Consegnata al CMA di Via _______________ AL COMUNE DI MILANO Settore Zona Via Milano

(protocollo Zona)

DOMANDA DI CONCESSIONE DI SUSSIDIO INTEGRATIVO AL MINIMO VITALE Il sottoscritto/a_____________________________________Tel. __________________________ al fine di ottenere il sussidio integrativo al minimo vitale consapevole delle responsabilit penali nel caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dellart. 76 del D.P.R. 445/2000, e del fatto che lamministrazione, ai sensi degli artt. 71 e 75 del test menzionato Decreto, tenuta ad effettuare controlli da cui, in caso di non veridicit delle dichiarazioni sostitutive, pu derivare la decadenza dai benefici eventualmente goduti DICHIARA Ai sensi degli artt. 46 48 49 del D.P.R. n. 445/2000 di essere nato a _____________________________________ il ________________; di essere un cittadino straniero titolare di carta di soggiorno; di essere residente in ________________________(domicilio)___________________; di essere (stato civile) _________________________ ; C.F. _______________________________________ ; che la famiglia convivente si compone di: Cognome e Nome Data di Nascita Parentela Professione Reddito Annuale

che i figli, obbligati per legge agli alimenti, sono: Cognome e Nome Residenza (Citt) Via/ Piazza

di percepire un reddito netto annuo pari a __________________________________ derivato da ________________________________________________________ ; che il reddito netto annuo del coniuge ammonta a ___________________________ derivato da ________________________________________________________ ; di essere proprietario dei seguenti beni immobili: citt_________________ via _____________________________________________ rendita annua ____________ % propriet _______ canone locazione _____________ citt_________________ via ______________________________________________ rendita annua ____________ % propriet _______ canone locazione ____________ ; di abitare in appartamento di propriet, composto da n. ____ locali pi servizi, piano _____________ scala _______________ ; spese condominiali annue: ______________________________________________ spese di riscaldamento annue (se autonomo): _______________________________ Amministratore*_______________________________________________________

oppure:

di abitare in appartamento in affitto, composto da n. ______________ locali di propriet del Sig. _____________________________________________________ di propriet ALER di ERP spese daffitto annue ___________________________________________________ spese condominiali annue e _____________________________________________ spese di riscaldamento annue (se autonomo) ________________________________ Amministratore* ______________________________________________________

* (N.B.: occorre indicare indirizzo e nominativo del Proprietario e/o dellAmministratore)

di non percepire redditi in quanto:

disoccupato

altro _________________ ; _________________mensili _________________ mensili; _________________ mensili _________________ mensili _________________ mensili;

di essere pensionato e titolare di: Pensione Cat. _____________________ Pensione Cat. _____________________ di percepire contributi regionali comunali sussidi

di avere uninvalidit percentuale di invalidit _______________ ; ( allegare copia verbale ASL) di percepire lindennit di accompagnamento: S dellimporto mensile di _________________ ; NO

di impegnarsi a comunicare tutte le variazioni dello stato patrimoniale suo e della famiglia che dovessero verificarsi nel tempo; di impegnarsi a consentire le eventuali visite di controllo delle assistenti sociali o di altro personale preventivamente segnalato dallUfficio, dando atto che il rifiuto alla visita comporter larchiviazione dufficio della presente domanda.

Chiede, infine, che il pagamento delleventuale sussidio sia effettuato presso lAgenzia BANCA INTESA di via _________________________________ n. conto __________________ di cui si allega estratto conto risalente a non pi di 6 mesi dalla presentazione dellistanza. Milano, l ________________ FIRMA _____________________________________

La firma del/i dichiarante/i deve essere apposta alla presenza dellimpiegato addetto alla ricezione, o corredata della copia fotostatica di un documento di identit dello/gli stesso/i. Ai sensi e per gli effetti dellart. 13 del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni, si informa che i dati personali contenuti nella presente istanza sono raccolti e trattati dal Comune di Milano, anche attraverso linserimento in banche dati e lelaborazione mediante procedure informatizzate, per le esclusive finalit istituzionali. Titolare del trattamento dei dati il Comune di Milano, nella persona del legale rappresentante. Responsabile del trattamento dei dati il dirigente del Settore competente per materia. Lelenco completo dei responsabili del trattamento dei dati personali dei singoli Settori/Servizi consultabile presso il Settore Risorse Umane, via Bergognone, 30. Il/la sottoscritto/a, preso atto di quanto sopra, acconsente, per s e per i suoi familiari, al trattamento dei dati personali, inclusi i dati sensibili citati dalla legge in questione, ed alla eventuale comunicazione a terzi, anchessi obbligati al pieno rispetto dei vincoli di cui alla citata legge per le finalit di cui sopra. Milano, li _________________________ Firma: _____________________________________