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essenziale per il trattamento di tutti i diabetici. Il 50% dei pazienti non la segue adeguatamente. In caso di digiuni prolungati, come durante il Ramadan, per il rischio di ipo o iper-glicemie e disidratazione, la terapia va modulata sul paziente (Bravis, BMJ 340, 3053; 2010). Lobesit determina insulinoresistenza, di fondamentale importanza la dieta associata ad attivit fisica. Una diminuzione, anche lieve, del peso pu dare un notevole miglioramento del diabete. Il 75% dei pazienti con diabete non insulinodipendente o tipo II pu essere curato con la sola dieta. Viene stabilita a seconda dellet, sesso, attivit fisica, peso attuale e ideale per quel paziente. Di grande aiuto sono i centri antidiabete dove il paziente viene controllato periodicamente e riceve tutte le istruzioni del caso. Raccomandazioni dietetiche: in un soggetto non obeso, di media et, saranno sufficienti 3035 cal/Kg/die; i soggetti magri o che svolgono attivit fisica o che sono in accrescimento necessiteranno di 4045 cal/Kg/die, mentre 25 cal/ Kg/die verranno riservate ai pazienti ospedalizzati o quando si desideri un calo ponderale. (Bambini < 1 anno: 100120 cal/Kg/die; tra 1 e 3 anni: 90100; tra 4 e 6 anni 8090; tra 7 e 9 anni 7080; tra 10 e 12 anni 6070; tra 1314 anni 5060; tra 1618 anni 4050) 1000 Kcal+100 cal/anno di vita il fabbisogno calorico normale. In tutti i casi sar opportuno aumentare il numero dei pasti e far s che essi si equivalgano come potere calorico. Per esempio 2/11 delle calorie totali verranno somministrate a colazione, 3/11 a pranzo e a cena e 1/11 a ciascuno dei 3 spuntini. Ridurre le calorie attraverso una riduzione del consumo di cibo pi efficace per perdere peso che aumentare il consumo di energie attraverso lattivit fisica, che resta tuttavia importante nel mantenimento del peso, se ad alti livelli di attivit, > 200 min/sett, che servono per non riacquistare peso a lungo termine (McCall, Current Therapy 2013). Gli zuccheri (potere calorico 4 cal/g) fino a qualche anno fa dovevano provvedere al 5055% delle esigenze caloriche, ma in considerazione che ci favoriva le iperglicemie, le ipertrigliceridemie e una riduzione delle HDL, oggi sono consigliati dosaggi inferiori (Masharani, Current Med. Diag. Treat. 2005). Di questi l80% devono essere zuccheri complessi e 20% semplici. Le proteine (potere calorico 4 cal/g) devono provvedere al 1020% delle esigenze caloriche, 1/2 di queste devono essere di origine vegetale (Duckworth, Current Therapy 2004). Il fabbisogno normale 0,8 g/Kg di peso, tale valore aumentato nei bambini, in gravidanza e nelle convalescenze (100 g di carne contengono 20 grammi di proteine). I grassi (vedi cap 69) (potere calorico 9 cal/g) devono provvedere normalmente a < 30% delle esigenze caloriche. Sono preferibili i grassi di origine vegetale ricchi di acidi grassi polinsaturi, ridurre al minimo i TFA (vedi cap 69 par 1) (The Med. Letter 1267; 2008). Gli acidi grassi saturi devono essere < 30% dei grassi ingeriti, quindi devono rappresentare l8-9% delle calorie totali. Lingestione di colesterolo deve essere < 300 mg/die (una dieta normale ne contiene 1 g) (Masharani, Current Med. Diag. Treat. 2005). Invece delle carni rosse per mantenere bassi i grassi saturi assumere pollame, vitello, pesce. Per il diabetico viene oggi raccomandata una dieta iperglicidica, ma a base di polisaccaridi, es amidi di cereali (grano, riso, orzo e granoturco) e leguminose (fagioli, piselli, ceci, fave, lenticchie), che, essendo a lento assorbimento, determinano valori glicemici inferiori a quelli che si ottengono con una dieta ipoglicidica ma a base di monosaccaridi. Le diete con un basso indice glicemico non sono cos efficaci perch spesso sono diete ad alto contenuto di grassi e, anche se si riduce il peso, a 6-12 mesi gi la differenza non significativa (Mirza, Current Therapy 2007) (Noble, Current Therapy 2006). Le escursioni glicemiche sono pi in rapporto al tipo che alla quantit di zuccheri (es le patate possono aumentare la glicemia

