CORSO DI RIABILITAZIONE COGNITIVA

Corso Integrato di: Metodi e Tecniche della Riabilitazione Neuropsicologica (III anno II sem) Docente: Dr. Laura Bonanni email: l.bonanni@unich.it tel: 0871/562019 Anno Accademico 2010-2011

Programma del Corso Integrato di Metodi e Tecniche della Riabilitazione Neuropsicologica III anno II sem.
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La riabilitazione cognitiva: definizioni e principi Basi neuroscientifiche della riabilitazione cognitiva: la plasticit neuronale La riabilitazione cognitiva nei traumi cranici La riabilitazione cognitiva nelle demenze: malattia di Alzheimer e Demenza a Corpi di Lewy Strumenti di misura dellefficacia della riabilitazione cognitiva

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Uso sistematico di istruzioni ed esperienze strutturate per manipolare il funzionamento dei sistemi cognitivi al fine di migliorare la qualit o la quantit del processamento cognitivo in un dominio particolare

Funzioni esecutive

Funzioni mnesiche
Rallentamento della capacit di processazione di informazioni Attenzione e concentrazione Comunicazione Consolidamento di informazioni lette Capacit di organizzazione del pensiero

Gli obiettivi della riabilitazione cognitiva

(I.H. Robertson, Current Opinion in Neurology, 1999, 12: 703-708)

Ricostituzione delle funzioni cognitive compromesse

Strategie di compenso

LA VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI COGNITIVE

1. ASPETTI METODOLOGICI
L indagine neuropsicologica considera almeno quattro dimensioni del comportamento:
L ATTIVIT COGNITIVA LE FUNZIONI ESECUTIVE LE FORZE EMOTIVE E LA MOTIVAZIONE

LA CONSAPEVOLEZZA

LA VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI COGNITIVE:

2. GLI STRUMENTI
La fase preliminare dellindagine psicodiagnostica si avvale di alcuni strumenti:

COLLOQUIOINTERVISTA OSSERVAZIONE RACCOLTA DI DATI ANAMNESTICI PROVE STANDARDIZZATE USO DI SCALE FUNZIONALI COLLOQUIO DI RESTITUZIONE

LA VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI COGNITIVE

LE FINALIT

Diagnosticare la presenza ed il tipo di danno anche i relazione alla localizzazione della lesione cerebrale Fornire una valutazione esauriente del disturbo neuropsicologico iniziale che permetta di osservarne levoluzione nel tempo Proporre interventi di valutazione e rieducazione di cerebrolesioni acquisite o degenerative

Analizzare i deficit e le abilit residuali da utilizzare come guida per una riabilitazione adeguata

LE FINALIT (continua )

Fornire un supporto alla diagnosi differenziale Svolgere un ruolo di indirizzo nella programmazione terapeutica e nel piano di riabilitazione funzionale Fornire consulenza e follow-up periodico allequipe medica multidisciplinare

Preparare trials di riabilitazione neuropsicologica, studi osservazionali che si pongano come obiettivo la verifica dellefficacia del trattamento

I DESTINATARI
Lesame psicodiagnostico si rivolge a:

Persone che in fase molto precoce accusano sintomatologia riconducibile a mild cognitive impairment

Soggetti con lesioni del capo (TCE chiuso o TCE lieve)

Pazienti con lesioni focali su base vascolare o emorragica Pazienti con disturbi progressivi del SNC con cospicui effetti neuropsicologici Individui che necessitino di diagnosi differenziale tra disturbo nevrotico o di personalit o depressivo

LA RIABILITAZIONE NEUROCOGNITIVA
La riabilitazione cognitiva lo studio delle opportunit riorganizzative assunte dal cervello che stato leso;

parte dal presupposto che le capacit neuroplastiche del nostro cervello, presenti dopo la lesione, siano guidabili per ottimizzare il trattamento riabilitativo orientato al raggiungimento del massimo grado possibile di autonomia e di indipendenza attraverso il recupero e/o la compensazione delle abilit cognitive e comportamentali compromesse;
tale provvedimento risulta essere finalizzato, pertanto al miglioramento della qualit della vita del paziente ed al reinserimento dellindividuo nel proprio ambiente familiare e sociale
Mazzucchi, 1999

GLI SCOPI DEL TRAINING RIABILITATIVO (1)

