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Psicopatologia e disturbo dell'attaccamento.

Studio retrospettivo
Lucia Margari L., Antonella Bello, Maura Buttiglione, Maria Carmela Costanza, Rita Galluzzi, Giustina Giannella, Tommaso Perniola. Sezione di Neuropsichiatria Infantile, Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche,Universit degli Studi di Bari.

Introduzione
John Bowlby e Mary Ainsworth hanno contribuito a dimostrare come lo sviluppo armonioso della personalit del bambino dipenda da un adeguato attaccamento alla figura materna, e, influenzati dal contesto culturale e scientifico degli anni 50-60, fortemente impregnato dai progressi della biologia evoluzionistica, delletologia e della cibernetica, hanno fissato le radici del futuro sviluppo del "costrutto dellattaccamento"(1, 2, 3). Bowlby teorizza che lattaccamento nasce come manifestazione pulsionale, ma si sviluppa, in seguito, come fenomeno interazionale. Alcuni comportamenti istintuali, (succhiare, stare attaccati, piangere) riconducibili biologicamente alle necessit di accudimento e di protezione del neonato, successivamente evolvono in un legame di attaccamento verso una specifica figura materna attraverso linteriorizzazione dei sentimenti e delle modalit affettive di tale figura e lorganizzarsi di "modelli operativi interni", che si fondano su processi mentali di attenzione, percezione, memoria, selezione di affetti e di risposte comportamentali, allinterno di relazioni significative (4, 5). Secondo Bowlby, aver sperimentato figure di accudimento sensibili e disponibili verso gli altri favorisce la maturazione di un atteggiamento globalmente fiducioso nei riguardi delle relazioni umane e di un sentimento di s positivo; al contrario, aver avuto figure di accudimento inadeguate genera scarsa fiducia in s e negli altri e aspettative negative riguardo alle relazioni intime. I principi della teoria dellattaccamento formulati da Bowlby furono successivamente verificati da Mary Ainsworth, che inizi i suoi studi sullargomento influenzata dalla Security Theory di William Blatz (6). Uno dei principi pi importanti della Security Theory affermava che i bambini nella prima e seconda infanzia devono sviluppare una dipendenza sicura dai genitori prima di affrontare situazioni non familiari in cui devono agire da soli. La dipendenza sicura fornisce le basi per una fiducia in se stessi tale da permettere una sicura autonomia dai genitori, che successivamente dovrebbe essere sostituita da una dipendenza sicura dai pari e infine da un partner eterosessuale. In particolare, si deve alla Ainsworth lelaborazione di due scale di valutazione: la prima mirava a stimare, mediante colloqui, la sensibilit materna ai segnali del bambino (7, 8), la seconda, "Strange Situation Procedure" (9), si proponeva di analizzare lorganizzazione dellattaccamento nel bambino, valutando lequilibrio tra comportamenti di attaccamento e comportamenti di esplorazione in una situazione di stress. Attraverso questultima scala, la Ainsworth ha individuato tre patterns principali di attaccamento: "attaccamento ansioso-evitante", "attaccamento sicuro" e "attaccamento ansioso-resistente". Pi recentemente Main e Solomon (10, 11) hanno descritto un nuovo pattern denominato "disorganizzato-disorientato". Attraverso i risultati ottenuti dalla Strange Situation si potuto, inoltre, riscontrare rilevanti correlazioni tra i comportamenti del bambino e

