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1. PANIPOPITUITARISMO ANTERIORE
Per avere sintomi occorre che oltre il 90% dellattivit sia perduta. Di solito si riducono nellordine: Somatotropo, LH, FSH, TSH, ACTH e Prolattina. Trattamento delle cause Terapie cortisoniche protratte (rappresentano la causa pi frequente), tumori ipofisari, traumi, radioterapia o autoimmune. Talvolta la rimozione transfenoidale di un tumore corregge lipopituitarismo anche se spesso si associa a iponatremia (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). La radioterapia riservata ai tumori pi grandi, inoperabili o dopo chirurgia non radicale o come terapia aggiuntiva, ma spesso lipopituitarismo rimane (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). La maggior parte dei pazienti recupera bene con la terapia sostitutiva (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Terapia sostitutiva indipendente dalla causa ed basata su terapia ormonale sostitutiva (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Surrene (vedi Addison par 6). LACTH non viene impiegato perch 1) va somministrato per via parenterale, 2) immunogenico e porta a fenomeni di resistenza, 3) mima, con pi difficolt, il ritmo circadiano. I Glucocorticoidi vengono usati a dosaggi inferiori rispetto al morbo di Addison, perch abitualmente permane una certa produzione. Idrocortisone acetato 10-20 mg al mattino e 5-15 mg il pomeriggio o Prednisone 5 mg e 2,5 mg rispettivamente (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Tale dosaggio dovr essere individualizzato fino anche a essere raddoppiato o triplicato, per esempio in caso di infezioni o interventi chirurgici (vedi par 6) (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011), oppure ridotto se c una tendenza ad aumentare di peso (Lee-Vance, Current Therapy 2009). Ricordarsi che la Rifampicina, la Fenitoina e il Fenobarbital possono determinare un considerevole aumento della degradazione dellidrocortisone e richiedere dosaggi pi elevati (Drincic, Current Therapy 2007). Raramente richiesti i mineralcorticoidi come il Fludrocortisone, perch la produzione di Aldosterone non principalmente sotto il controllo dellACTH (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Sconsigliabili i Cortisonici a lunga emivita, tipo il Desametasone (vedi cap 13), perch determinano pi effetti collaterali (Lee-Vance, Current Therapy 2009). Tiroide (vedi ipotiroidismo cap 65). Abitualmente associato ad altri deficit (Somatotropo, Gonadotropine). Nei casi in cui il deficit di TSH associato a quello di ACTH sar opportuno somministrare questultimo prima del T4, per il rischio di una crisi surrenalica acuta (Molitch, Current Therapy 2003). Va comunque monitorizzato landamento del T4 pi che del TSH (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011).

Lormone della crescita. Ha una grande importanza nei bambini (vedi par 2), negli adulti aumenta le masse muscolari e la densit ossea e riduce la mortalit. Dosaggio: inizialmente 0,2 mg (0,6 UI)/die o 3 volte/ sett sc aumentabile di 0,1 mg (0,3 UI)/die ogni 2-4 sett fino a 1 mg/die da regolare in base ai sintomi e ai livelli di IGF-1 (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Disponibile anche in formato depot somministrabile 2 volte al mese (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Se dopo 3-6 mesi a dosaggio massimo non si vedono risultati va interrotto (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Effetti collaterali: ritenzione idrica, artralgie e insulinoresistenza (Lee-Vance, Current Therapy 2009). Non approvato dalla FDA durante la gravidanza (Lee-Vance, Current Therapy 2009), anche se c chi sostiene sia sicuro (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Gli estrogeni orali riducono la produzione di IGF-1, vanno quindi somministrati per via transdermica o transvaginale (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Non c necessit di terapia dellipoprolattinemia che anche rara. Pazienti con iperprolattinemia sviluppano spesso un ipogonadismo ipogonadotropo che si risolve trattando liperprolattinemia (vedi par 4) (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Gonadi. La terapia sostitutiva necessaria solo nei soggetti giovani o in et feconda e varia con il fine prefissato. Abitualmente c un deficit sia di LH che di FSH. Si ricorrer al testosterone o agli estrogeni (Estradiolo 0,5 mg/die o Etinilestradiolo 5 mg/die o Estrogeni coniugati 0,3 mg/die), a seconda dei casi. Limpiego del Deidroepiandrosterone 25-50 mg/die al mattino migliora lumore e la libido (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). La somministrazione di testosterone per os non consigliata, determina ittero