Lintervento riabilitativo pu:

Migliorare ladattamento funzionale del soggetto

Accrescere il benessere psicologico

Alleviare la disabilit del paziente nel proprio contesto ambientale

GLI SCOPI DEL TRAINING RIABILITATIVO (2)

inoltre pu:

Favorire il ri-apprendimento dellinformazione che talvolta relativamente integra, ma difficilmente accessibile

Fornire ausili per condurre a termine un compito utilizzando nuove strategie, o modificando le preesistenti, per favorire un adattamento funzionale nonostante la compromissione dellefficienza mentale Contribuire al miglioramento della qualit della vita e del livello di autosufficienza dei pazienti negli stadi in cui la gravit della patologia di entit lieve o moderata, ritardandone in parte la progressione

Lefficacia dellintervento dipende in larga misura da unaccurata fase di valutazione preliminare orientata alla persona ed allambiente in cui vive nella sua globalit e complessit

Lo scopo della riabilitazione non di modificare la prestazione ai test neuropsicologici o a compiti cognitivi specifici, ma di migliorare la capacit della persona di apprendere e generalizzare nuove strategie per risolvere i problemi quotidiani in un contesto reale, modificando strategie disfunzionali e fornendo abilit compensative.

IL PROGETTO

Altamente individualizzato: basato sulle capacit residuali dellindividuo in trattamento e sulle sue esigenze primarie Realistico: gli obiettivi devono essere aderenti alla realt (non troppo ambiziosi perch rischiano di suscitare attese troppo elevate ed indurre false speranze; troppo modesti rischiano di produrre demotivazione e di diminuire lautostima)

Il percorso riabilitativo deve essere mirato non solo alla presa in carico del paziente, ma al supporto costante del nucleo familiare che se ne assume la cura.

GLI OBIETTIVI
La riabilitazione neurocognitiva si propone di:

Riapprendere le informazioni decadute in toto o solo parzialmente Facilitare laccesso allinformazione conservata, ma al momento irraggiungibile Favorire lacquisizione di strategie compensatorie dei deficit Rafforzare lautostima del soggetto e favorire la generalizzazione delle nuove strategie nel contesto di vita

GLI STRUMENTI

RIABILITAZIONE CLASSICA:
Nella tradizione clinica gli strumenti, tuttora dotati di una certa validit, sono costituiti da esercizi vocali o carta-penna, concepiti per stimolare specifiche funzioni, o da ausili esterni attivi, quali agende, diari, uso guidato del calendario, cartine geografiche, mappe e stradari, lavagne, registratori, liste ed elenchi, ecc. Si utilizzano, inoltre, le mnemotecniche e i metodi cognitivi fondati sul reperimento dei nessi associativi, sullorganizzazione logica delle informazioni, sullacquisizione delle tecniche di metamemoria.

RIABILITAZIONE COMPUTERIZZATA:
Attualmente si giudica pi proficuo lausilio del PC. Al paziente vengono proposti esercizi compito-specifici stimolanti sia dal punto di vista grafico che acustico.

IL TRAINING RIABILITATIVO COMPUTERIZZATO

Il sistema computerizzato per la riabilitazione cognitiva assume come precipua finalit la riduzione del deficit derivato dal danno cerebrale

Secondo Wilson (1989) gli approcci metodologici alla riabilitazione sono:

Restituzione delle funzioni Compensazione funzionale Sostituzione tramite funzioni integre

Come scegliere tra gli approcci?

(Robertson I.H. et al., Psychol Bull 1999; 125, 544-575)

Esempi:
-se un individuo non muove pi il braccio, limitare le risorse riabilitative al recupero del movimento o allo sviluppo di strategie compensative che consentano un vita il pi normale possibile evitandone luso? - in caso di disfasia grave, cercare di ottenere la produzione del maggior numero di parole o insegnare mezzi di comunicazione alternativi? -in caso di problemi disesecutivi, focalizzare gli sforzi nella strutturazione di un ambiente che supporti un comportamento pi organizzato o cercare di recuperare almeno alcune abilit di controllo esecutivo mediate internamente?

