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GENERALITÀ INTRODUTTIVA ALLA TERAPIA

NEURO E PSICOMOTORIA MEDIANTE


EVOCAZIONE DI SCHEMI A CARATTERE
LOCOMOTORIO
• Non è facile presentare un modello di terapia per le
Paralisi Cerebrali Infantili. Ci rendiamo conto infatti
che la limitata e spesso contraddittoria conoscenza
di questa sindrome, unita alla grande produzione di
proposte terapeutiche di questi ultimi anni, rendono
ancor più limitato l’interesse, (se non il valore) delle
nostre osservazioni e dei nostri consigli per una
terapia che pensiamo sia veramente efficace.
• Una terapia neuro e psicomotoria per esiti di
lesione cerebrale alla nascita, per sperare di
risultare efficace, deve poter far leva sui
meccanismi di compenso cerebrale legati alla
fondamentale caratteristica del cervello che è la
plasticità.
• Per plasticità del cervello si intende la
disponibilità dello stesso, soprattutto nei
primi periodi della vita (ma non solo), a
manifestare la capacità di modificare le sue
strutture e le sue funzioni.
La plasticità cerebrale è legata a:
• differenziazione neuronale
• differenziazione e sviluppo dei dendriti
• differenziazione e sviluppo delle sinapsi
• una possibilità di attivazione e crescita
neuronale, con aumento di volume.

• Il termine differenziazione è da riferirsi anche alla


struttura stessa della cellula. Essa è dotata di
programma determinato geneticamente, che ha la
possibilità di modificarsi anche in relazione alle
informazioni che arrivano dall'esterno.
È esperienza comune che il non uso prolungato fa
perdere la possibilità di esercitare adeguatamente
una funzione e rende più scadente l’uso di altre
funzioni ad essa collegate.
NB: Il modo comune di pensare le lesioni cerebrali è
purtroppo condizionato, o almeno collegato, con
esperienze di lesioni cerebrali intervenute in
persone adulte o anziane, o ottenute in laboratorio
con esperimenti su animali.
È vero che si tratta sempre di lesioni cerebrali, ma
la situazione cerebrale in epoca neonatale è del
tutto diversa chiaramente.
Una volta appurato e stabilito che è necessaria e urgente
l’ evidenziazione precoce anche della sola minaccia di
sviluppo patologico motorio, e che il problema
fondamentale determinato dalla sofferenza o dalla lesione
cerebrale alla nascita è l’impedimento dello sviluppo
delle capacità di controllo della postura del corpo
(insufficienza posturale)…
Noi affermiamo che, a parte viscerali animosità
giustificate forse dai primi grossolani tentativi terapeutici,
è da tener in gran conto, per l’estrema sua coerenza,
l’“approccio terapeutico neuro-psicomotorio, su base
neuro e psicoevolutiva, evocante schemi congeniti o
innati di carattere neuro e psicomotorio, mediante
stimoli adatti, in posture adeguate”.
• La reattività posturale anormale è collegata con
la persistenza della reflessologia primaria e la
fissazione di schemi posturali patologici.
- La lesione cerebrale infatti ha determinato il
“blocco dell'ontogenesi posturale” nel bambino.
- Da ciò consegue l’incapacità di mantenere
l’equilibrio e di spostare il baricentro del corpo.
- Ne deriva anche un aggravamento
dell’alterazione de1 tono muscolare.
• In definitiva avremo un blocco dell'ontogenesi
fisiologica “della locomozione” = dello sviluppo
neuro e psicomotorio
Per poter modificare l’anormalità della reattività
posturale, si è dimostrato estremamente efficace proporre
al SNC schemi “locomotori” corretti, con ben determinate
caratteristiche:

• l. Devono essere già presenti nel neonato come


modelli “locomotori” innati, quindi evocabili.
• 2. Devono possedere gli elementi necessari ed
indispensabili per la “locomozione”, cioè la
reattività posturale, i meccanismi di
raddrizzamento, la motilità fasica.
• 3. Devono essere riproducibili sempre e per
tutto il tempo necessario o richiesto.
a
• Schemi dotati di queste caratteristiche
possono integrare gli schemi della
reflessologia “primaria” nel “complesso
locomotorio”, normalizzare il tono e
ripristinare funzione e forza della
muscolatura inattiva.
• Si renderà così possibile il controllo
dell'equilibrio, lo spostamento del
baricentro corporeo e la differenziazione
della attività muscolare.
b
• Schemi “locomotori” dotati di tutte queste
caratteristiche sono il rotolamento e lo
strisciamento (ma forse anche tutta una
serie di schemi "verticalizzanti" o schemi
così detti "per la verticalizzazione"), che
vorremmo analizzare e spiegare dal punto
di vista funzionale sia nel normale che in
caso di patologia, (in seguito li
analizzeremo dal punto di vista pratico -
terapeutico).
*La normale evoluzione del rotolamento e
terapia
• La normale evoluzione del processo di
rotolamento, come funzione locomotoria, dura
parecchi mesi nel bambino normale: almeno due
trimestri. Tale processo richiede un tempo così
prolungato perché il bambino deve
contemporaneamente conquistare tutta una serie
di tappe relative:
• l. L'integrazione della reflessologia primitiva
in modelli di coordinazione superiori.
• 2. I1 raggiungimento della “sicurezza”
posturale nella posizione supina e prona.
• 3. La capacità di rispondere agli stimoli
esterni, in particolare attraverso vista e udito,
con la rotazione del capo ...
• 4. Lo sviluppo della motilità fasica, con la
possibilità di spostare gli arti sia in senso
cranio-caudale sia in senso laterale e oltre la
linea mediana (coordinazione occhio-mano-
bocca).
• A questo punto il
A.R.C.:07
A.R.C.:07mesi
mesi

rotolamento avviene
come risultato della
maturazione delle
componenti sia fisica-
chinesiologica che
psicoaffettiva ed
intellettiva. Infatti il
A.R.C.:08
A.R.C.:08mesi
mesi bambino ruota per
prendere qualcosa che
lo attira e nello stesso
tempo possiede
fisicamente le
possibilità per farlo.
• Nelle prime sei settimane di
vita il neonato in posizione
supina tiene un
atteggiamento asimmetrico,
giace disteso leggermente
inclinato, non gli è facile
cambiar posizione e quando
tenta di farlo di solito
allarga le braccia e reclina
il capo (tipo reazione di
Moro).
• Naturalmente quando al bambino nelle prime sei
settimane viene passivamente ruotato il capo, si
manifesteranno movimenti associati in relazione
alla reflessologia tonica.
Si è cercato di stabilire esattamente fino a quale
periodo di vita questi riflessi “primari”
debbano essere presenti: Almeno teoricamente
tale positività è giustificata solo per le prime
sei settimane di vita.
1. Controllo della reflessologia primaria

Di norma, solo dopo sei settimane il bambino sa


cambiare la sua posizione preferenziale, comincia
a girare la testa da un lato con accompagnamento
delle estremità non più obbligate però alla
posizione dello schermidore.
2. Rotazione e atteggiamento del capo
• Dal punto di vista del movimento del capo
(rotazione pianificata e motivata), accade che
inizialmente il movimento del capo si irradia
al tronco e alle estremità. (Avviene infatti
che il bambino tenta di ruotare solo il capo,
ma in realtà il movimento si irradia a tutto il
corpo - olocinesi -).
• Alla fine del primo
trimestre (3° mese) il
bambino può ruotare il
capo isolatamente senza
movimenti associati.
Inoltre il movimento
libero degli occhi (cioè
senza coinvolgimento del
resto del corpo) ha una
ampiezza di circa 30°.
3. Rotazione e baricentro 1

•Nel secondo trimestre il movimento di


rotazione si sviluppa sempre di più. I1
bambino impara a spostare il baricentro del
corpo sulla linea della spalla, a portare le
gambe flesse verso il corpo, a ruotare il
bacino.
3. Rotazione e baricentro 2
• A quattro mesi il bambino è capace di
portare il baricentro sia verso la spalla sia
verso il bacino, anche alternativamente, a
seconda delle situazioni casuali. In questa
scelta potrebbe giocare un certo ruolo anche
la maturazione asimmetrica del SNC (non
dimostrabile
3. Rotazione e baricentro 3
• I1 bambino a quattro
mesi e mezzo sa
spostare il baricentro
sul lato e si mette di
fianco.
• A sei mesi sa girare da
supino a prono.
• 4. Rotazione e arti inferiori
• In posizione supina a quattro mesi il
bambino già flette le gambe
ripiegandole sull'addome con funzione
antigravitaria. La posizione supina a tale
età è ormai sicura posturalmente (il
bambino non compie più movimenti
irradiati). I1 baricentro è spostato
cranialmente.
NB: Nel primo trimestre il movimento di
flessione dell'arto inf. si associa a piede
pronato con leggera abduzione dell'arto
stesso.
NB: A quattro mesi invece il movimento di
flessione degli arti inf. avviene con leggera
adduzione e il piede si presenta in flessione
dorsale sulla linea mediana con le dita in
posizione inerte, intermedia.
• In altre parole il bambino di quattro mesi, quando è supino
riesce a flettere le gambe senza allargarle troppo e tiene i
piedi allineati con la gamba e in flessione dorsale.
• 5. La testa ed il baricentro
• Dal terzo al quarto mese la testa non fa nulla
di nuovo. Quando il baricentro è spostato di
lato (bambino sul fianco), la testa si alza sul
piano frontale (raddrizzamento con lieve
inclinazione laterale), per azione precipua
degli scaleni in sinergismo con i muscoli
lunghi del collo e con gli sterno-cleido-
mastoidei.
*Normale evoluzione dello strisciamento e
terapia

