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SSN
AUTORIZZAZIONE: DL229/99 la realizzazione di strutture sanitarie e lesercizio di attivit sanitarie sono subordinate al rilascio delle autorizzazioni di cui allart 8 ter. ACCREDITAMENTO: lesercizio di attivit sanitarie per conto del SSN sono subordinate al rilascio dellaccreditamento istituzionale di cui allarticolo 8 quater. Pilastri dellaccreditamento: - Requisiti ulteriori di qualificazione - Funzionalit rispetto agli indirizzi di programmazione regionale - Verifica positiva dellattivit svolta e dei risultati raggiunti Iter accreditamento Servizio autovalutazione in base ai requisiti eterovalutazione in base ai requisiti committente dichiarazione di accreditamento valutatori esterni ACCORDO: lesercizio di attivit sanitarie a carico del SSN sono subordinate alla stipulazione degli accordi contrattuali di cui allart 8 quinquies. QUALI ELEMENTI DEVE CONTENERE LA CARTA DEI SERVIZI? Lo scopo: cos la carta, cosa contiene, perch l ente la emette I principi a cui si ispira la Carta: deontologia professionale, diritti e doveri dell amministrazione, del personale e degli utenti La mappatura dei servizi erogati: breve descrizione che pu essere presentata per gruppi omogenei di servizi o in maniera sequenziale Per ogni servizio sar indicato: Fattore di qualit: ci che lente pu offrire rispetto alle attese degli utenti Indicatore di prestazione Unit di misura dei singoli indicatori Livello di prestazione: il valore minimo accettabile per ogni servizio I progetti di miglioramento: le attivit che lente si propone nellarco di validit della carta, a breve e medio termine, per rispondere meglio alle esigenze dellutenza e migliorare le sue prestazioni. I reclami come lente gestisce le non conformit e gli errori rilevati dagli utenti Indagini di costumer satisfaction interna e esterna pianificate periodicamente FASI DI ATTUAZIONE: Elaborazione della carta, che comporta la definizione dei servizi, lindividuazione degli standard della qualit Comunicazione al personale e agli utenti Verifica del rispetto degli standard Avvio delle azioni di miglioramento DIFFERENZE DI FINANZIAMENTO TRA ASO E ASL La asl deve garantire - Prevenzione nellambiente di lavoro dipartimento di prevenzione - Assistenza distrettuale (tutto ci che territoriale) distretto - Prestazioni ospedaliere presidi

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Dal 1/1/2001 le regioni incassano IRPEF (imposta reddito persone fisiche +0,5%), accisa carburanti, tasse automobilistiche, IRAP (imposta regionale attivit produttive). Ma IRAP e IRPEF non hanno pi vincolo di destinazione (possono non andare alla sanit). Si forma un fondo sanitario regionale distribuito alle ASL come quota capitaria. L IVA (38%) va allo stato che ridistribuisce alle regioni secondo un fondo perequativo. La ASO eroga prestazioni: ambulatoriali (pagate in base al tariffario nazionale), di ricovero (pagate in base al tariffario DRG con giorni soglia di ricovero), di emergenza (se sono ambulatoriali la ASL paga la somma delle prestazioni erogate, se sono di ricovero la ASL paga i drg). Le aso sono classificate in categorie qualitative quindi con lo stesso DRG vengono pagate in modo diverso.

ORGANIZZAZIONE SSN 1) ASL a capo c il direttore generale che nomina direttore amministrativo e direttore sanitario a. DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE SISP (IGIENE E SANITA PUBBLICA) SIAN (IGIENE ALIMENTI E NUTRIZIONE) SPRESAL (IGIENE LAVORO) NIVV (NUCLEO INTERAREA DI VIGILANZA VETERINARIA) Area A sanit animale Area B igiene e produzione alimenti

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Area C produzioni zootecniche b. DISTRETTO (vedi oltre lorganizzazione, minimo 60.000 abitanti) c. PRESIDIO OSPEDALIERO (facoltativo gestito da dirigente medico e dirigente amm) d. SERVIZI AMMINISTRATIVI SERVIZIO PERSONALE (assume) SERVIZIO FARMACIA SERVIZIO PROVVEDITERATO (indice le gare per i fornitori) SERVIZIO PATRIMONIO (attrezzature) SERVIZIO TECNICO (assistenza) SERVIZIO ECONOMATO (materiale monouso) e. ORGANI DI STAFF URP ufficio relazioni con il pubblico OSRU organizzazione sviluppo risorse umane CDG controllo di gestione Ufficio qualit 2) ASO (direttore generale che nomina direttore amministrativo e sanitario) Solo presidi + servizi amministrativi e organi di staff

DIPARTIMENTI CRITERI DI AGGREGAZIONE - Criterio di accorpamento o Area nosologica o Area specialistica (stesso reparto in presidi diversi) o Organo/apparato o Classe di et (materno-infantile) o Momento di intervento (emergenza) - Consistenza dellaggregazione o Funzionale o Strutturale - Profilo istituzionale o Aziendale o Interaziendale - Collocazione fisica o Ospedaliero o Territoriale o Extramurale - Governo o Comitato sanitario deliberante o Comitato sanitario consultivo I 4 dipartimenti previsti obbligatoriamente per legge sono: - Prevenzione (dal 99) - Salute mentale (dal 94) CSM + strutture semiresidenziali + strutture residenziali + SPDC (repartino) - Materno infantile (dal 94) MMG + pediatra LS + consultori + reparto gineco + rep pedia + neonato + neuropsichiatria infantile

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Dea (dal 96) accettazione (triage) + PS + med urg + rianimazione

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LEA Allegato 1 prestazioni incluse - Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro o Cure per malattie infettive e parassitarie o Vaccinazioni o Prevenzione e diagnosi precoce delle malattie o Tutela dei rischi connessi con ambienti di vita, inquinanti ambientali, infortuni sul lavoro o Sanit degli animali e degli alimenti o Certificazioni rispondenti a fini di salute pubblica - Assistenza distrettuale o Medicina di base, ambulatoriale, domiciliare, guardia medica o Assistenza farmaceutica o Emergenza o Assistenza integrativa alimentare e per pz con DM tipo I o Assistenza specialistica e diagnostica o Assistenza domiciliare, cure termali, assist protesica o Attivit sanitaria di sostegno per particolari categorie di persone - Assistenza ospedaliera o Pronto soccorso o Ricovero ordinario o Day hospital, day surgery o Ospedale domiciliare o Riabilitazione, lungodegenza o Trasfusione e trapianto di organi e tessuti - Assistenza agli stranieri ed extracomunitari o Prevenzione (vaccinazioni) o Tutela della maternit o Assistenza ai bambini o Diagnosi e cura delle malattie infettive Allegato 2 A totalmente escluse dai LEA - Chirurgia estetica - Circoncisione maschile rituale - Medicina non convenzionale - Vaccinazioni non obbligatorie (viaggi) - Certificazioni mediche (tranne per attivit non agonistica nelle scuole) - Riabilitazione fisica (tranne laser terapia, elettroterapia contro il dolore, terapia con ultrasuoni, mesoterapia Allegato 2 B parzialmente escluse dai LEA - Cure dentistiche (s a bambini e anziani) - Densitometria ossea (solo se efficacia clinica) - Chirurgia refrattiva con laser a eccimeri (solo se intolleranza a lenti) - Medicina fisica, riabilitativa e ambulatoriale solo su presupposti e specifiche modalit Allegato 2 C prestazioni potenzialmente inappropriate - Decompressione tunnel carpale