latteggiamento da parte della figura di attaccamento verso di lui. Le madri dei bambini "sicuri", rispondono sensibilmente ed in modo appropriato alle richieste del figlio, fornendogli soltanto quando ne vengono richieste (col pianto o altri segnali di richiamo), il conforto e la protezione necessari; le madri dei bambini "evitanti", indisponibili alle richieste del bambino, rifiutanti ed ostili nello stesso tempo, manifestano avversione al contatto fisico, hanno mimica rigida e poco espressiva e sembrano addirittura infastidite dalle richieste di conforto e protezione che il bambino rivolge loro; le madri dei bambini "resistenti", intrusive ed ipercontrollanti, limitano la tendenza del bambino allesplorazione autonoma dellambiente ed appaiono imprevedibili ed incoerenti nella disponibilit a rispondere alle esigenze di attaccamento del bambino; le madri dei bambini "disorganizzati-disorientati", spesso presentano una mancata elaborazione del lutto o del "trauma", il ricordo di esperienze di abuso sessuale (in genere incestuoso) o di altra violenza subita da bambine o gravi forme di disturbo bipolare, per cui non interagiscono con il figlio in termini di richieste e mostrano un comportamento spaventato e dolente, non correlato a quanto accade in quel momento nellambiente, che disorienta il bambino, poich la madre diviene allo stesso tempo rifugio e fonte di angoscia. Risulta ancora in via di definizione una nuova e peculiare situazione di relazione primaria definita "attaccamento forzoso", descritta da Nunziante Cesaro (12). Con questa modalit relazionale si intende una forma di attaccamento fortemente pilotata dalla madre che usa inconsciamente il piccolo per i propri bisogni fusionali dilazionando la separazione tra s e il proprio figlio.Le madri di questi bambini sono sostanzialmente simbiotiche, capaci di una empatica relazione con il figlio per tutto ci che riguarda gli aspetti fusionali del rapporto, ma improvvisamente abbandoniche quando questi bisogni vanno in direzione di una sostanziale differenziazione da loro. Negli ultimi anni, la teoria dellattaccamento si inoltre arricchita di riflessioni relative ad altri fattori in grado di determinare le caratteristiche di tale legame; in particolare, sono stati valorizzati il temperamento-carattere del bambino, eventuali condizioni psicopatologiche della madre, il ruolo della figura paterna, la relazione coniugale ed influenze ambientali in senso lato. Incentrando lattenzione sul bambino, recenti ricerche finalizzate allo studio dellintenzionalit, quale fattore promuovente lo sviluppo cognitivo in generale e la capacit di comprendere la mente dellaltro in particolare, hanno dimostrato che i bambini iniziano in et molto precoce a percepire se stessi e gli altri come individui e svolgono dunque un ruolo molto pi attivo di quanto si riteneva in passato nellambito della relazione primaria. NellICD-10 e nel DSM-IV, sono previsti criteri diagnostici per lidentificazione dei cosiddetti "Disturbi dellattaccamento dellinfanzia o della prima fanciullezza", quadri psicopatologici con esordio nei primi cinque anni di vita, caratterizzati da "modalit di relazione sociale notevolmente disturbate ed inadeguate al livello di sviluppo". Un tipo di disturbo quello dellattaccamento inibito, che si esprime con una inibizione comportamentale nella modalit relazionale. Laltro tipo quello dellattaccamento disinibito, che caratterizzato da una eccessiva ed indiscriminata socievolezza, incapacit a sviluppare un attaccamento selettivo e presenza di relazioni sociali poco modulate. Recentemente Zeanah e coll.(13) hanno individuato cinque tipi di disturbi dellattaccamento: disturbo da assenza di attaccamento, disturbo dellattaccamento indiscriminato, disturbo dellattaccamento inibito, disturbo dellattaccamento aggressivo, disturbo dellattaccamento con inversione dei

ruoli. Il programma di ricerca psicopatologica fondato sulla teoria dellattaccamento cerca di identificare precise classi di esperienze capaci di portare ad una deviazione dellorganizzazione del comportamento di attaccamento e, poi, di seguire le conseguenze che prendono origine da tale deviazione fino ad arrivare alla individuazione di alcune sindromi psicopatologiche.

CASISTICA Sono stati studiati 19 pazienti (12 femmine e 7 maschi), di et compresa fra 7 e 18 anni (et media 10,7 anni) che presentavano quadri psicopatologici vari e in anamnesi un pregresso disturbo dellattaccamento. I quadri psicopatologici erano cos caratterizzati: 6 bambini (3 maschi e 3 femmine) erano affetti da depressione; 4 bambine presentavano un disturbo nevrotico; 3 bambini (2 maschi e 1femmina) presentavano un disturbo psicosomatico; 4 altri soggetti (1 maschio e 3 femmine) evidenziavano un nucleo psicotico della personalit; una bambina presentava una inibizione affettiva; un altro soggetto era affetto da sindrome da dipendenza. I motivi della prima consultazione, spesso associati, erano: turbe comportamentali &emdash; oppositivit, irrequietezza o inibizione, ritiro sociale- (segnalate in 9 casi); difficolt di apprendimento (in 4 casi); disturbi sfinterici &emdash;enuresi, encopresi, ritenzione urinaria- (in 4 casi); disturbi del sonno (in 2 casi); sintomi da conversione isterica &emdash;amaurosi transitoria, crisi isterica, manifestazioni simil lipotimiche- (in 3 casi); cefalea (in un caso); stato confusionale da sostanze tossiche (in un caso). I fattori di rischio pi frequentemente riscontrati sono stati: una forte conflittualit nella coppia genitoriale (in 8 casi); una figura paterna periferica (in 10 casi); un importante svantaggio socioculturale, con storia di maltrattamento o di violenza (in 3 casi); la istituzionalizzazione (in 3 casi); la presenza di figure di accudimento multiple (in 3 casi); la depressione materna (in 3 casi); un contesto familiare caotico e invischiato (in 2 casi); un rapporto simbiotico con la madre (in 2 casi). In 10 di questi casi stato possibile ricostruire anamnesticamente il modello di attaccamento presente nei primi anni di vita: in 5 soggetti si poteva ipotizzare un pregresso disturbo dellattaccamento di tipo disorganizzato-disorientato; in 2 casi un disturbo dellattaccamento con inversione dei ruoli; in un caso un disturbo dellattaccamento di tipo indifferenziato; in un caso un disturbo dellattaccamento di tipo evitante e in un altro un disturbo dellattaccamento di tipo forzoso. Nei 5 casi con probabile disturbo dellattaccamento di tipo disorganizzatodisorientato, 4 pazienti presentavano un nucleo psicotico della personalit. I 2 casi con probabile disturbo dellattaccamento con inversione dei ruoli presentavano un disturbo nevrotico tipo conversione isterica. Il caso con disturbo dellattaccamento di tipo indifferenziato presentava depressione. Il caso con disturbo dellattaccamento di tipo evitante presentava disturbi psicosomatici. Il caso con disturbo dellattaccamento di tipo forzoso presentava depressione. I dati esposti vengono riassunti nella tabella 1.