colostatico; proposto limpiego di Testosterone undecanoato Andriol cps 40 mg alle dosi di 3 cps/die che risultato efficace e gravato di scarsi effetti collaterali perch, essendo un estere lipofilico, viene assorbito dai linfatici e salta il fegato. Preferibili le somministrazioni intramuscolari o tramite patch o gel che forse hanno una minore tossicit epatica, Testosterone Propionato Testoviron f depot 50100250 mg, alle dosi di 150300 mg/23 sett. La via intramuscolo per gli andamenti non fisiologici crea spesso pi effetti collaterali (Lee-Vance, Current Therapy 2009). Effetti collaterali: ginecomastia, erezioni troppo frequenti, ritenzione idrica, alterazioni della libido, iperlipemia, aumento dellematocrito, arresto della crescita per calcificazione delle cartilagini di coniugazione, aggravamento di unapnea notturna, riduzione delle HDL, cambi dumore con irritabilit e depressione (Lee-Vance, Current Therapy 2009). Necessario un controllo ormonale per il carcinoma prostatico, anche se questa terapia non lo causa pu comunque facilitare la crescita di un carcinoma non diagnosticato (Lee-Vance, Current Therapy 2009). Androderm cerotto, che libera 5 mg/die, da applicare sulle braccia, cosce, dorso e addome (preferibile) (Zimmerman, Current Therapy 2005). Testogel gel all1% o Tostrex gel al 2% di Testosterone da applicare 1 volta/die sulla parte interna delle cosce al mattino (The Med. Letter 1362, 2011). Sono proposte anche formulazioni da applicare sotto le ascelle per ridurre il rischio di trasferimento del farmaco in caso di stretto contatto con altre persone (The Med. Letter 1368, 2011).

I gel sono pi cari dei patch che sono pi cari delle fiale. In pazienti in premenopausa che non desiderano gravidanze, si somministreranno estrogeni associati a progesterone per i primi 12 gg del ciclo se la paziente non stata isterectomizzata (vedi cap 86 par 7). 1) Fertilit nei maschi Si ricorre allimpiego di gonadotropine solo in caso di arresto o ritardo puberale o in caso di richiesta fertilit ma andrebbero prescritte solo da personale specializzato. HCG Gonadotropine corioniche umane, sostituiscono LH Profasi f im o sc 2.0005.000 U.I./3 volte sett. Effetti collaterali: edemi, cefalea, alterazioni dellumore, ginecomastia, reazioni locali. Dopo 6-12 mesi di insuccesso si potranno associare iniezioni di FSH: Metrodin HP (FSH da urine di donne in menopausa), Gonal-F (FSH ricombinante umano) (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011). Una volta ottenuto il concepimento si sospendono le gonadotropine e si ricorre al testosterone finch il paziente ha 60 anni. 2) Arresto puberale nei maschi HCG 1.000 U due volte/sett (preferibile al testosterone che non sviluppa i testicoli) per 912 mesi. Nei ragazzi con ritardo della crescita si pu associare un inibitore delle aromatasi per rallentare la maturazione ossea (Zimmerman, Current Therapy 2005). In caso di ipo-azospermia possono essere prese in considerazione altre tecniche (vedi cap 86 par 19). 3) Pubert nella donna Premarin 1,252,5 mg/die associato a Medrossiprogesterone acetato Provera 5 mg/die dal 16 al 25 giorno del ciclo. 4) Fertilit nelle donne Clomifene Clomid cpr 50 mg alle dosi di 50250 mg/ die (The Med. Letter 1376; 2012). un estrogeno non steroideo con propriet agonista-antagonista (The Med. Letter 1376; 2012) dotato di una struttura simile al Dietilstilbestrolo, blocca i recettori ipotalamici per gli estrogeni con aumento della secrezione delle gonadotropine ipofisarie FSH e LH (The Med. Letter 1376; 2012). Richiede un asse ipotalamo-ipofisario intatto. A dosaggi adeguati presenta minimi effetti collaterali: nausea, vomito, cefalea, vampate, insonnia, cefalea, depressione, rash, disturbi visivi, rischio di cisti ovariche e soprattutto loro rottura, tensione mammaria, sindrome da iperstimolazione ovarica (cap 86 vedi par 19) e gravidanze plurime da iperstimolazione ovarica, alopecia, orticaria (The Med. Letter 1376; 2012). Dosaggio 50 mg/die per 5 gg (dal 5 al 9 giorno) aumentabile di 50 mg/mese fino a 100250 mg/die (MacKay, Current Med. Diag. Treat. 2008) (The Med. Letter 1376; 2012). Controindicazioni: gravidanza, epatopatie, emorragie, cancro endometriale. Pu essere impiegato nellamenorrea primaria come nella pubert ritardata, ma la principale indicazione lamenorrea secondaria, con anovulazione e sterilit. particolarmente utile in caso di sindrome policistica ovarica bilaterale. Determina ovulazione nell80% dei casi e gravidanza nel 40% (The Med. Letter 1376; 2012). Il 75% di queste si verifica dopo 3-6 mesi di trattamento (The Med. Letter 1376; 2012). Limpiego del Clomifene per oltre un anno aumenta di 2-3 volte il rischio di cancro ovarico (The Med. Letter 1376; 2012).