2. DIETA E RIDUZIONE DEL PESO

pi del gelato); importante lindice glicemico dei vari cibi (vedi tab 66.2.1); i valori sono per i singoli cibi ma, se associati a grassi e proteine, queste differenze si riducono. Per alcuni le proteine dovrebbero rappresentare il 1020% delle calorie, i grassi saturi l89%, i polinsaturi l89% e per il resto zuccheri e grassi monoinsaturi. Limitare lapporto di alcool che, oltre ad apportare calorie (9 cal/g), pu favorire lipoglicemia in pazienti in terapia con antidiabetici orali o insulina; favorisce lacidosi lattica, pu aggravare le neuropatie diabetiche, ostacola la gliconeogenesi, aggrava le ipertrigliceridemie. Fibre alimentari insolubili, cellulosa o emicellulosa, riscontrabili nella crusca, aumentano il transito intestinale e fibre solubili, tipo pectina, riscontrabile nei fagioli, farina, buccia di mele, riducono lassorbimento intestinale e quindi la glicemia. Laggiunta di fibre alimentari alla dieta (40 g/die) determina un miglioramento del controllo glicemico (Masharani, Current Med. Diag. Treat. 2005) e riduce anche i valori di colesterolo e trigliceridi; sono sostanze non digeribili dagli enzimi gastroenterici, es la crusca (polisaccaride a legami , non scindibile da parte dellintestino, dotato soltanto di glicosidasi), che una fibra grezza propriamente detta, e la Pectina che appartiene ai Mucillageni. Esistono molti preparati a base di crusca ma non sono equivalenti. La crusca deve contenere almeno un 40% di fibre. Lapporto di sali minerali (calcio, fosforo, potassio e ferro) Vit B12 66. Diabete 852 e vitamine deve essere adeguato al fabbisogno. Utili ac. Folico, e Piridossina. Proposti antiossidanti tipo Vit E e C.
Tab. 66.2.1 100% glucosio 80-90% cornflakes carote** patate maltosio miele 70-79% pane (integrale) miglio riso (bianco) fave (fresche)** patate (novelle) rape** 60-69% pane (bianco) riso (integrale) Indici glicemici* di vari cibi barbabietole** banane uva passa 50-59% farina di grano pasta granoturco dolce crusca biscotti davena biscotti da t piselli (surgelati) patate dolci saccarosio patatine fritte 40-49% pasta (integrale) farina davena fagioli (in scatola) piselli (secchi) arance succo darancia 30-39% fagiolini ceci mele gelati latte yogurt pomodori 20-29% fagioli lenticchie fruttosio 10-19% soia arachidi

* Indice glicemico: espresso in percentuale, equivale allarea sottesa dalla curva glicemica ottenuta nelle prime 2h successive allintroduzione dellalimento in questione diviso larea sottesa dalla curva glicemica ottenuta in seguito alla somministrazione di unequivalente quantit di glucosio. ** Quantit contenente 25 g di carboidrati.

La Saccarina Saccarina aggiunta didi ratti, inin ragione del 5%, ha ha dimostrato un aggiuntaalla alladieta dieta ratti, ragione del 5%, dimostrato potere cancerogenetico e cieaveva spinto la FDA a interdirla. RicordoRicorcome un potere cancerogenetico ci aveva spinto la FDA ad interdirla. non sia prevedibile se una sostanza cancerogena in una specie (ratto), lo sia do come non sia prevedibile se una sostanza cancerogena in una specie (ratanche unaltra n se il suo potere siacancerogeno maggiore in una to), loin sia anche(uomo), in unaltra (uomo), n secancerogeno il suo potere sia specie rispetto a unaltra. Ricordo, per, come Ricordo, la quasi totalit delle sostanze maggiore in una specie rispetto ad unaltra. per, come la quasi cancerogene nelluomo anche nel ratto e nel topo. retrospettivi sulluso totalit delle sostanzelo cancerogene nelluomo loStudi anche nel ratto e nel topo. Studi retrospettivi sulluso cronico della saccarina sono discordanti, mentre alcuni non mostrano differenze significative, altri hanno evidenziato una maggiore incidenza di carcinomi vescicali (1,6 volte superiori), so-

DOLCIFICANTI DOLCIFICANTI

cronico della saccarina sono discordanti, mentre alcuni non mostrano differenze significative, altri hanno evidenziato una maggiore incidenza di carcinomi vescicali (1,6 volte superiori), soprattutto in soggetti che assumevano grandi dosi della sostanza dolcificante. I dosaggi pari al 5% della dieta corrispondono a dosi 5002.000 volte superiori a quelle comunemente impiegate da un adulto. Daltro canto in Italia vietato luso, a differenza degli USA, della saccarina come dolcificante nei cibi e nelle bevande. In conclusione non dovrebbero esserci problemi per quei soggetti che impiegano la Saccarina per dolcificare il caff! Il fruttosio e il sorbitolo hanno un buon potere dolcificante ma minore effetto sulla glicemia anche se ad alte dosi possono aumentare le LDL (Masharani, Current Med. Diag. Treat. 2005). Dolcificanti contenenti saccarina: Sionon, Fructan. Utili i dolcificanti di natura non glicidica tipo lAspartame (costituito da due aminoacidi: ac. aspartico e fenilalanina) Hermesetas gold, ha potere calorico zero, non interferisce con la glicemia e pu far diminuire le richieste di Insulina o di antidiabetici orali, 180 volte pi dolcificante dello zucchero. Controindicazioni: fenilchetonuria e probabilmente gravidanza (Karam, Current Med. Diag. Treat. 2005). Secondo alcuni favorirebbe la cefalea ma ci non confermato. termolabile e quindi non impiegabile per la preparazione di dolci. Il Sucralosio Splenda (non in commercio in Italia) e lAcesulfame potassico Snelling o, in associazione allAspartame, Dulcex, sono a differenza dellAspartame, stabili al calore e possono essere impiegati per la preparazione dei dolci.