CONVENZIONE  :      DEXIA  CREDIOP                              DECORRENZA:  01.01.2015  /  SCADENZA:    31.12.2017  

 

Dati  del  richiedente  (i  campi  sottostanti  sono  da  compilare  obbligatoriamente)  

 
Cognome  ________________________________________Nome  __________________________________  Matr.________    Sesso    ☐  M    ☐  F    
Luogo  di  nascita  ______________________________  Prov.  _____  Data  di  nascita    ___/___/_____  C.F.    _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|  
Indirizzo  di  residenza  ________________________________________CAP  ____________  Località  __________________________  Prov.  _____  
Telefono  ________________________  Cellulare  _____________________  Email  per  tutte  le  comunicazioni  ____________________________  
IBAN  del  titolare  per  rimborso  spese  mediche  I|T|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|  _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|  
 

Dati  del  sussidio  e  contributi  a  carico  del  dipendente  (selezionare  obbligatoriamente  una  opzione)  

☐  Sussidio  Base  personale  appartenente  alla  categoria  di  Quadro   Il  contributo  per  familiare  non  a  carico  pro-­‐capite  è  pari  ad  €  430,00  
e  Impiegato  in  servizio  ed  equiparato   (€774,00  per  2  familiari  -­‐  €1032,00  per  3  familiari  ed  oltre)  

☐  Sussidio  Aggiuntivo  personale  appartenente  alla  categoria  di   • Il  contributo  per  familiare  non  a  carico  pro-­‐capite  è  pari  ad    €510,00  
Quadro  e  Impiegato  in  servizio  ed  equiparato  (l’opzione  prevede   (€918,00  per  2  familiari  -­‐  €1224,00  per  3  familiari  ed  oltre)  
un  contributo  a  carico  del  dipendente)  

☐  Sussidio  personale  appartenente  alla  categoria  Dirigente  in   • Il  contributo  per  familiare  non  a  carico  pro-­‐capite  è  pari  ad  €  657,00  
servizio  ed  equiparato  (l’opzione  prevede  un  contributo  a  carico   (€1183,00  per  2  familiari  -­‐  €1577,00  per  3  familiari  ed  oltre)  
del  dipendente)  
 

Familiari  da  includere  (i  campi  sottostanti  sono  da  compilare  obbligatoriamente)  

1)  Cognome  __________________________________  Nome  ____________________________________  Data  di  nascita  _______________  

C.F.  _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|    A  carico*:  _____  Convivente*:  _____  Rapporto  di  parentela  _________________    

2)  Cognome  __________________________________  Nome  ____________________________________  Data  di  nascita  _______________  

C.F.  _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|    A  carico*:  _____  Convivente*:  _____  Rapporto  di  parentela  _________________    

3)  Cognome  __________________________________  Nome  ____________________________________  Data  di  nascita  _______________  

C.F.  _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|    A  carico*:  _____  Convivente*:  _____  Rapporto  di  parentela  ___________________  

4)  Cognome  __________________________________  Nome  ____________________________________  Data  di  nascita  _______________  

C.F.  _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|    A  carico*:  _____  Convivente*:  _____  Rapporto  di  parentela  _________________    

5)  Cognome  __________________________________  Nome  ____________________________________  Data  di  nascita  _______________  

C.F.  _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|    A  carico*:  _____  Convivente*:  _____  Rapporto  di  parentela  _________________    

*Indicare  SI  o  NO  a  seconda  dello  stato  di  convivenza  e  del  carico  fiscale  nei  relativi  campi  (A  carico:  ____  Convivente:  _____)  

In  caso  di  inclusione  in  corso  d’anno  la  richiesta  va  effettuata  entro  30  giorni  dall’evento  (nascita,  matrimonio  etc..),  tramite  apposito  modulo.  
 

Il  richiedente  dichiara  espressamente  che  i  dati  sopra  indicati,  anche  con  riferimento  alla  posizione  di  carico  fiscale  ed  allo  stato  di  convivenza,  
per  i  quali  provvederà  a  comunicare  tempestivamente  eventuali  variazioni,  risultano  corrispondenti  alla  realtà  e  che  i  familiari  di  cui  sopra  sono  
compresi   nel   proprio   stato   di   famiglia   (fatto   salvo   quanto   previsto   dalla   normativa   sottoscritta   tra   la   Cardea   e   la   Dexia   Crediop   S.p.A.   per   il  
coniuge  e  per  i  figli  fiscalmente  a  carico).  
Dichiara  altresì  di  ben  conoscere  la  normativa  sottoscritta  tra  la  Cardea  e  la  Dexia  Crediop  S.p.A.,  e  di  accettarla  in  ogni   sua  parte  senza  alcuna  
riserva  od  eccezione,  con  particolare  riguardo  a  quanto  contenuto  relativamente  ai  termini  di  presentazione  della  richiesta  di  rimborso.  
 
 
 
 
 
 
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Delega  di  pagamento  (in  presenza  di  una  opzione  che  preveda  un  contributo  a  carico  del  dipendente)  

Il  richiedente  delega  la  Società  Dexia  Crediop  ad  effettuare  per  suo  conto  il  pagamento  dei  contributi  dovuti  per  l’assistenza  sanitaria  prescelta,  
in  favore  di  Cardea  Cassa  Mutua;  qualora  dipendente  in  servizio,  autorizza  pertanto  la  Società  ad  effettuare  la  relativa  trattenuta  in  busta  paga  
al  fine  del  pagamento  di  cui  sopra.    
 

 
N.B.  Con  la  firma  si  dichiara  altresì  di  aver  preso  visione  dell’informativa  privacy  e  di  rilasciare  il  consenso  al  trattamento  dei  propri  dati  
personali  e  sensibili.  
 
Luogo  e  Data  __________________________    ___________________          Il  richiedente  _____________________________________________  
 
Firma  Familiare  1________________________  Firma  Familiare  2  ___________________________  Firma  Familiare  3______________________    
 
Firma  Familiare  4  ________________________  Firma  Familiare  5___________________________  (ove  maggiorenni)  

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