Sei sulla pagina 1di 4

RICHIESTA ATTESTATO DI ESENZIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA PER PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTA AMBULATORIALE PER MOTIVI

DI REDDITO PER LANNO 2011


DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 e 47, D.P.R 28 dicembre 2000, n 445 )

DATI DEL SOGGETTO DICHIARANTE Il/la sottoscritto/a ......... Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato/a il ... a .....(Prov.). residente nel Comune di .................................................................................................................... e domiciliato nel Comune di .............................................................................................................. CAP................................ in Via/P.za ....................................................................................................................................................... n. .................. Tel. .... E-mail ....... in qualit (*) di interessato / genitore esercente la potest / tutore / interessato stesso con assistenza del curatore /

coniuge, figlio o altro parente in linea diretta o collaterale fino al 3 grado,


(*) contrassegnare riquadro a seconda del titolo del richiedente

PER SE MEDESIMO, PER I COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE FISCALE CONTRASSEGNATI A PAG. 2 DELLA RICHIESTA,
perch appartenente/i ad una delle seguenti categorie di soggetti aventi diritto all'esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria, ai sensi dellart.8 co.16 L.537/1993 e successive modifiche ed integrazioni, nella quantit (**) di seguito indicata:

CHIEDE IL RILASCIO DELLATTESTATO DI ESENZIONE PER REDDITO

EO1 Quant. ____ EO2 Quant. ____ EO3 Quant. ____ EO4 Quant. ____

Cittadini di et inferiore ai 6 anni e di et superiore ai 65 anni purch appartenenti ad un nucleo familiare fiscale con reddito complessivo annuo lordo non superiore a 36.151,98; Disoccupati e familiari a carico purch il reddito complessivo del relativo nucleo familiare sia inferiore a 8.263,31 incrementato fino ad 11.362,05 in presenza del coniuge ed ulteriori 516,46 per ciascun figlio a carico; Titolari di pensione o assegno sociale di et superiore a 65 anni e familiari a carico; Titolari di pensione minima di et superiore a 60 anni e familiari a carico purch il reddito complessivo del relativo nucleo familiare sia inferiore a 8.263,31 incrementato fino ad 11.362,05 in presenza del coniuge ed ulteriori 516,46 per ciascun figlio a carico;
SPAZIO RISERVATO ALLASL Attestati E01 consegnati a mano _____ Attestati E02 consegnati a mano _____ Attestati E03 consegnati a mano _____ Attestati E04 consegnati a mano _____ Attestati E01 da spedire _____ Ok Attestati E02 da spedire _____ Ok Attestati E03 da spedire _____ Ok Attestati E04 da spedire _____ Ok

(**) quella derivante dalla somma degli attestati richiesti per ciascun familiare

Tipo documento di riconoscimento ________________________________________________ N ______________________________________ Scadenza ___________________________

Rilasciato da _____________________________________________________________ Data ....... Operatore Pag. 1/2

A TAL FINE
consapevole della responsabilit penale per le false dichiarazioni, la falsit negli atti o luso di atti falsi ai sensi dellart. 76 del DPR n 445/2000, nonch della revoca del beneficio e del risarcimento del danno dovuto qualora dai controlli effettuati emerga la non veridicit del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art.75 del DPR n 445/2000),

DICHIARA
che il NUCLEO FAMILIARE FISCALE del/dei beneficiario/i dellesenzione richiesta cos composto:
N.
(*)

Cognome ----------------------------------------------------Nome -----------------------------------------------------

Codice Fiscale e F i r m a (**)

Cod. Ese. (***)

Parentela con il soggetto di cui al N. 1

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
======
Firma ____________________________________________________

-----------------------------------------------------

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Firma ____________________________________________________

-----------------------------------------------------

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Firma ____________________________________________________

-----------------------------------------------------

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Firma ____________________________________________________

-----------------------------------------------------

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Firma ____________________________________________________

-----------------------------------------------------

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Firma ____________________________________________________

-----------------------------------------------------

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Firma ____________________________________________________

(*) Contrassegnare con una X il numero in corrispondenza dei soggetti per i quali si richiede il rilascio dellattestato desenzione

