TERAPIA

C E L L U L E S TA M I N A L I E T E R A P I A G E N E T I C A

Cellule staminali e terapia genetica sono il futuro?

Cellule staminali fetali, adulte o pluripotenti, trapianti di cellule o persino una terapia genetica vera e propria? Sono tanti gli approcci su cui stanno riettendo i ricercatori nel settore della terapia antiparkinsoniana. Il Prof. Dr. med. Mathias Sturzenegger* illustra le basi e lorizzonte temporale di queste nuove tecniche.

* Il Prof. Mathias Sturzenegger Capo Servizio della Clinica Neurologica Universitaria dellInselspital di Berna, nonch membro del Comitato e del Consiglio peritale di Parkinson Svizzera.

Quando un medico o un neurologo pongono un paziente di fronte alla diagnosi di Parkinson, in realt danno un nome a qualcosa che spesso infuria da anni nel corpo del malato. Al momento della diagnosi, il processo patologico si trova infatti gi in uno stadio avanzato. Quando i pazienti notano le prime complicazioni motorie, quando compare il tremore, il corpo diventa rigido e immobile, i movimenti si fanno lenti o i piedi sembrano incollarsi al pavimento, il 60-80% dei neuroni dopaminergici dei gangli della base e in particolare della substantia nigra gi degenerato. In altre parole: nel Parkinson il processo patologico inizia gi anni prima che i pazienti si accorgano che qualcosa non va. Daltro canto, se i primi sintomi si manifestano solo quando la stragrande maggioranza dei neuroni dopaminergici morta, vuol dire che lessere umano deve averne una riserva grande. proprio partendo da questa constatazione che si sviluppano le ipotesi e le idee dei ricercatori cellulari. La logica insegna infatti che la cosa pi ragionevole da fare sarebbe bloccare il processo patologico quando i pazienti non avvertono ancora alcun disturbo fisico. Ci renderebbe possibile una profilassi efficace della malattia. Ma per quanto razionale possa sembrare questa ipotesi, siamo ancora lontanissimi dalla sua attuazione pratica. Sebbene la malattia di Parkinson sia ormai nota da quasi 200 anni, non sappiamo infatti ancora quasi nulla sulle sue cause e sulla natura dei processi patologici, e questo nonostante gli immensi sforzi compiuti nellambito della ricerca di base. Anche i tentativi intrapresi per bloccare lulteriore progressione della degenerazione cellulare subito dopo la formulazione della diagnosi, utilizzando dei farmaci (la cosiddetta neuroprotezione)

sono stati vani. Finora leffetto neuroprotettivo non ha potuto essere dimostrato con certezza n per la L-Dopa, n per i dopamino-agonisti, n per gli inibitori della MAO-B, n per gli inibitori della COMT o diverse vitamine, il coenzima Q10, ecc. Certo, nei laboratori delle aziende farmaceutiche di tutto il mondo si cercano sostanze dotate di unazione neuroprotettiva o addirittura neurorestaurativa (vedi anche articolo a pagina 46), ma per ora una breccia in questo settore appare ancora molto lontana. Ecco perch gli sforzi terapeutici si concentrano ancora sulla fase (avanzata) della malattia di Parkinson. Poich agiscono puramente sui sintomi, sia i trattamenti farmacologici, sia le tecniche operative come la stimolazione cerebrale profonda (SCP), hanno il difetto di denotare unefficacia di durata limitata, giacch riescono s ad alleviare i disturbi, ma non a frenare la progressione della malattia, e ancor meno a guarirla. Lidea della terapia di sostituzione cellulare Da quando si sa che la degenerazione dei neuroni deputati alla produzione di dopamina nei gangli della base rappresenta la disfunzione basilare nel Parkinson, sono in corso sforzi volti a sostituire queste cellule, e quindi ad affrontare il male alla radice. Da oltre 20 anni i ricercatori stanno quindi lavorando intensamente su metodologie che consentano di sostituire i neuroni dopaminergici. I primi approcci terapeutici che inizialmente fecero ben sperare contemplavano il trapianto di tessuto nervoso prelevato dal mesencefalo di feti (il cosiddetto tessuto embrionale mesencefalico) nella regione dei gangli della base del cervello di malati di Parkinson. Per questa forma della terapia di sostituzione cellulare si pot fornire la prova di tre punti importanti ai fini del successo fondamentale: anzitutto si dimostr che il tessuto

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Lidea della terapia con cellule staminali

CON CELLULE STAMINALI EMBRIONALI 1
Occorre un embrione (ad esempio frutto di uninseminazione artificiale) allo stadio precoce che diventa blastocisti per divisione cellulare. Allinterno della blastocisti si forma una massa di cellule staminali embrionali (cellule ES). Le cellule ES sono coltivate in una capsula di Petri per maturare in diversi tipi di cellule. Queste cellule possono essere iniettate nel paziente per riparare il tessuto malato.