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- Interventi sul cristallino - Artroscopia, Interventi per ernia ECONOMIA QUOTA CAPITALE = soldi dellASL TARIFFA = soldi dellASO VALUTAZIONE ECONOMICA: confronto tra costi e conseguenze di almeno due trattamenti alternativi. EFFICACIA = effetto sul paziente, EFFICIENZA = costi DESCRIZIONE DI RISULTATI = risultato di una tecnica DESCRIZIONE DEI COSTI = costi di una tecnica DESCRIZIONE COSTI/RISULTATI = quanto cosa in rapporto al vantaggio 1 sola tecnica VALUTAZIONE DI EFFICACIA = quale tra 2 alternative funziona meglio ANALISI DEI COSTI = quale dei due costa meno 1) MINIMIZZAZIONE DEI COSTI = due programmi che hanno le stesse conseguenze raggiunte in identica misura, scelgo quella che costa meno (es farmaco e generico) 2) COSTO EFFICACIA = 2 programmi che hanno le stesse conseguenze in misura diversa (es PAP test e vaccino) per i casi dubbi ANALISI INCREMENTALE = (efficacia A eff placebo) / (costo A costo placebo) =<> (effB-effP)/(costoB-costoP) 3) COSTO UTILITA = 2 programmi hanno conseguenze diverse in misura diversa dal pdv della qualit di vita (QUALYs) es 2 chemioth che danno stessa aspettativa di vita ma qualit diversa. 4) COSTO/BENEFICIO = 2 programmi con conseguenze diverse in misura diversa con analisi incrementale (es dialisi vs trapianto di cuore) Caratteristiche del SERVIZIO: - INTANGIBILITA non si pu misurare - INSEPARABILITA non si pu scomporre in produzione, erogazione e consumo - DEPERIBILITAnon si pu immagazzinare, n scegliere il migliore - ETEROGENEITA non posso fare a tutti la stessa cosa VRQ EFFICIENZA ALLOCATIVA: (priorit orizzontale), capacit di rispondere a bisogno diverso con intervento diverso (ho i soldi e decido dove metterli) EFFICIENZA PRODUTTIVA (priorit verticale): capacit di rispondere allo stesso bisogno con interventi diversi, ho deciso cosa fare, lo faccio spendendo il meno possibile. QUALITA = la qualit di un servizio lintensit e la direzione della discrepanza tra le percezioni e le aspettative che i clienti hanno del servizio. - EFFICACIA TEORICA (assistenza ottimale in funzione delle conoscenze attuali) - EFFICACIA PRATICA in rapporto ai fattori biologici del paziente - EFFICIENZA minimi costi - RIDUZIONE DEL RISCHIO minimizzazione dei danni - MASSIMIZZAZIONE della soddisfazione del paziente - + APPROPRIATEZZA = adatto a quel paziente? - + ACCESSIBILITA il pz lo pu ottenere - + CONTINUITA ha avuto follow up/scambio di info adeguato?

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Indicatori per i cittadini sulla qualit di un servizio: accesso, affidabilit, aspetti fisici, capacit di risposta, competenza, comprensione del cliente, comunicazione, cortesia, credibilit, sicurezza. + capacit di rassicurazione, empatia (=attenzione su base individuale). Quelli sottolineati sono delle slide serv-qual. VRQ = rilevo il problema, cerco soluzione, le applico nei limiti e lo riduco (es esame) = kairyo CQ = circoli per la qualit, stessa cosa ma proposta dal basso TQM = total quality managemente previene i problemi, miglioramento continuo, kaizen QUALITA - ORGANIZZATIVA: congruenza delle relazioni funzionali tra gli elementi costitutivi del sistema. Si misura con accreditamento, certificazione, analisi economica - PROFESSIONALE: usare in modo appropriato le tecnologie efficaci. Si misura con AUDIT (confronto fatto su documenti per verificare aderenza a linee guida) - RELAZIONALE: rispondere alle aspettative VRQ MCQ responsabilit Di pochi Di tutti approccio statico Dinamico attenzione Agli esiti Ai processi e agli esiti correzione Dei problemi Prevenzione dei problemi enfasi Sugli aspetti clinici Su aspetti clinici e non

