MODULO DI CONTATTO

Il/la sottoscritto/a

Nome       Cognome      

interessato allo sviluppo dei contatti con l’ATS " NEMO ”, fornisce i
seguenti dati:

Personali

Indirizzo: Via, Piazza       N°      

C.A.P:       Comune       Prov.   

Ente di Tel.       Fax       E mail      

Appartenenza

Denominazione Sociale      

Indirizzo: Via, Piazza       N°      

C.A.P:       Comune       Prov.   

Tel.       Fax       E mail      

Comunicazione

Oggetto:      

Messaggio: