Cattedra di Malattie dellApparato Respiratorio U.C.

di Malattie dellApparato Respiratorio

Universit di Perugia Azienda Ospedaliera S. Maria

LA SPIROMETRIA
Lucio Casali

Componenti del attivit respiratoria

Ventilazione
Movimento dellaria tra latmosfera e la parte respiratoria del polmone

Perfusione
Flusso di sangue nei polmoni

Diffusione
Passaggio dei gas tra gli spazi aerei del polmone e il sangue

Organizzazione strutturale dellapparato respiratorio

E costituito dalle vie aeree e dal polmone Suddiviso in tre parti funzionali:
Pompa respiratoria: gabbia toracica, muscoli respiratori, spazio pleurico (strutture nervose) Vie aeree di conduzione: attraverso le quali si muove laria scambiata tra atmosfera e polmoe Parenchima polmonare: dove avviene lo scambio dei gas

Ventilazione
Dipende da: Pompa Respiratoria
Gabbia toracica Muscoli respiratori Spazio pleurico Strutture nervose che controllano la respirazione

Vie aeree di conduzione

Nasofaringe e orofaringe Laringe Albero tracheobronchiale

Funzione:
Muovere laria dentro e fuori dai polmoni, senza partecipare direttamente allo scambio gassoso

Determinanti del flusso nelle vie aeree

Pel = pressione elastica del polmone (pressione di spinta del gas) Palv = pressione alveolare Ppl = pressione nel cavo pleurico V = flusso massimale R = resistenze CP = punto di ugual pressione

Resistenza nelle vie aeree

Il volume daria che si muove dentro e fuori della parte del polmone deputata allo scambio gassoso: 1. correlato direttamente alla differenza di pressione tra i polmoni e latmosfera 2. correlato inversamente alla resistenza che laria incontra al passaggio nelle vie aree

Compliance polmonare (relazione pressione / volume)

C = V P Variazione di volume polmonare (V) che consegue a una data variazione di pressione (P) La compliance massima e costante intorno al VC: per volumi maggiori o minori dimunuisce, rappresentando rispettivamente il limite alla capacit inspiratoria (determina CV) e a quella espiratoria (determina VR).

Le prove di funzionalit respiratoria dalla normalit alla disabilit respiratoria

Identificare la presenza o lassenza di malattia Valori di riferimento Diagnosi precoce, tests sensibili Classificare il tipo di malattia Ostruttiva Restrittiva Quantificare la gravit dellalterazione funzionale FEV1, FVC, TLC, INDICE DI TIFFENAU (VEMS/CV FEV1/FVC), DLCO Determinare i cambiamenti nel tempo Valutare il grado di disability

Manovra di capacit vitale lenta

Ferguson G.T. 2004

Curve di compliance del sistema respiratorio, della gabbia toracica e dei polmoni in rilasciamento

torace sistema
TLC
6 5 4 3 litri

polmoni

FRC RV

2 1 0 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5

10 15 20 25 30 35 40

mmHg

Volumi e capacit polmonari

6 5.5 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 v. ris. inspiratoria

litri

v. corrente (tidal volume - VT) v. ris. espiratoria v. residuo (RV) capacit polmonare totale (TLC) capacit espiratoria capacit vitale (VC) capacit inspiratoria

capacit funzionale residua (FRC) = volume di equilibrio del sistema respiratorio ventilazione polmonare = volume corrente * frequenza respiratoria 0.5 + 12 = 6 l/min ventilazione alveolare = (volume corrente - spazio morto) * frequenza respiratoria (500 - 150) * 12 = 4.5 l/min

Manovra di capacit vitale forzata

Capacit vitale forzata, Forced expiratory vital capacity (FVC)
Capacit di aria che pu essere espirata forzatamente a partire da capacit polmonare totale

Volume espiratorio forzato nel 1 s, Forced expiratory volume in 1 s (FEV1)

Volume di aria espirata nel corso di un dato tempo (1 secondo)

Manovra di capacit vitale forzata

Pneumotacografi I
Costruiti sul principio della legge di Poiseuille secondo cui la velocit di flusso di un gas attraverso un condotto cilindrico a pareti rigide proporzionale alla caduta di pressione per unit di lunghezza del tubo R= P/V = 8l/r2 R= resistenza =viscosit del gas

Pneumotacografi II
Introducendo una resistenza in un cilindro si determina una P tra i versanti prossimale e distale proporzionale al flusso che stato reso in tal modo laminare. I valori di flusso e di volume possono essere registrati separatamente in funzione del tempo o luno in funzione dellaltro. I Pneumotacografi sono riscaldati a 37 per evitare la condensa e per poter effettuare la misura a BTPS (Body Temperature Pressure Saturated).

