ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “ F. P.

MICHETTI”
VIALE G. D’ANNUNZIO 56/B 66023 FRANCAVILLA AL MARE (CH)
Tel.: Segr.085/817100 Pres. 085/4910759 – Fax: 085/4919880
Mail istituz.: chic82700q@istruzione.it - P.E.C.: chic82700q@pec.istruzione.it
Distretto Scolastico n° 9 C. F. 80001180696

Al Dirigente Scolastico
Istituto Comprensivo Statale “F.P. Michetti”
66023 Francavilla al Mare (CH)

OGGETTO: Richiesta certificato sostitutivo del diploma di Scuola Secondaria di I° grado

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________

nato/a a ______________________________________ il ____________________________
residente/domiciliato a ________________________________________________________
via/piazza ______________________________ n. __________ tel. ____________________
consapevole delle sanzioni penali previste dalla Legge in caso di falsa dichiarazione,
sotto la sua personale responsabilità, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445

DICHIARA

sotto la propria responsabilità che il diploma di Scuola Secondaria di I° Grado è stato:

Distrutto
Smarrito
Rubato
Inservibile (per questa ipotesi allega il documento originale deteriorato)

Come specificato nella denuncia allegata, resa al Comando della Stazione dei
Carabinieri di………………….…………..…..., Questura di………..…………..…………………….
Pertanto, inoltra istanza alla S.V. affinché sia rilasciato, ai sensi della Legge n.15 del
07.02.1969, il certificato sostitutivo, valido a tutti gli effetti di legge come il diploma originale.

Allegati:
Originale del diploma danneggiato nel caso di inservibilità
Delega prot. n° ___________ del __________
Denuncia resa al Comando Carabinieri/Questura prot. n° ___________ del __________

Luogo e data, _____________________________

FIRMA
_______________________________