A.S.L.

NAPOLI 1 CENTRO
AUTOCERTIFICAZIONE DI ESENZIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA PER MOTIVI DI REDDITO

Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica n.445t2000 consapevole della responsabilit penale, per le false dichiarazioni,la falsit negli atti o l'uso di atti falsi
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sottoscrittola_

natola a residente

Codice fiscale

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(obblieatorio per eventuali comunicazioni)

n.

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MEDICO CURANTE:
Con

il

seguente nucleo familiare (indicare F per figlio, C per coniuge, A per altro nella prima colonna):
Cognome e Nome Codice fiscale

Medico curante

DICHIARA di aver diritto alla esenzione per motivi di reddito, ai sensi AeUa tgge n- SSZI1S e successive modificazioni ed integrazioni, sulla base dei redditi dell'anno d'imposta precedente
barrare la casella che interessa

E01 E;02

Soggetto con meno di 6 anni o pi di 65 anni con reddito tamitiar inferiore a S6165s8 euro (ex art.8 comma 16 della L.537/1993 e succ. modifiche ed integrazioni) Disoccupati - e loro familiari a carico - con reddito familiare inferiore a 8.263,31 euro incrementato a 1 1.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio a carico (ex art.8 comma 16 della L.537/1993 e succ. modifiche ed integrazioni)

E03

Titolari (ultrasessantacinquenni) di assegno (ex pensione) sociale - e loro familiri a art.8 comma 16 della L.537/1993 e succ. modifiche ed integrazioni)

caricoiex

804
E05

Titolari di pensione al minimo con pi di 60 anni e loro familiari a carico - con reddito familiare inferiore a 8.263,31 euro incrementato a 11.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio a carico (ex art.8 comma 16 della L.537/1993 e succ. modifiche ed inteorazioni) Soggetti appartenenti ad un nucleo familiare con reddito ISEE non superiore a euro 10.000

Informativa ai sensi della legge su1la tutela dei dati personali ( D.lgs. I 96i03) I dati forniti dall'utente verranno trattati dall'amministrazione, anche in forma digitale, nella misura necessaria al raggiungmento dei fini istituzionali e comunque nel rispetto della suddetta legge. All'utente competono i diritti dall'art. 13 della legge 196/03, in particolare ii diritto di accedere ai propri dati, chiedendone la correzione, l'integrazione e, ricorrendo i presupposti previst dalla vigente normativa, la cancellazione ed il blocco degli stessi.

La ASL attiver il controllo della dichiarazione resa (D.M. 1llt2l20}9 Art. I comma 7, lettera c)
Allegare fotocopia di: documento di riconoscimento, codice fiscale e tesserino sanitario di tutti gli aventi diritto
Per l'esenzione E05 alleeare modello ISEB in corso di validit

IL PRESENTE MODULO,

GI, COMPILATO, VA CONSEGNATO IN DUPLICE COPIA

Firma leqsibile Data

Nota: Si evidenzia che obbligatorio comunicare tempestivamente alla ASL l'eventuale perdita dei requisiti del diritto all'esenzione autocertificati e comunque di non avvalersi pi di tale diritto.