DISCUSSIONE In tutti i casi studiati lindagine anamnestica ha messo in evidenza elementi suggestivi per un probabile disturbo dellattaccamento nei primi anni di vita; in 10 casi stato possibile ricostruire il modello di attaccamento, mentre in 9 casi i dati raccolti non erano sufficientemente caratterizzanti per definire un preciso modello di attaccamento. I quadri psicopatologici riscontrati sono stati: depressione, disturbi nevrotici, disturbi psicosomatici, disturbi psicotici, sindrome da dipendenza. Per le difficolt di definire anamnesticamente il modello di attaccamento non stato possibile ipotizzare correlazioni tra quadri psicopatologici e modello di attaccamento. Tuttavia lanalisi dei nostri dati potrebbe suggerire una correlazione tra disturbo dellattaccamento di tipo disorganizzato-disorientato e nucleo psicotico della personalit. I dati della letteratura, circa la correlazione tra questo disturbo dellattaccamento e quadri psicopatologici, non sono univoci in quanto riferiscono correlazioni sia con sindromi psicotiche che con sindromi nevrotiche. I fattori di rischio da noi riscontrati sono: effetti negativi della istituzionalizzazione che rimanda alle pi classiche riflessioni bowlbiane; situazione di accudimento collettivo e di multipli legami di attaccamento pi o meno fallimentari, da cui scaturisce una sostanziale mancanza di relazioni significative; depressione materna; conflittualit presente nella coppia parentale che si traduce in una inadeguata comunicazione affettiva genitorifigli; figura paterna periferica, la figura paterna in passato ritenuta affettivamente meno significativa di quella materna, negli ultimi anni stata valorizzata come possibile fonte di cura e quindi di sicurezza per i propri figli. Uno dei motivi di consultazione, talora il principale, era rappresentato da difficolt di apprendimento: la valutazione delle competenze cognitive ha evidenziato una normodotazione intellettiva ed adeguate abilit strumentali. Linsufficiente rendimento scolastico sembrerebbe dunque correlato ad un disinvestimento intellettivo verosimilmente connesso alla fragilit emotiva ed alla scarsa autostima. Tali osservazioni appaiono in linea con numerose segnalazioni relative alle possibili influenze dei disturbi dellattaccamento sullo sviluppo cognitivo; vari autori concordano, infatti, nel ritenere che disturbi dellattaccamento possono influenzare non solo la capacit di stabilire relazioni intime, ma anche lo sviluppo del linguaggio e quello cognitivo, il gioco e le strategie di esplorazione. I dati fin qui analizzati consentono di ribadire lo stretto legame esistente tra le prime esperienze relazionali del bambino ed il suo successivo sviluppo psichico ed intellettivo e suggeriscono limportanza di un corretto e tempestivo inquadramento diagnostico dei disturbi del legame di attaccamento, al fine di limitare unulteriore compromissione psicopatologica negli anni successivi. Tabella 1

