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TESTAMENTO

BIOLOGICO
Scegliere in modo consapevole come affrontare
le incognite del futuro è una forma di libertà.

La legge Italiana sancisce il diritto per ogni paziente di TESTAMENTO BIOLOGICO


conoscere la verità sulla propria malattia e il diritto di IO SOTTOSCRITTO/A
acconsentire o non acconsentire alle cure proposte
Nome ............................................................................................................
(consenso informato). In condizioni molto gravi,
tuttavia il paziente potrebbe non essere in grado di Cognome......................................................................................................
esprimere la propria volontà. Luogo di nascita .........................................................................................
Data di nascita ...........................................................................................
È nato quindi in molti Paesi il principio delle “DIRETTIVE
ANTICIPATE” o “TESTAMENTO BIOLOGICO”, con cui Domicilio ......................................................................................................
una persona dichiara, in perfetta lucidità mentale, Documento di identità ...............................................................................
quali terapie accettare o non accettare nel caso si NEL PIENO DELLE MIE FACOLTÀ MENTALI
trovasse in condizioni di incapacità. E IN TOTALE LIBERTÀ DI SCELTA DISPONGO QUANTO SEGUE:
IN CASO DI
Nel 2001 l’Italia ha ratificato la convenzione di Oviedo • malattia o lesione traumatica cerebrale invalidante e irreversibile
del 1997, che stabilisce che “i desideri
precedentemente espressi a proposito di un
CHIEDO DI NON ESSERE SOTTOPOSTO
intervento medico da parte di un paziente che, al
AD ALCUN TRATTAMENTO TERAPEUTICO O DI SOSTEGNO
momento dell’intervento non è in grado di esprimere la (alimentazione e idratazione forzata)
propria volontà, saranno tenuti in considerazione”.
Inoltre, secondo il Comitato per la Bioetica, “i medici DISPOSIZIONI PARTICOLARI.
• Autorizzo la donazione dei miei organi per trapianti SÌ NO
dovranno non solo tenere in considerazione le
direttive anticipate scritte su un foglio firmato NOMINO MIO RAPPRESENTANTE FIDUCIARIO
dall’interessato, ma anche giustificare per iscritto le IL SIGNORE/LA SIGNORA:
azioni che violeranno tale volontà” Nome ............................................................................................................
Cognome......................................................................................................
Nell’attesa di una legge sul “testamento biologico”,
che ne regoli compiutamente l’istituzione, la Fondazione Luogo di nascita .........................................................................................
Umberto Veronesi desidera che ogni cittadino possa Data di nascita ...........................................................................................
comunque esprimere la propria volontà anticipata. Reasidente a ...............................................................................................
Recapito telefonico....................................................................................
La dichiarazione, debitamente sottoscritta, deve essere LE PRESENTI VOLONTÀ POTRANNO ESSERE
interamente redatta di proprio pugno in due copie:
DA ME REVOCATE O MODIFICATE IN OGNI MOMENTO CON
• una per il firmatario
SUCCESSIVA/E DICHIARAZIONE/I.
• una da consegnare a un fiduciario (parente, amico,
conoscente) Luogo e data ...............................................................................................
Una terza copia inoltre può essere depositata presso un notaio o
Firma del sottoscrittore.............................................................................
un legale di fiducia.
Documento di identità ...............................................................................

PER INFORMAZIONI:
Firma del fiduciario ....................................................................................
02 76 01 81 87
www.fondazioneveronesi.it Documento di identità ...............................................................................

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