ZOTTI
Criteri per leliminazione: - Solo serbatoio umano - Non deve mutare - Non deve dare latenza - Limmunit conferita dal vaccino deve essere permanente - La malattia deve essere facilmente riconoscibile INFLUENZA DRIFT: piccole epidemie, SHIFT pandemie. Chi vaccinare? - A rischio di complicanze o >64 aa (secondo lOMS il 75% ma non ci riusciamo) o Bambini > 6 mesi se nati pretermine o con basso peso o Patologie croniche o Donne che in periodo pandemico saranno nel 2 o 3 trimestre o Lungodegenti - Possibili serbatoi o Medici o Familiari o Soggetti addetti ai servizi pubblici o Soggetti a contatto con animali TIPI DI VACCINI:

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- Virus intero inattivato (non si usa +) - Purificati (split, subunit HA, NA) - Adiuvanti (trattiene il vaccino nel punto dinoculo per immunodepressi) - Virosomali - Intradermici KEEP UP vaccino i nuovi nati e mantengo elevate coperture ogni anno MOP UP cerco i casi e vaccino attorno tutti i contatti FOLLOW UP miglioro la sensibilit della notifica per recuperare i casi persi. CALENDARIO VACCINAZIONI 3 mese ESAVALENTE 5 mese ESA 12 mese ESA + TRI + PNEMOCOCCO (P) + MENINGO(P) 5-6 aa TRI(FC) + TRI* 11-15 aa TETRA + HPV(P) + VARICELLA (P) = piemonte FC = fortemente consigliato = obbligatorio * = NON richiamo, ma recupero per persi. ESA = difterite + pertosse(FC) + tetano (trivalente) + polio (tetra) + epatite B + haemophilus(FC) TRIVALENTE = morbillo (FC) + rosolia(FC) + parotite(FC) TIPI DI VACCINI Polio = ucciso, inattivato quello attenuato non si usa pi Tetano, difterite = anatossina Pertosse, epatite B = antigene ricombinante Haemophilus, menongococco = ag coniugato con proteina umana Morbillo, parotite, rosolia = attenuato Influenza = ricombinante? HERD IMMUNITY soglia del tasso di immunit collettiva al di sopra della quale la malattia non ha possibilit di diffondersi in quanto minima la probabilit che avvenga un contagio interumano: la popolazione immune agisce da barriera tra i soggetti contagiosi e quelli recettivi. R0 = numero di casi secondari generati da un singolo caso tipico in una popolazione non immune e in assenza di interventi per controllare linfezione. Epidemia = tasso di attacco > 10 / 100.000 in 3 mesi o meno. Segnalazione Malattie infettive : classe I : eradicate, da segnalare allOMS in 12 ore (polio, difterite) II : malattie rilevanti e controllabili, segnalare allASL entro 2 gg (epatite) III : che richiedono documentazione particolare (TBC, HIV) IV malattie che danno focolai epidemici (tossinfezioni alimentari) V tutto il resto INFEZIONE OSPEDALIERA: non deve essere presente n in incubazione al momento dellammissione in ospedale. una definizione epidemiologica legata al tempo intercorso dallingresso alle manifestazioni. +

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quelle trasmesse dalla madre nel canale del parto. (sorveglianza a 30 gg per gli interventi normali, 1 anno per le protesi ortopediche). Infermieristica: Legge 251/2000 divide in 4 classi: 1.professioni sanitarie infermieristiche e ostetriche; 2.profess riabilitative; 3.p tecnico-sanitarie (divise in diagnostiche e assistenziali), 4. p tecniche della prevenzione. Legge 42/99 a tutte le 22 prof sanitarie data autonomia e responsabilit completa. Rapporto di collaborazione sotto il profilo professionale, codice deontologico, formazione di base e post. Core centrale competenze specifiche: preventiva, palliativa, curativa, riabilitativa. Funzioni trasversali: formazione, autoformazione, ricerca, gestione delle risorse.

