MODULO DI SCARICO DI RESPONSABILITA’

Il sottoscritto______________________________________ nato a _________________il_________________

Residente in_________________________ alla via______________________, cap______________Prov______
Codice fiscale _______________________________________________Rec. Tel._________________________
Email___________________________

DICHIARO
di essere in possesso di certificazione medica per l’idoneita dell’attivita sportiva agonistica (che
allego) e di esonerare l’Organizzazione da ogni responsabilità sia civile che pena]e relativa e
conseguente all’accertamento di suddetta idoneità;
2. di essere in condizioni psicofisiche idonee per l’attivita;
3. di essere a conoscenza dei rischi, prevedibili ed imprevedibili, connessi alla pratica dell’attività
svolta durante l’evento;
DICHIARO INOLTRE
4 di assumersi sin da ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo la mia persona, per danni personali e/o
procurati ad altri (e/o a cose) a causa di un mio comportamento non conforme alle norme;
5. di essere a conoscenza del regolamento della manifestazione e si impegna ad assumere, a pena di
esclusione dall’evento, un comportamento conforme ai principi di lealtà e correttezza sportiva e a non
assumere, in nessun caso, comportamenti contrari alla legge e alle norme del regolamento che possano
mettere in pericolo la propria o l’altrui incolumità ;
6. per me, nonche per i miei eredi e/o aventi causa, di sollevare la A.S.D Uroboro con sede legale in
Brindisi in Via Palmiro Togliafli n. 98/100 i suoi collaboratori o/e dipendenti, nonché i loro eredi
e/o aventi causa, da ogni responsabili civile e penale per lesioni, morte e/o qualsivoglia danno
(anche
causato da terzi) dovesse derivare alla mia persona in occasione ed a causa dell’attività svolta durante la
partecipazione all'evento sportivo, o conseguenti aI1’uti1izzo delle infrastrutture, nonché solleva gli
organizzatori da ogni responsabilìtà legata a funi e/o danneggiamenti di qualsiasi oggetto personale;
7. di avere aflentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di avere compreso
chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo. Capisco e condivido
pienamente gli scopi di queste norme stabilite per la mia sicurezza e che non rispettarle può porre
sia me che i miei compagni in una situazione di pericolo. Agli effetti degli artt, 1341 e 1342 del
Codice Civile, dichiaro di approvare specificamente i punti 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 della presente
scrittura.
La presente autorizzazione viene concessa in piena libertà ed autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo
completamente gratuito.
Luogo e data________________________ Firma_________________________________

CONSEnSO —Decreto Iegislativo s. 196/2003 (codice sulla privacy)

Preso atto dell’ intormativa di cui all’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, il Partecipante
autorizza il trattamento e la comunicazione a1l’Organizzazione dei propri dati personali, per le finalità connesse
alla realizzazione dell’evento sportivo. Il Partecipante esprime il consenso ai trattamenti specificati
nell’informativa, autorizzando l’invio di materiale informativo relativo a successive manifestazioni o varie iniziative
proposte dagli organizzatori e autorizza ad eventuali riprese fotogratiche e cinematografiche per la
realizzazione di video, bacheche, pubblicazione su carta stampata e web (compreso download).

Luogo e data ___________________________________________________________Firma_______________________________________________