• 1. Abbiamo visto come il neonato, qualora sia posto


in posizione prona compia movimenti quasi
afinalistici, apparentemente caotici, fino a che
non si tranquillizza per assopirsi.
• 2. Se al neonato in posizione prona sono offerti dei
punti di appoggio particolari (al tallone, al gomito,
al capo ...) tutti questi movimenti vengono ad
essere coordinati in uno schema “locomotorio”
facilmente riferibile allo strisciamento.
• 3. In posizione prona la crono-maturazione del
neonato ha una progressione cefalo-caudale ed è
facile osservare tale sviluppo con l'evidenziazione
dello spostamento “caudale” del baricentro.
• 4. Quando la posizione prona diventa sicura e
funzionale si noterà che a tre mesi il piccolo può
stare appoggiato sui gomiti e sul pube.
• 5. Successivamente, a quattro mesi e mezzo circa, il
piccolo può assumere una posizione asimmetrica
con appoggio su di un solo gomito e sugli arti
inferiori in atteggiamento posturale differenziato
(uno esteso e l’altro flesso) mentre l' altro arto
superiore è completamente libero “per prendere”.
• 5. Intorno al sesto mese l'appoggio può
tornare ad essere simmetrico sulle mani ma con
le braccia estese mentre gli arti inferiori sono
indifferentemente simmetrici o differenziati.
• 6. Verso gli otto mesi il piccolo può stare sia a
quattro zampe, sia a tre zampe (appoggiato su di
un solo braccio esteso, ad arti inferiori
differenziati per avere a disposizione un braccio
per prendere).
• 7. Solo dopo questa fase il bambino inizierà a
fare i primi tentativi di strisciamento autonomo.
NB
• Nei nostri paesi occidentali la maggior parte dei
bambini salta regolarmente le funzioni inerenti
alla postura quadrupedica, al cammino carponi
e allo strisciamento.
• Molti bambini non hanno nemmeno la
possibilità di poter ruotare, tanto piccolo e
ristretto è lo spazio riservato loro.
• Si tratta di un programma e di abitudini
sicuramente da rivedere e da correggere.
*Normale evoluzione della verticalizzazione
e terapia
• Sulla base delle acquisizioni precedenti il
bambino potrà sviluppare finalmente quelle
funzioni che maggiormente lo avvicinano a
quelle proprie dell' “adulto”.
• Non saranno, ancora una volta, che lenti
apprendimenti legati sia all'esperienza
precedente che alle caratteristiche congenite e
alle spinte e motivazioni educative
dell'ambiente.
• La posizione carponi è caratteristica dell'età di circa
otto mesi
• Dalla posizione carponi è molto facile giungere alla
posizione seduta simmetrica e viceversa,
passando attraverso un atteggiamento di
appoggio asimmetrico sugli arti inferiori
semiflessi. Tutto questo avviene a circa nove mesi
• Quasi contemporaneamente il piccolo inizia a fare
tentativi, dapprima goffi poi via via sempre più
precisi, di postura quadrupedica a "plantigrado",
cioè a quattro gambe con appoggio sulle mani e sui
piedi.
• A circa dieci - undici mesi il piccolo compie
tentativi di verticalizzazione con appoggio sulle
ginocchia in relazione alla abilità e disinvoltura
del controllo della posizione quadrupedica.
• A circa undici o dodici mesi, il bambino,
sostenuto adeguatamente o con l'appoggio
spontaneo delle mani su un oggetto sicuro, impara
la verticalizzazione su ambedue i piedi.
• Contemporaneamente il bambino sa “correre”
carponi con movimenti alternati e coordinati degli
arti.
• Il tempo che intercorrerà dal
momento di tutte queste
acquisizioni alla deambulazione
autonoma, passando normalmente
attraverso la tappa della cosiddetta
“navigazione costiera” (spostamento
con appoggio alle pareti o ai tavoli), è
molto vario ed è legato a caratteristiche
individuali o educative.
Quello che è certo è che la deambulazione
autonoma in un bambino sano dovrebbe
essere possibile prima dell'età di diciotto
mesi, e lo sarà certamente se tutte le varie
tappe precedenti sono state superate
spontaneamente.
• Ricordiamo come non sia
“obbligatorio” che il bambino esegua
ad “ogni età prevista” quella
determinata funzione caratteristica, ma
che è sufficiente la possa eseguire, o
che almeno non gli sia impossibile
eseguirla.
• Facciamo da ultimo notare come il
segnale più evidente che un bambino
darà a dimostrazione delle sue capacità di
deambulare autonomamente e senza
sostegno di sorta è quello di sapersi
alzare da terra e mettersi verticale
senza appoggiarsi a null'altro che al
pavimento o a parti del proprio corpo.