Caso Et

Motivo della consultazione

Fattori di rischio

Quadro Probabile psicopatologico modello di

attuale 1F 7 aa Difficolt di apprendimento. Turbe comportamentali (inibizione in situazioni di stress). Madre naturale psicotica, morta suicida. Conflitti coniugali nella nuova coppia. Nuova figura materna immatura e punitiva. Figura paterna di scarso rilievo pedagogico. 2M 7 aa Difficolt di Conflittualit nella Depressione. apprendimento. coppia genitoriale. Comportamento Madre con inibito. personalit rigida ed anaffettiva. Padre disimpegnato e periferico. 3M 7 aa Cefalea. Come sopra Disturbo Lievi difficolt di (gemello del caso 2) psicosomatico. apprendimento. 7 aa Amaurosi transitoria. Conflittualit nella coppia genitoriale. Madre depressa. Padre periferico. 5F 7 aa Dubbi episodi e 1/2 critici. Turbe comportamentali (irrequietezza, verbosit eccessiva, oppositivit). Disturbi del sonno. 6F 8 aa Gravi turbe del Perdita precoce della Psicosi Istituzionalizzazione. Depressione. Padre ex-etilista, disimpegnato. Madre con passato di istituzionalizzazione. Disturbo nevrotico (conversione isterica). Disturbo di tipo nevrotico (inibizione affettiva).

attaccamento Attaccamento disorganizzatodisorientato.

4F

Disturbo con inversione dei ruoli.

Attaccamento indifferenziato.

Attaccamento

comportamento. madre. (disarmonia Regressione evolutiva). Accudimenti multipli. intellettiva. Madre adottiva con passato di istituzionalizzazione ed adozione problematica. Conflitti coniugali nella nuova coppia parentale. 7F 8 aa Disturbi e 11 comportamentali m (chiusura relazionale). Contesto socioeconomico fortemente svantaggiato. Padre etilista, aggressivo e violento. Madre fragile, immatura. Conflittualit nella coppia parentale. 8F 6 aa Enuresi. Disturbi Come sopra (sorella Inibizione del sonno. del caso 7). affettiva. Chiusura relazionale. 10 aa Turbe comportamentali (mutacismo, rallentamento motorio amimia). Svantaggio socioambientale. Padre etilista, violento. Madre immatura, passiva. Conflittualit nella coppia genitoriale. Confusione dei ruoli. Violenza sessuale da parte del padre. 10 F 11 aa Difficolt di Madre depressa e Depressione. Disturbo depressivo in soggetto con personalit immatura.

disorganizzatodisorientato.

9F

Nucleo psicotico Attaccamento della personalit. disorganizzatodisorientato.

apprendimento, rifiutante. con labilit Affido prolungato attentiva. alla nonna materna, Turbe anaffettiva ed comportamentali autoritaria. (aggressivit, Padre iperesigente e oppositivit, punitivo. chiusura relazionale). Enuresi. 11 M 11 aa Enuresi ed encopresi secondarie. Dolore toracico da sforzo. Familiarit per enuresi e depressione. Padre con personalit schizoide e tratti sadici. Madre narcisista con tratti evitanti. Maltrattamento da parte di entrambi i genitori. 12 M 12 a Cefalea. Padre periferico. Depressione. Rapporto simbiotico Allontanamento con la madre. dal gruppo dei pari. Ansia da separazione. 13 F 13 aa Turbe comportamentali (oppositivit ed aggressivit verbale e fisica nellambiente familiare, mutismo ed inibizione psicomotoria in ambiente extrafamiliare, autolesionismo). Ridotte Multiple figure di Nucleo psicotico Attaccamento accudimento, con della personalit. disorganizzatovalenze affettive disorientato. contraddittorie nelle figure femminili, ruolo periferico di quelle maschili. Attaccamento forzoso. Disturbi psicosomatici. Attaccamento evitante.

prestazioni intellettive di grado lieve.

14 M 13 aa Turbe comportamentali (comportamento antisociale). Encopresi diurna.

Istituzionalizzazione. Nucleo psicotico Attaccamento della personalit. disorganizzatoMadre anaffettiva disorientato. evitante. Padre periferico. ?

15 F 13 aa Turbe Istituzionalizzazione. Disturbo comportamentali nevrotico Madre simbiotica. con inibizione (inibizione delle affettiva. condotte Padre periferico. mentalizzate). 16 M 13 aa Sintomatologia Separazione dei depressiva e genitori. manifestazioni simil-lipotimiche. Depressione materna. Familiarit per depressione nel ramo materno. 17 F 17 aa Crisi di conversione isterica. Contesto familiare caotico ed invischiato, con inversione dei ruoli. Madre fragile ed immatura, dipendente dalla famiglia di origine. Padre periferico. 18 M 16 aa Episodio e 8 m confusionale da sostanze tossiche. Madre ipercontrollante ed intrusiva. Padre periferico. Trasmissione intergenerazionale. Sistema familiare caotico ed invischiato. M depressa. Sindrome da dipendenza. Disturbo nevrotico (conversione isterica). Depressione.

Disturbo con inversione dei ruoli.

19 F 18 aa Disturbo della minzione con ritenzione urinaria.

Disturbo psicosomatico.

Padre immaturo, periferico.