CON CELLULE STAMINALI ADULTE 1

Dal corpo di una persona adulta si prelevano cellule staminali adulte, provenienti ad esempio dal midollo.

Nelle colture cellulari esse vengono riprogrammate per far s che diventino il tessuto desiderato.

BANCHE DELLE CELLULE: con tessuto di cellule di tutti i tipi.

trapiantato sopravvive; in secondo luogo si pot provare che le cellule trapiantate continuavano come si sperava a produrre dopamina; in terzo luogo le cellule trapiantate stabilirono un contatto con altre cellule cerebrali del paziente trapiantato (connessione). Tuttavia, due studi di portata molto ampia condotti negli USA nel 2001 e nel 2003 misero in luce il fatto che questo intervento non comportava alcun evidente beneficio clinico (nemmeno nellevoluzione a lungo termine) per i pazienti. Le frequenti visite di controllo svolte sui parkinsoniani operati nellambito di questi due studi evidenziarono inoltre la possibile insorgenza di gravi effetti indesiderati. In particolare, si erano stabilite connessioni errate fra le cellule trapiantate, e in pi si erano verificate reazioni di rigetto. Inoltre con questo metodo si erano trapiantate anche altre cellule. Non va poi dimenticato che questo approccio generava non pochi scrupoli di natura etica, poich durante le operazioni si trapiantava relativamente tanto tessuto (quantit di cellule), il che a sua volta rendeva necessario un numero elevato di embrioni.

Per finire, questa tecnica fu accantonata a causa dei tanti problemi irrisolti. Attualmente sono tuttavia nuovamente in corso iniziative volte a favorire una rinascita del trapianto di cellule. Recentemente, ad esempio, ha iniziato lattivit il consorzio multicentrico Transeuro: questo progetto finanziato con fondi dellUE ha una durata prevista di cinque anni e si prefigge di sondare le condizioni ottimali per i trapianti di cellule e di avviare nuovi studi clinici. Voci critiche mettono in guardia, asserendo che i tempi non sono maturi. Secondo gli oppositori del progetto, sarebbe pi opportuno chiarire in laboratorio gli aspetti critici e le questioni ancora in sospeso, prima che la scienza osi nuovamente compiere esperimenti sulluomo. In particolare, suscita perplessit il fatto che in passato le cellule sono state impiantate non nella substantia nigra (dove come noto avviene la perdita di cellule riscontrata nel Parkinson), bens nello striato. L per si troverebbero al posto sbagliato, e quindi potrebbero al massimo agire come pompa di dopamina, ma non integrarsi in maniera funzionale. I critici chiedono pertanto che per prima cosa

SAPEVATE CHE... ... esistono tre tipi di cellule staminali? Cellule staminali embrionali (ES) Dalle cellule ES possono nascere tutti gli oltre 200 tipi di cellule del corpo umano. Se vengono stimolate con i giusti fattori della crescita, possono trasformarsi in cellule cutanee, cerebrali o muscolari. Le cellule ES sono pluripotenti e vengono prelevate dallembrione allo stadio di blastocita. Il prelievo comporta la distruzione dellembrione: la ricerca su queste cellule perci eticamente controversa. PA R K I N S O N 10 0 5 1

1.

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Cellule staminali adulte (AS) Le cellule AS esistono probabilmente in tutti i tessuti umani. Nellorganismo, esse assicurano la continua sostituzione delle cellule danneggiate o morte, e producono giornalmente miliardi di nuove cellule, soprattutto ematiche, intestinali e cutanee. Rispetto alle cellule ES, le AS denotano un potenziale limitato (multipotenti anzich pluripotenti). Da una cellula staminale ematica, ad esempio, possono nascere solo cellule del sistema sanguigno, e non cellule nervose o muscolari.

2.