Approccio compensativo vs. restitutivo

Recenti scoperte sulla plasticit del S.N.C. degli adulti

-cfr. genesi cellulare negli adulti (Eriksson P.S. et al. Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nature Med 1998; 4: 1313-1317) - proliferazione cellulare nel giro dentato dellippocampo del ratto influenzata da training di apprendimento associativo (Gould E. et al. Learning enhances adult neurogenesis in the hippocampal formation. Nature Neurosci 1999; 2: 260-265)

Approccio compensativo vs. restitutivo

Dati sul miglioramento nei circuiti sottostanti al funzionamento normale delle capacit visuo-spaziali dopo trattamento riabilitativo: (Pizzamiglio et al. Recovery of neglect after right hemispheric damage: H215O Positron Emission Tomographic Activation Study. Arch Neurol 1998; 55: 561-568). Effetto delle lenti prismatiche su pazienti con emineglect spaziale che determinano cambiamenti nella connettivit sinaptica allinterno del sistema percettivo-motorio dellemisfero leso per brevi periodi di tempo (Rossetti et al. Prism adaptation to a rightward optical deviation rehabilitates left hemispatial neglect. Nature 1998; 395: 166-169)

Approccio compensativo vs. restitutivo

Cambiamenti correlati a comportamenti funzionali specifici

-recupero delle capacit di esplorazione dello spazio controlaterale alla lesione in compiti con una componente motoria (es. bisezione di linee) in assenza di una ricostruzione dei circuiti cerebrali sottostanti coinvolti, per cui il deficit rappresentativo rimane (ad es. in compiti di giudizio percettivo) -mancanza di miglioramenti diretti e durevoli nelle terapie mirate alla restitutio delle capacit mnesiche

Come scegliere tra gli approcci?

(Robertson I.H. et al., Psychol Bull 1999; 125, 544-575)

Proposta di modelli teorici quantitativi

Es.: Constraint Induced Movement Therapy for Hemiplegia

Al paziente viene proposto il trattamento riabilitativo restitutivo soltanto se possiede un certo grado di funzionalit residua dellarto.

Approccio compensativo vs. restitutivo

(Robertson I.H. et al., Psychol Bull 1999; 125, 544-575)

Hp. Riconnessione dei circuiti cerebrali danneggiati dipendente dallesperienza: Stati post-lesionali: -piccola perdita nella connettivit recupero spontaneo -perdita maggiore deficit funzionale permanente (necessit di un approccio compensativo)

Approccio compensativo vs. restitutivo

(Robertson I.H. et al., Psychol Bull 1999; 125, 544-575)

Un terzo gruppo ha invece dei circuiti lesionati potenzialmente ricostruibili, ma il recupero dipende dalla capacit del terapista di fornire input top-down e bottom-up finalizzati, mantenendo adeguati livelli di arousal ed evitando lattivazione di circuiti competitivi che possano sopprimere lattivit nei circuiti target (cfr. modelli dei network neurali). Sviluppo dei modelli connessionistici delle funzioni cognitive

I PRESUPPOSTI TEORICI

E stato dimostrato che una specifica terapia riabilitativa stimoli lespansione della rappresentazione nervosa colpita da una lesione vascolare La pi recente letteratura ribadisce il concetto di neuroplastiict, non solo osservabile in caso di lesioni verificatesi nelle fasi di sviluppo cerebrale, ma anche in individui adulti, quindi con sviluppo completato Il modello di modularit dellorganizzazione cognitiva: possibile osservare una riorganizzazione strutturale, accompagnata da mutamenti prestazionali nella corteccia sensoriale e motoria Il superamento della concezione di periodo critico come unico momento possibile per riorganizzare le mappe neuronali

Variabili neurobiologiche:
Studio del potenziale plastico del sistema nervoso

Dalle concezioni classiche

potere riorganizzazionale del SNC nullo o limitato al di fuori di periodi critici, Es. sviluppo del substrato nervoso della visione binoculare nelle prime settimane di vita

Ai modelli sperimentali
Deprivazioni sensoriali Apprendimento di particolari abilit Plasticit del cervello adulto in seguito a lesioni del SNC (riduzione/aumento delle informazioni dalla periferia ai centri nervosi)

Deprivazioni sensoriali
Poich il sistema somatosensoriale rappresenta la periferia corporea secondo regole somatotopiche, la sezione/lesione di un determinato nervo depriva in maniera selettiva ed ordinata la sua rappresentazione centrale.