(**) La firma deve essere apposta solo dai soggetti per i quali si richiede lattestato; per i minori deve firmare un soggetto esercitante la patria potest
(***) Indicare il Codice dellesenzione richiesta (E01/E02/E03/E04) secondo quanto indicato a pag. 1 della richiesta

di essere iscritto presso il Centro dellImpiego della Provincia di ________________________________________

a decorrere dal _____________________________________ [Da compilarsi solo in caso di richiesta desenzione E02]
Gli attestati desenzione richiesti verranno recapitati direttamente al domicilio indicato a pag. 1 dal dichiarante, il quale a tal fine allega copia dei documenti didentit in corso di validit di tutti i soggetti per i qualI viene richiesto lattestato e sopra firmatari.
Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 - Codice della privacy
I dati forniti dall'utente verranno trattati dall'amministrazione, anche in forma digitale, nella misura necessaria al raggiungimento dei fini istituzionali e, comunque, nel rispetto della suddetta legge. All'utente competono i diritti previsti dall'art. 13 del DLGS 196/2003, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati, chiedendo la correzione, l'integrazione e, ricorrendone i presupposti, la cancellazione ed il blocco degli stessi.

Data ..

FIRMA

Nota bene: le informazioni per la compilazione della richiesta sono riportate nellAllegato A di questo modello.
Pag. 2/2

Allegato A (pag. 1/2)

Richiesta Attestato di Esenzione per Reddito


Informazioni per la compilazione della richiesta
REDDITO COMPLESSIVO LORDO: ai fini dellesenzione, da intendersi il reddito del nucleo familiare riferito all'anno precedente, come somma di tutti i redditi dei singoli componenti il nucleo al lordo degli oneri deducibili, della deduzione per abitazione principale, delle detrazioni fiscali da lavoro e di quelle per carichi di famiglia. E rilevabile dai seguenti modelli: - Mod. CUD: parte B dati fiscali, somma degli importi di cui ai punti 1 e 2 pi leventuale rendita catastale rivalutata del 5% delleventuale abitazione principale e relative pertinenze (box, cantina, ecc.) in possesso; - Mod. 730: nel prospetto di liquidazione importo relativo al reddito complessivo, rigo 11 Dichiarazione dei redditi 2011; - Mod. UNICO persone fisiche, quadro RN, importo di cui al rigo RN1. NUCLEO FAMILIARE FISCALE: composto, oltre al coniuge non legalmente ed effettivamente separato, dalle persone a carico per le quali spettano le detrazioni per carichi di famiglia in quanto titolari di un reddito non superiore ad Euro 2.840,51. Pertanto non si considera il nucleo anagrafico, cio quello risultante dal certificato anagrafico, ma unicamente il nucleo fiscale. FAMILIARI A CARICO: sono considerati a carico i familiari per i quali linteressato gode di detrazioni fiscali in quanto titolari di un reddito inferiore a 2.840,51 euro (al lordo degli oneri deducibili): - il coniuge non legalmente ed effettivamente separato; - i figli, anche se naturali riconosciuti, adottivi, affidati o affiliati; - e, se conviventi con il contribuente oppure nel caso in cui lo stesso corrisponda loro assegni alimentari non risultanti da provvedimenti dellAutorit Giudiziaria, i seguenti altri familiari (cosiddetti altri familiari a carico): a)il coniuge legalmente ed effettivamente separato; b)i discendenti dei figli; c)i genitori e gli ascendenti prossimi, anche naturali; d)i genitori adottivi; e)i generi e le nuore; f)il suocero e la suocera; g)i fratelli e le sorelle, anche unilaterali. SOGGETTI DISOCCUPATI : sono i soggetti che abbiano perso una precedente un'attivit di lavoro dipendente o autonomo (con svolgimento della precedente attivit lavorativa per un periodo non inferiore a 3 anni), iscritti negli elenchi dei Centri per lImpiego (ex Uffici di Collocamento) allatto della prescrizione delle prestazioni. Per mantenere lo stato di disoccupazione nel corso del tempo necessario che linteressato, che non ha avuto alcuna occupazione nel corso dellanno solare, si presenti almeno una volta allanno presso il Centro per lImpiego competente per confermare la propria disponibilit al lavoro. In caso di non presentazione i soggetti perdono lo stato di disoccupazione. Mantengono lo stato di disoccupazione i soggetti iscritti presso il Centro per lImpiego che: - pur svolgendo unattivit lavorativa non superino il reddito lordo di Euro 8,000,00 per lavoro dipendente o a progetto e di Euro 4.800,00 lordi per lavoro autonomo od occasionale nel corso dellanno solare. E per necessario presentarsi al Centro per lImpiego competente per rilasciare le dichiarazioni previste, altrimenti si perde lo stato di disoccupazione - impegnati in lavori socialmente utili ai sensi della legislazione nazionale e provinciale ovvero in attivit formative previste nellambito dei relativi progetti: anche in tal caso i soggetti devono comunque presentarsi presso i Centri per lImpiego per le necessarie dichiarazioni - che percepiscono lindennit di mobilit in quanto iscritti nelle relative liste. I soggetti collocati in Cassa Integrazione Guadagni, sia essa ordinaria che straordinaria, non possono godere dellesenzione dal ticket. PENSIONE MINIMA : unintegrazione che lo Stato, tramite lINPS, corrisponde al pensionato quando la pensione derivante dal calcolo dei contributi versati al di sotto di quello che viene considerato il minimo vitale. Limporto della pensione spettante viene aumentato (integrato) fino a raggiungere una cifra stabilita di anno in anno dalla legge. Limporto mensile della pensione al minimo varia di anno in anno e, a condizione che si posseggano determinati requisiti, pu essere incrementato di una maggiorazione. Lintegrazione riconosciuta a condizione che il pensionato e leventuale coniuge abbiano redditi non superiori ai limiti stabiliti dalla legge. Lesenzione estesa anche ai familiari a carico. PENSIONE O ASSEGNO SOCIALE: una prestazione di carattere assistenziale che prescinde del tutto dal versamento dei contributi e spetta ai cittadini che si trovino in condizioni economiche disagiate ed abbiano situazioni reddituali particolari previste dalla legge. La verifica del possesso dei requisiti viene fatta annualmente: lassegno sociale sempre liquidato con carattere di provvisoriet sulla base del reddito presunto. Nellanno successivo lInps opera la liquidazione definitiva o la modifica o la sospensione sulla base delle dichiarazioni reddituali rese dagli interessati. Spetta ai cittadini che abbiano compiuto i 65 anni; lesenzione estesa anche ai familiari a carico.

