioni a lunga azione, Parlodel-Lar sommi-
nistrabile una volta al mese (Molitch, Current Therapy 2004).
Cabergolina Dostinex cpr 0,5 mg (vedi cap 83). Simile alla Bro-
mocriptina, ma, a differenza di questa, che agisce solo sui recettori do-
paminergici D
2
, agisce anche sui D
1.
e sarebbe di prima scelta (Molitch,
Current Therapy 2004). Lemivita di 65h contro le 7h della Bromocrip-
tina, permettendo 1 somministrazione alla settimana (Heitritter, Current
Therapy 2005). Le somministrazioni vengono fatte alla sera, per ridurre
gli effetti collaterali, simili a quelli della Bromocriptina ma di minore in-
tensit (nausea, astenia, stipsi, dolori addominali e vertigini) (Klibanski,
NEJM 362, 1219; 2010). Sembra pi effcace della Bromocriptina con
riduzione di volume della neoplasia del 90% nel 50% dei casi refrattari.
Dosaggio 0,25-3 mg/sett diviso in 2 dosi (Klibanski, NEJM 362, 1219;
2010). Controindicazioni: epatopatie. Se per os mal tollerata pu
essere somministrata per via vaginale (Fitzgerald, Current Med. Diag.
Treat. 2011). Utile in gravidanza. Dopo 2-5 anni, nel 64% dei casi si pu
sospendere la terapia, riducendo gradatamente il dosaggio (vedi sopra).
Farmaci analoghi, tipo Pergolide Nopar (vedi cap 83), sono stati
impiegati senza vantaggi signifcativi. Ritirato dal commercio negli USA
nel 2007 per rischio di valvulopatie cardiache (Aminoff, Current Med.
Diag. Treat. 2008).
Quinagolide Norprolac (non in commercio in Italia), farmaco
dopamino-agonista non ergotamino-derivato, impiegato alle dosi di
0,075 mg/die fno a 0,6 mg/die pu risultare utile in certi casi resistenti
(Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011).
In alcuni casi di microadenomi, se non c desiderio di fertilit, si
possono impiegare gli estrogeni (la pillola) o il testosterone (Fitzgerald,
Current Med. Diag. Treat. 2011).
Terapia chirurgica
Se durante il trattamento con questi farmaci si verifca un peggio-
ramento del visus o una mancata risposta o complicanze, occorrer
sospendere la terapia e ricorrere alla Chirurgia. Pazienti con macroa-
denomi hanno maggiore rischio di crescita in caso di trattamenti con
estrogeni o testosterone o in gravidanza, sconsigliate quinti terapie
ormonali sostitutive se non associate a terapia medica o chirurgica
(Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011) Lapproccio preferibile ,
quando attuabile, quello transfenoidale con asportazione del tumore e
preservazione della restante ipofsi anteriore e delle strutture circostanti,
quali il chiasma ottico. curativa soltanto nel 40% dei macroadeno-
mi (Luciano, Current Therapy 2007) con recidive nel 13% dei casi.
Lapproccio per craniotomia raro e da riservare ai casi con massima
estensione soprasellare e parasellare. Le recidive verranno trattate con
terapia medica o Radioterapia.
Radioterapia
Radioterapia con 40-50 Gy, da riservare ai casi che non si sono gio-
vati delle precedenti terapie (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat.
2011). La normalizzazione si ottiene solo nel 50% dei casi e in 8 anni
perch ha una latenza di azione, anche di 10 anni. controindicata in
caso di estensione soprasellare del tumore. Vi il rischio di ipopitu-
itarismo, stroke e disturbi della memoria (Fitzgerald, Current Med.
Diag. Treat. 2011).
La knife (vedi par 3) preferibile, se il chiasma libero da tumore,
perch pi sicura ed effcace con risultati positivi nell80% in un anno
ma con un 50% di ipopituitarismo anche se non elimina il rischio di
danno al nervo ottico (Luciano, Current Therapy 2007) (Fitzgerald,
Current Med. Diag. Treat. 2011).
Gravidanza
Normalizzando la funzione gonadica, la Bromocriptina ripristina la
fertilit, quindi, se non fosse desiderata una gravidanza, occorrer usa-
re dei contraccettivi. La Bromocriptina non determina malformazioni
fetali o maggiori percentuali di aborti ed quindi il farmaco di scelta
(Luciano, Current Therapy 2007), ma andrebbe sospeso appena inizia
la gravidanza perch si pu avere un aumento di diametro del tumore
(nell1,4% dei micro e nel 26% dei macro) (Heitritter, Current Therapy
2005). La prolattina nel liquido amniotico prodotta dalla decidua ed
regolata da estrogeni e progesterone e non dalla dopamina (Luciano,
Current Therapy 2007).
Nel caso di macroadenomi, che danno gravi problemi durante la gra-
vidanza (es disturbi del visus), pu essere praticata la terapia con Bro-
mocriptina per tutta la gravidanza (Klibanski, NEJM 362, 1219; 2010)
o il trattamento chirurgico ma solo per i macroadenomi >3 cm e non
responsivi (Luciano, Current Therapy 2007), ma aumenta il rischio di
aborto di 1,5 volte nel primo trimestre e di 5 volte nel secondo. Lal-
lattamento non controindicato in pazienti con prolattinoma (Luciano,
Current Therapy 2007).