LICEO STATALE “ANTONIO PIGAFETTA”

Classico - Linguistico - Musicale

MODULO DI ADESIONE
VIAGGIO DI ISTRUZIONE / USCITA DIDATTICA / STAGE / SCAMBIO
NB: il presente modello è compilato dal docente organizzatore in tutte le parti di
pertinenza della scuola, segnate con (*)

I sottoscritti …………………………………………………………………. e ………………………………………………………………..……, genitori

dell’alunno/a………………..………………………………………………………. della classe ………………………………….,
 prendono atto che il CdC, nella seduta del (*) ………… ha approvato il progetto di (*)

□ USCITA DIDATTICA □VIAGGIO DI ISTRUZIONE □ SCAMBIO CULTURALE □ STAGE LINGUISTICO con

destinazione (*) …………………………………… con data di partenza (*)……………….. e di ritorno (*)………….....

(oppure, se non ancora definite, in date comprese nel periodo dal ………….……………al …………….………) per numero di
pernottamenti complessivi (*) ……… con mezzo/i di trasporto (*)…………………………………
Docenti accompagnatori (*): 1) prof. ………………………...………………….. (organizzatore/capogruppo) 2)
prof. ………………………...………………….. 3) prof. ………………………...…………………..
4) prof. ………………………...………………….. 5) prof. ………………………...…………………..
 dicharano di aver ricevuto adeguata informazione dal docente organizzatore sui dettagli organizzativi del progetto ed
esprimono la volontà di aderire al progetto affinché il/la proprio/a figlio/a partecipi all’iniziativa.
 si impegnano a versare la somma di € (*) ……………………… (quota massima stimata, previsto dal CdC – l’importo esatto
sarà noto dopo il perfezionamento dell’istruttoria amministrativa) per la copertura delle spese.
 dichiarano di aver già effettuato, tramite la piattaforma PagoInRete del Liceo Pigafetta, il versamento dell’acconto1
di € (*) .……………… e di provvedere tempestivamente al saldo del costo del viaggio al ricevimento della successiva
comunicazione.

 □ (barrare solo se di interesse) dichiarano di aver presentato domanda di contributo ai sensi dell’art. 9bis del
Regolameto Viaggi.

1 l’acconto per la partecipazione al viaggio è dovuto dalle famiglie in tutti i casi in cui la scuola procede alle prenotazioni dei mezzi di trasporto e/o
degli alloggi, assumendone l’impegno di spesa. La misura dell’acconto è pari al 50% del tetto massimo di spesa stimato nel progetto. Le quote di
acconto, precaricate nella piattaforma PagoInRete, sono multipli di 50€. Il docente organizzatore avrà cura di indicare, nel presente modulo, la quota
di acconto multiplo di 50€ pari o immediatamente superiore al 50% del tetto massimo di spesa previsto.
 (solo in caso di viaggio aereo) si chiede il servizio bagaglio in stiva con addebito individuale □no □ sì docum.

con cui lo studente viaggerà □ C.I. □ Patente n. …………………..………. rilasciata da…………..……….., scad.……….…  firme
□ Il presente modulo è firmato da entrambi i genitori
□ Il genitore che sottoscrive questo modulo dichiara che l’altro genitore/tutore è a conoscenza del progetto e
consenziente alla partecipazione1.

data ………………………………… FIRMA della madre ……………………………………. FIRMA del padre ……………………………………….

1 Nel caso di genitori separati o divorziati, ove risulti impossibile acquisire il consenso scritto di entrambi (cfr. art. 155 del C.C. modificato dalla L.
54/2006), il genitore dichiarante, “consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai
sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337ter
e 337quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori”