Formulario A

DOMANDA DI RILASCIO DEL PASSAPORTO

CONSOLATO GENERALE D’ITALIA
MARSIGLIA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
56, rue d’Alger – 13005 Marseille (art. 46, 47 e 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Tel. 0491184918–Fax 0491184919
consolato.marsiglia@esteri.it

IL/LA SOTTOSCRITTO / A :

COGNOME __________________________________ NOME________________________

Foto del richiedente
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti
richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R.,
DICHIARA e AUTOCERTIFICA i seguenti dati e fatti personali:
Nato/a a : il :
-------------------------------------------------------------------- ----------------------------

Statura : Sesso Colore occhi :

---------------------- cm M F ---------------------------- RISERVATO ALL’UFFICIO

Indirizzo : Passaporto n. :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
..........................................
Città : ---------------------------------------------------- Codice postale -------------------------
Rilasciato il :………………...
Telefono : ---------------------------------------------- e-mail:-------------------------------------------
Valido fino al :…..……..……
Chiede il rilascio del passaporto valido pertutti gli Stati riconosciuti dal governo italiano
e dichiara :
di essere cittadino/a italiano/a Ritirato il :……...……..……..
di avere pendenze penali in Italia di non avere pendenze penali in Italia di

essere celibe/nubile coniugato/a separato/a divorziato/a vedovo/a Spedito il :…….…..................

di essere in possesso el passaporto valido fino al _________________________ (allegare passaporto) FIRMA PER RICEVUTA

di aver smarrito o subito il furto del passaporto (allegare denuncia della Polizia) ......................................................
di non essere mai stato titolare di passaporto

di avere di non avere figli affidati

di avere i seguenti figli minori: di non avere figli minori

PARTE DA COMPLETARE IN PRESENZA DI FIGLI MINORI

Assenso dell’altro genitore dei figli minori ( ai sensi L. 1185 / 1967)

Il/la sottoscritto (a) ..................................................................................... nato/a ...................... ............................... il ...........................

Dichiara di acconsentire al rilascio del passaporto in favore del richiedente sopramenzionato.

Data .................................................................... Firma ........................... ..................................................................................................

Allegare copia del documento (se cittadino/a extraeuropeo/a la firma dovrà essere autenticata presso la “Mairie” o Ufficio Consolare.

Inoltre, il/la richiedente acconsente alla spedizione del passaporto per posta, consapevole che il Consolato Generale d’Italia in Marsiglia non
si assume alcuna responsabilità in caso di smarrimento o furto del plico dopo la spedizione.

DATA ..................................................................... FIRMA DEL/LA DICHIARANTE

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali
certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione, purché accompagnata dalla fotocopia di un documento di riconoscimento.
 INFORMATIVA ai sensi dell’art. 13 del D.L.vo 196/2003
sull’attività di acquisizione dei dati personali e delle impronte digitali

Gentile Signora/e,

in relazione all’acquisizione ed alla verifica delle Sue impronte digitali, secondo quanto previsto
dalla vigente normativa ai fini del rilascio del passaporto, La informiamo di quanto segue:

 Il trattamento dei dati relativo all’acquisizione e verifica delle impronte digitali è improntato ai principi
di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti dell’interessato.

 Il titolare del trattamento dei dati è il Ministero degli Affari Esteri, con sede in Piazzale della Farnesina,
1 – 00194 ROMA.

 Responsabile del trattamento dei dati è il Ministero dell’Interno, presso cui è istituita la relativa banca
dati. Il trattamento è effettuato esclusivamente da personale appositamente incaricato.

 Il trattamento oggetto della presente informativa è previsto dalla normativa europea e, in particolare, dai
regolamenti (CE) nr. 2252/2004 e nr. 444/2009 nonché dal D.M. 303/014 del 23 giugno 2009 ai fini di
garanzia contro la contraffazione del passaporto.

 I dati suddetti, nel rispetto della citata normativa, sono raccolti esclusivamente per le finalità come sopra
descritte.

 Non verrà richiesto il conferimento di altri dati di tipo biometrico oltre la foto e l’impronta digitale del
dito indice (o, se non disponibile, di altro dito medio o anulare o pollice), di entrambe le mani.

 Le impronte digitali verranno inserite nel microchip; esse non saranno diffuse né saranno conservate in
banche dati di alcun tipo.

 Si rammenta infine che sarà sempre possibile esercitare i diritti di cui all’art. 7 del Codice in Materia di
Protezione dei Dati Personali (D.L.vo 196/2003).