EVOLUZIONE DA OVULO A ESSERE UMANO

STADIO DI SVILUPPO 1 Ovulo e sperma 2 Cellule staminali totipotenti 3 Blastocisti 4 Feto 5 Essere umano

cellule staminali pluripotenti

cellule germinali pluripotenti

cellule staminali pluripotenti indotte

Cellule staminali pluripotenti coltivate in laboratorio

si elaborino strategie volte a trasferire le cellule in maniera mirata nella substantia nigra. Alcuni ricercatori sono inoltre del parere che, in considerazione delle loro caratteristiche immunogene, le cellule fetali non siano particolarmente adatte ai trapianti. Secondo loro sarebbe meglio utilizzare cellule staminali pluripotenti indotte, ricavate da cellule dei pazienti stessi. Dato per che tali cellule dovrebbero anzitutto essere trasferite in cellule dopaminergiche, occorre ancora molta ricerca. Questi pareri in parte anche molto controversi non devono tuttavia mettere in ombra il fatto che, sulla scorta delle esperienze fatte con il trapianto di tessuto embrionale, la medicina ha gi acquisito conoscenze importanti sullimpiego delle cellule e sul loro comportamento, e che con gli esperimenti fatti finora si sono poste le fondamenta della terapia con cellule staminali. Terapia con cellule staminali Il corpo umano con tutti i suoi organi e le cellule specializzate che essi contengono (fegato, reni, muscoli, ossa, sangue, cervello, ecc.) nasce dallunione di sole due cellule (ovocita e cellula seminale). pertanto evidente che la specializzazione delle cellule nate da queste due cellule iniziali aumenta costantemente, di pari passo con il progredire dello sviluppo embrionale. Pi una cellula giovane rispetto al progresso dello sviluppo umano, minore la sua specializzazione (differenziazione) e pi numerose sono le direzioni (cellule di organi) in cui si pu ancora sviluppare (la cosiddetta totipotenza). Pi la cellula invecchia, pi la sua variabilit tende a svanire, finch a un certo punto essa completamente specializzata (ad esempio come cellula retinica). Le cellule che si trovano in una fase molto precoce dello sviluppo, le cosiddette cel5 2 PA R K I N S O N 10 0

lule staminali, sono inoltre in grado di autorigenerarsi. Per la ricerca terapeutica riveste particolare interesse il fatto che le cellule staminali si trovano non soltanto nellorganismo embrionale (cellule embrionali totipotenti), bens anche in tutti gli organi delladulto. Anche queste cosiddette cellule staminali adulte si possono ancora sviluppare in numerose direzioni (ma non pi in tutte). Il grande vantaggio delle cellule staminali adulte che in laboratorio possono essere moltiplicate quasi allinfinito. Esistono inoltre tecniche che consentono di produrre svariati tipi di cellule partendo proprio dalle cellule staminali adulte. Per di pi queste ultime sono programmabili geneticamente e, presentando propriet plastiche, denotano una grande capacit dadattamento. Per finire, esse sono trapiantabili, cosa che le rende molto meno problematiche dal profilo etico rispetto alle cellule staminali fetali, poich per la loro produzione e moltiplicazione bastano (quando servono) quantit minime di tessuto embrionale. Questultimo vantaggio frutto di metodi messi a punto recentemente e che consentono di produrre cellule staminali ad esempio operando in maniera del tutto isolata in laboratorio combinando il nucleo cellulare prelevato da una cellula organica con un ovocita non fecondato e privato del nucleo. A questo punto appare chiaro che le possibilit immaginabili sono enormi. Altrettanto grandi sono per anche i possibili rischi connessi alle cellule staminali adulte (abusi). Per quanto riguarda il loro impiego nella terapia antiparkinsoniana, restano ancora molti (troppi) interrogativi senza risposta. Da una parte si sa che nel Parkinson muoiono non soltanto i neuroni dopaminergici, bens a uno stadio avanzato anche

altre cellule nervose allinterno e allesterno del cervello. Dallaltra parte, la biologia delle cellule staminali ancora in buona parte sconosciuta. Sappiamo poco sulla durata di vita e sul comportamento a lungo termine delle cellule, ed tuttora poco chiaro se nel cervello dei malati esse si connetterebbero veramente nella maniera auspicata. Negli esperimenti su animali, ad esempio, si verificata una proliferazione incontrollata delle cellule (formazione di tumori!). Per finire restano molte domande senza risposta anche in relazione ai destinatari dei trapianti. Ci si chiede ad esempio se le cellule di questo genere possono anche trasmettere malattie, oppure scatenare reazioni di rigetto. Va inoltre assolutamente tenuto presente che la sostituzione delle cellule staminali deputate alla produzione di dopamina del tutto inutile per lenire i sintomi non motori (disturbi digestivi, disfunzioni vescicali, depressione, turbe del sonno, ecc.). Questa tecnica parimenti inefficace contro i sintomi motori che, stando allesperienza, non rispondono alla terapia di sostituzione della dopamina (disturbi dellequilibrio e delleloquio, ecc.). Terapia genetica Alla luce dei tanti problemi irrisolti che gravano sul trapianto di cellule e sulla ricerca in materia di cellule staminali, un terzo gruppo di ricercatori si concentra sullo sviluppo di tecniche di terapia genetica. Lidea di base la seguente: introducendo geni speciali si pu modificare la funzione di cellule proprie dellorganismo che controllano determinati proces-