Massimo flusso espiratorio (MEF)

Esprime la velocit che stata impressa allaria per espirare una certa quantit di volume considerato. Convenzionalmente si valutano i massimi flussi al 75%, 50% e 25% di CFV.

Brusasco V. e Pellegrino R. 2002

Spirometria
E un esame sforzo dipendente Necessita della collaborazione del paziente e di personale preparato in grado di effettuare il test Devono essere rispettati alcuni requisiti di qualit

Errori nellesecuzione delle manovre

Errori nellesecuzione delle manovre

Errori nellesecuzione delle manovre

Riproducibilit (%)
Giornaliera CV CVF VEMS MEF50 MEF25 2.18 2.43 2.65 8.43 12.64 Settimanale 2.23 2.45 2.70 8.03 13.21

Sindromi disventilatorie ostruttive vs restrittive

Ostruttive Condizioni nelle quali c una riduzione del flusso espiratorio con prolungamento dellespirazione a causa di un aumento delle resistenze al flusso aereo
Raw = P V

Restrittive Condizioni nelle quali c una riduzione di volume (TLC) a causa delle dimensioni del polmone, della compliance, o a causa della incapacit di inspirare
CL/T = V P

Sindromi disventilatorie ostruttive vs restrittive

FEV1/CVF % < 70

FEV1/CVF

FEV1/CVF

FEV1/CVF

Aspetto dei tracciati spirografici volumevolume-tempo

Sindromi disventilatorie ostruttive vs restrittive

OSTRUZIONE

RESTRIZIONE

Aspetto dei tracciati spirografici flussoflusso -volume

Alterato pattern ventilatorio nella BPCO

Ferguson G.T. 2004

Test di reversibilit
In generale la BPCO pu essere distinta dallasma in base alla reversibilit dellostruzione Tuttavia una distinzione sicura pu essere fatta solo nel caso di reversibilit quasi totale, essendo questa una caratteristica esclusiva dellasma

I test di funzionalit respiratoria aumentano laffidabilit della diagnosi di asma

Probabilit finale (dopo il test) Probabilit clinica (prima del test)

Test di provocazione bronchiale aspecifico

E utile per accertare la presenza di iperreattivit bronchiale nei soggetti che riferiscono sintomi di asma quando la spirometria normale. Liperreattivit bronchiale una esagerata risposta broncocostrittrice a una grande variet di stimoli (fisici e farmacologici). Pu essere misurata in laboratorio (test dose-risposta). E la caratteristica fisiopatologica tipica (ma non esclusiva) dellasma. Deve essere distinta dalla iperreattivit specifica.

Stimoli broncocostrittori diretti

metacolina istamina agiscono direttamente sul muscolo liscio bronchiale la risposta riproducibile e facile da controllare

indiretti
iperventilazione di aria fredda nebbia ultrasonica di soluzioni iper/ipo-toniche esercizio la loro azione mediata dalla liberazione di mediatori dalle cellule infiammatorie bronchiali il test meno standardizzato

Curva dose-risposta tra metacolina e FEV1

Buona sensibilit Bassa specificit TEST NEGATIVO esclude asma TEST POSITIVO non significa necessariamente asma

Il test con esercizio ha una minore sensibilit e una maggiore specificit

Soglia (minima dose o concentrazione in grado di causare una significativa riduzione del calibro bronchiale) Massima risposta (massima broncocostrizione raggiungibile)

Interpretation of response to methacholine

Note: If a subject has a 50% probability of being an asthmatic on a clinical basis and a PC20 of 4 mg/mL, the post-test probability will increases to 85%. In order to reduce the probability of being an asthmatic, PC20 should be >8 mg/mL.
ATS Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing 1999

Ostruzione delle alte vie aeree

Variabile Fissa

FLAT <1

FLAT ~1

Sindromi disventilatorie
Ostruttive Sede anatomica Fisiopatologia Esempi Parametri funzionali Vie aeree RAW FEV1/FVC<0.70 Asma Flussi Restrittive Non vie aeree CL/T FEV1/FVC>0.70 Fibrosi polmonare Volumi

Sindromi disventilatorie restrittive

Parenchimali FVC FEV1/FVC (VEMS/CV) RV MVV, MIP, MEP DLCO Diminuito Normale / Aumentato Diminuito Normali Diminuita Extrapolmonari Diminuito Variabile Normale / Aumentato Diminuite Normale

Limportanza di misurare TLC

OBSTRUCTION (PSEUDORESTRICTION) RESTRICTION

FEV1/FVC = normale FVC = ridotto

Talvolta lostruzione tale da ridurre anche i volumi mobilizzabili

riduzione di calibro FEV1

Chiusura, gas trapping FVC