Il Clomifene viene somministrato dal 5 al 9 giorno del ciclo per stimolare lFSH, lovulazione attesa tra il 12 e 18 giorno e in questo periodo vengono consigliati rapporti. Se dopo 3 cicli non si avuto concepimento, si somministrano, 7 gg dopo il Clomifene, al 14 e 16 giorno, gonadotropine HCG 5-10.000 U per lovulazione ( MacKay, Current Med. Diag. Treat. 2008). Letrozolo Femara (vedi cap 86 par 5). un inibitore non steroideo dellaromatasi, che, inibendo la sintesi degli estrogeni a livello periferico, stimola il rilascio di FSH e LH con sviluppo del follicolo ovarico (The Med. Letter 1376; 2012). Dose: 2,5-7,5 mg per 5 gg iniziando tra il 2 e il 5 gg del ciclo mestruale (The Med. Letter 1376; 2012). Usato off-label in donne con cicli anovulatori resistenti al clomifene, ma usato oggi negli USA anche in casi di cicli ovulatori e in protocolli di iperstimolazione ovarica controllata, dove si associa a iniezioni di FSH (The Med. Letter 1376; 2012). Induce lovulazione nel 65-80%, con gravidanze del 10-30% in caso di cicli ovulatori e del 20-40% in quelli anovulatori (The Med. Letter 1376; 2012). LAIFA ha ricordato tramite nota informativa importante che luso del Letrozulo per linduzione dellovulazione o per altri scopi in donne pre-menopausa non rientra nelle indicazioni terapeutiche approvate, mentre rientra nel trattamento del carcinoma della mammella in post-menopausa (The Med. Letter 1376; 2012). Effetti collaterali: vampate, cefalea, disturbi gastrointestinali, crampi e malformazioni fetali dopo linduzione (The Med. Letter 1376; 2012). Gonadotropine. Nei casi di completo deficit gli antiestrogeni risulteranno inefficaci, per cui si somministrer HMG seguito da HCG. C pericolo di ovulazioni multiple, eccessivo stimolo ovarico, ascite, versamento pleurico, shock e morte. Il trattamento va riservato agli specialisti. Esistono diverse preparazioni, come prodotti ricombinanti dellFSH Follitropina Gonal-F, Follitropina Purgeon, prodotti ricombinanti di LH come Lutropina Luveris, e lassociazione Follitropina e Lutropina Pergoveris, altri prodotti sono Menotropina Menogon gonadotropina umana della menopausa e lUrofollitropina Fostimon con FSH urinario umano altamente purificato (The Med. Letter 1376; 2012). Esistono vari protocolli: Gonal-F 1.000: 12 f/die o a giorni alterni finch gli estrogeni urinari sono tra 50150 /24h, a questo punto si somministra Profasi 5.00010.000 U per indurre lovulazione, avvertendo il paziente di avere rapporti nei successivi 3 giorni. Luso di Clomifene e gonadotropine deve essere associato a un monitoraggio ecografico per evitare gravidanze multiple. Non deve essere permesso a pi di 1 o 2 follicoli di svilupparsi (Balen, BMJ 335, 608; 2007). Lignipunzione ovarica laparoscopica, consistente nel creare perforazioni multiple (circa 10 fori per ovaio) sulla superficie e nello stroma ovarico, non sarebbe pi efficace delle gonadotropine. Limpiego del Releasing Factor GnRH ha dato discreti risultati alle dosi di 520 in 90 min (vedi cap 86 par 10). Utile nei casi con ghiandola pituitaria intatta come la sindrome di Kallmann (Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2011).