si metabolici. In altre parole: con lausilio della tecnica genetica si vogliono riprogrammare le cellule malate. pertanto immaginabile che immettendo fattori di crescita nel tessuto dei gangli della base si possa migliorare la crescita e la sopravvivenza delle cellule nervose in essi contenute. Inoltre possibile riprogrammare cellule proprie dellorganismo per indurle a produrre dopamina. Ci gi stato fatto allo stadio sperimentale partendo da cellule cutanee (le cosiddette cellule pluripotenti indotte o cellule iPS). Recentemente dei ricercatori giapponesi sono addirittura riusciti utilizzando soltanto tre geni a produrre cellule iPS ricavandole da cellule staminali di denti del giudizio. Il principale vantaggio di questo metodo evidente: visto che si usano cellule dellorganismo del paziente (ovvero nessun materiale estraneo) non sussiste praticamente alcun rischio di rigetto. Conclusione Anche se negli scorsi anni si sono compiuti considerevoli progressi, sia la terapia con le cellule staminali, sia la terapia genetica si trovano ancora allo stadio sperimentale. La strada del successo tutta in salita, lunga e impervia. Prima che lefficacia della terapia sia dimostrata senza ombra di dubbio e che i rispettivi metodi siano abbastanza sicuri da poter essere impiegati sulluomo, passeranno ancora diversi anni. Tuttavia le possibilit teoriche dellutilizzo (non solo terapeutico) di queste tecniche sono impressionanti e danno adito a speranze fondate.

3.

Cellule staminali pluripotenti indotte

(iPS) Le cellule AS possono essere retroprogrammate modificando quattro geni nel loro patrimonio genetico: in questo modo, gli orologi delle cellule AS vengono per cos dire riportati sullo zero. Nascono cos cellule pa ragonabili alle cellule ES che sono definite cellule iPS (cellule staminali pluripotenti indotte). Le cellule iPS hanno il vantaggio che la loro produzione accettabile da profilo etico. Tuttavia non ancora chiaro se si prestano a essere utilizzate nel settore della medicina rigenerativa.

Cellule staminali e medicina rigenerativa

Il 9 aprile 2010, due giorni prima della Giornata mondiale del Parkinson, il FNR ha reso noto lavvio di un programma nazionale di ricerca dedicato al tema delle cellule staminali e della medicina rigenerativa. Il Fondo nazionale di ricerca investe circa 10 milioni di franchi nel progetto PNR 63: in questo modo vuole far s che nellambito della ricerca sulle cellule staminali la Svizzera tenga il passo con le nazioni leader in questo campo, ovvero USA, Gran Bretagna, Israele, Giappone e Germania. Il FNR non mira per soltanto a rafforzare la posizione della Svizzera come polo di ricerca: in gioco c soprattutto un utilizzo corretto e sicuro delle nuove tecnologie. Il PNR 63 dovr aiutarci a capire meglio come funzionano le cellule staminali allo scopo di creare una base solida per le future applicazioni mediche, spiega il FNR facendo riferimento ai possibili pericoli della ricerca sulle cellule staminali, pericoli che possono nascere se la forte pressione esercitata sui ricercatori li induce a spostare il pi rapidamente possibile i confini terapeutici, conducendo esperimenti clinici prima di aver capito esattamente quali effetti esplicano le cellule staminali nel corpo umano. Di conseguenza il programma, inteso a durare fino al 2013, si concentra sulla ricerca di base. Esso ben distribuito a livello nazionale: ai 12 progetti partecipano gruppi di ricercatori di Basilea (4 progetti), Berna (1), Ginevra (1), Losanna (2) e Zurigo (4). I vari team lavorano con cellule staminali adulte umane, come pure con cellule staminali animali embrionali e adulte di mosca della frutta, di topo e di pesce zebra. Ai fini della ricerca sul Parkinson riveste interesse soprattutto il progetto della Dr. Rebecca Elssser dellIstituto di farmacologia e tossicologia dellUniversit di Zurigo, che intende studiare i meccanismi di controllo e di comunicazione delle cellule staminali nervose per chiarire come deve essere fatto lambiente nelle immediate vicinanze delle cellule staminali per far s che esse possano sopravvivere durevolmente quando vengono impiantate nel cervello, ad esempio per curare il Parkinson. Questo progetto opera con cellule staminali olfattive ricavate dallepitelio olfattivo (nella narice). Esso ha una durata prevista di 36 mesi e beneficia di un finanziamento pari a circa 553000 franchi. Per maggiori informazioni: www.nfp63.ch

Programma nazionale svizzero di ricerca (PNR 63):

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