SILIQUINI
Bisogno di salute una carenza Problema di salute = scarto tra osservato e atteso. Pu essere latente o percepito (a sua volta espresso o non espresso) Analisi situazione analisi problema (quantitativa, cause frazioni causali) progettazione della soluzione (efficacy = eff teorica, effectiveness = eff pratica) valutazione (ha funzionato?) Scelta di priorit Criteri: - Frequenza (incidenza, prevalenza) - Gravit (morbosit, morbilit, disabilit) - Risolvibilit (efficacia tecnologica, risorse) - Trasversalit (problema, soluzione) - Costi (cash, sociali) - Allarme sociale Metodo HANLON (A + B) (C) (D) A = diffusione (0-10), B = gravit (0-10), C = efficacia (0,5-1,5), D = fattibilit (0-5) Sorveglianza = raccolta sistematica, progressiva e analisi e interpretazione dei dati sulla salute ed essenziale alla pianificazione al miglioramento e alla valutazione di attivit strettamente integrate con una periodica diffusione a quanti ne hanno necessit. Lobiettivo prevenzione e controllo. Il sistema attua: raccolta dei dati, aggregazione dati, analisi, diffusione. Caratteristiche della sorveglianza: - Semplicit - Rapidit - Standardizzazione - Continuit - Feedback Passiva (aspetto i dati), attiva (sollecito la consegna) negativa (voglio il rapporto anche dei negativi) Limiti: Completezza, Accuratezza, Rilevanza (sottostima dei casi), Tempestivit Obiettivo: Specifico, Misurabile, Accettabile (dalla popolazione), Realistico, Temporizzato (entro quando?) Citerio: caratteristica valutabile di un oggetto che permette di effettuare distinzioni. Es bassi consumi Indicatore: misura riproducibile del criterio nella situazione analizzata, informazione che lo rende osservabile. Es Km con un litro

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Standard: livello da raggiungere per discriminare tra giudizio positivo e negativo. Es 15 Km con 1 L HIS: procedura multidisciplinare composta da valutazione quantitativa-epidemiologiche e tecniche di policy analysis per ottimizzare limpatto positivo della scelta e minimizzare i rischi. RISK ASSESSMENT: strumento che permette di individuare in una relazione causa-effetto quali sono le conseguenze per lo stato di salute causate da unesposizione. HIA: combinazione di procedure, metodi e strumenti con cui possibile valutare una politica, un programma o un piano di sviluppo circa i possibili effetti sulla salute pubblica e sulla distribuzione di questi effetti nella popolazione. Fasi: screening, scoping (trovare lindicatore), appraisal (=EBM), reporting, monitoring. RETE ASSISTENZIALE Vantaggi: - le info circolano pi rapidamente e laggiornamento pi semplice - unione di piccole realt ottimizzazione aree di trattamento - il lavoratore viene meglio conosciuto - coordinamento temporale del lavoro - risparmio (eliminazione dei costi di transazione) GIC (gruppo interdisciplinare cure) CAES (centro assistenza e servizi). CURE PALLIATIVE obiettivi: - controllare e alleviare la sintomatologia - tutelare la qualit della vita - offrire sistemi di supporto per rendere attiva la vita del pz - confortare la famiglia competence: non solo a livello tecnico-scientifico ma anche a livello umano.

CRITERI DI HILL 1) Forza dellassociazione (RR coorte OR caso-controllo retrosp) 2) Costanza dellosservazione (concordanza in diverse popolaz in circostanze diverse) 3) Specificit (1 causa produce 1 effetto) 4) Relazione temporale 5) Gradiente biologico dellosservazione (curva dose-risp monotonica) / reversibilit 6) plausibilit biologica / coerenza con storia naturale 7) risultati sperimentali 8) considerazione di alternative/analogie con altre situazioni