Modifiche riorganizzazionali a diversi livelli del sistema nervoso Responsivit neuronale alla stimolazione di distretti cutanei mappati in aree corticali adiacenti a quelle deafferentate (es. Merzenich et al., 1984; Pons et al., 1991) e percezioni fantasma

Apprendimento di particolari abilit

Lapprendimento implica cambiamenti funzionali e/o strutturali nel SN e, in assenza di specifiche patologie, pu aver luogo a qualunque et.

cfr. ampliamento delle aree di rappresentazione nervosa (corteccia somatosensitiva, corteccia motoria primaria) riguardanti elettivamente strutture coinvolte nellapprendimento di un determinato compito

Apprendimento di particolari abilit

reversibilit dei cambiamenti che supporta ulteriormente lelevata dinamicit connessionale del cervello anche in et adulta (es. espansione della rappresentazione nella corteccia somatosensitiva delle mammelle nei ratti durante lallattamento) Mutamenti dinamici delle rappresentazioni cerebrali legate allapprendimento di compiti specifici nelluomo (studi PET, fMRI, stimolazione magnetica transcranica) es.: rappresentazione somatosensitiva delle dita della mano sinistra in suonatori di archi, lettori di Braille

Apprendimento di particolari abilit

Lallenamento e la corretta esecuzione di un determinato compito modificano il SN al fine di ottimizzarlo, ma un esercizio strenuo ed improprio induce cambiamenti neurali in senso disorganizzativo e, quindi, dannoso.
Cfr. patogenesi di alcune malattie professionali da iperuso (es. crampo dello scrivano) La mappatura delle aree della corteccia somatosensoriale dedicate alle singole dita della mano dopo induzione di distonia nelle scimmie (Byl et al., 1996) mostra una dedifferenziazione delle rappresentazioni.

Plasticit del cervello adulto in seguito a lesioni del SNC

Studio delle possibilit riorganizzative del cervello leso. Nellanimale:

-Lesioni sperimentali della corteccia visiva del gatto inducono un aumento di neurotrasmettitori eccitatori e un cambiamento di posizione e dimensione dei campi recettivi nelle aree perilesionali (Eysel, 1997)
-lesioni controllate di zone della corteccia motoria coinvolte nella motricit fine della mano/trattamento specifico: recupero funzionale il cui substrato nervoso sembra risiedere nei territori nervosi adiacenti a quello danneggiato sperimentalmente (Nudo e coll., 1996)

Plasticit del cervello adulto in seguito a lesioni del SNC

Studio delle possibilit riorganizzative del cervello leso. Nelluomo: -studi PET in pazienti con lesioni vascolari del braccio posteriore della capsula interna: i campi motori associati a movimenti delle dita vengono allargati alla zona abitualmente occupata dalla faccia (Chollet e Weiller, 1994) -la stimolazione magnetica transcranica evoca potenziali motori in aree dello scalpo pi ampie dopo una terapia riabilitativa mirata (espansione della rappresentazione nervosa danneggiata da una lesione vascolare, Taub et al., 1998)

Plasticit del cervello adulto in seguito a lesioni del SNC

Un ampliamento delle superfici rappresentazionali non necessariamente espressione di miglioramento funzionale. -massima espansione corticale in pazienti con arto fantasma doloroso -studio PET su pazienti afasici non fluenti senza recupero spontaneo migliorati dopo un programma di intonazione melodica (Belin et al., 1996) (ascolto e ripetizione di parole con modalit standard: attivazione di zone dellemisfero destro omologhe; secondo le regole della terapia di intonazione melodica: attivazione dellarea di Broca e della corteccia prefrontale sinistra e deattivazione dellomologo destro)

Meccanismi di recupero
Tassonomia delle principali forme di neuroplasticit

Espansione delle mappe rappresentazionali Riassegnazione cross-modale

es.: attivit nella corteccia visiva durante il compito di lettura tattile in Braille in individui ciechi dalla nascita

Tassonomia delle principali forme di neuroplasticit

Adattamento di aree omologhe a quelle lese

es.: recupero del linguaggio da attivazione di aree perilesionali

Compenso mascherato
Un sistema cognitivo intatto prende in carico le funzioni di un sistema leso riducendo la gravit del deficit, come ad es. nella messa in atto di strategie verbali per compensare alterazioni delle funzioni spaziali.