Allegato A (pag. 2/2)

Validit dellAttestato di Esenzione per Reddito


gli attestati di esenzione per reddito hanno validit dalla data di rilascio fino al 31 marzo 2012; i suddetti attestati perdono immediata validit in tutti i casi in cui le condizioni in essi dichiarate non sussistano pi; il beneficiario dellesenzione per reddito deve dare immediata comunicazione alla Azienda Usl del venire meno delle condizioni per beneficiare dellesenzione ed comunque tenuto a non usufruire in regime di esenzione di ulteriori prestazioni.

Nota Bene
1) Dal 1 Dicembre 2011 il diritto allesenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria per motivi di reddito, non potr pi essere autocertificato dal cittadino al momento dellerogazione della prestazione, ma dovr essere rilevato, a richiesta dellinteressato, dal medico prescrittore che

alllatttto dii ognii prrescrriiziione riporter sulla ricetta lo specifico codice di esenzione. a a o d ogn p esc z one
2) Dalla stessa data le Aziende Sanitarie erogheranno le prestazioni specialistiche ambulatoriali in regime di esenzione per reddito sollo a ffrrontte dii prrescrriiziionii rriiporrttanttii iill codiice dii esenziione.. so o a on e d p esc z on po an cod ce d esenz one 3) Qualora lassistito alla data del 1 Dicembre 2011 non fosse ancora in possesso dellAttestato di Esenzione per Reddito, in attesa di ricevere per posta lAttestato, potr avvalersi della copia della domanda dii rriichiiestta delllo sttesso e dellla rrellattiiva rriicevutta dii prresenttaziione//iinviio ai domanda d ch es a de o s esso e de a e a va cevu a d p esen az one nv o fini del riconoscimento dellEsenzione per Reddito richiesta.

Modalit di inoltro del modulo di richiesta dattestato allAzienda USL


Il modello di richiesta del/degli attestato/i desenzione per reddito, unitamente alle copie dei documenti didentit di tutti i soggetti per i quali viene richiesto lattestato, potr essere inviato allAzienda USL 4 di Prato con le seguenti modalit:

FAX al numero 0574 4 0 7 2 72


la ricevuta dinvio del fax far fede come ricevuta di presentazione della domanda ed insieme a questa dovr essere esibita per avere le prescrizioni in esenzione;

posta elettronica (scannerizzando richiesta firmata e documento/i didentit): esenzioni@usl4.toscana.it


la trasmissione della e-mail dov essere effettuata con richiesta di conferma di lettura; la ricevuta di lettura inviata dalla Asl far fede come ricevuta di presentazione della domanda ed insieme a questa dovr essere esibita per avere le prescrizioni in esenzione;

posta raccomandata a.r. indirizzata a:


Azienda USL 4 Prato - Ufficio Protocollo - Piazza dellOspedale, 5 59100 Prato (PO)
la cartolina di ricevuta della raccomandata far fede come ricevuta di presentazione della domanda ed insieme a questa dovr essere esibita per avere le prescrizioni in esenzione.