Materiale

 didattico  del    Corso:  

  Protocollo per la promozione della salute e la prevenzione

di disagi psicologici perinatali
 

 
-­‐DISPENSA  SEMINARIO  1-­‐  
Questo  materiale  va  ad  integrare  quanto  affrontato  nelle  slides  del  seminario  1    

“La  psicologia  perinatale:  ambito  di  intervento  e  finalità  preventive”  

I  DISAGI  PERINATALI  

Baby  (o  maternity)  blues  

Sperimentare  un  calo  d’umore  e  una  forte  stanchezza  è  naturale  durante  il  puerperio  (periodo  di  
circa   40   giorni   dopo   il   parto):   si   stima   che   il   30%   e   l’85%   delle   donne   (O’Hara   et   al.,   1990;  
Gonidakis   et   al.,   2007)   sperimenti   una   deflessione   del   tono   dell’umore   chiamata   baby   blues   (o  
maternity  blues).  

Si  tratta  di  un  disagio  transitorio,  con  risoluzione  spontanea.  

Se   invece   questo   tipo   di   manifestazioni   perdurano,   è   importante   valutare   se   si   stia   sviluppando  

una  depressione  post-­‐partum.  

ATTENZIONE:   il   maternity   blues   può   essere   predittivo   di   un   successivo   sviluppo   di   depressione  

post  natale.  

Depressione  perinatale  (PND)  

• Per  quanto  riguarda  il  post-­‐partum,  circa  il  20%  dei  casi  di  baby  blues  evolve  in  un  episodio  
depressivo  maggiore  nel  corso  del  primo  anno  successivo  al  parto  (Najman  et  al.,  2000).  
• La   depressione   post-­‐partum   insorge   nel   13%   delle   donne   durante   le   prime   settimane   dopo  
il   parto   mentre   il   14.5%   ha   un   nuovo   episodio   depressivo   maggiore   o   minore   nei   primi   tre   mesi  
postnatali  ed  il  20%  delle  neomadri  sperimenta  una  depressione  puerperale  nel  primo  anno  dopo  
il  parto  (indagine  Osservatorio  ONDA,  2008).  
 

La  PND  è  sottodiagnosticata  

• Diagnosticare   precocemente   la   PND   è   difficile   perché   ambigua,   spesso   i   primi   sintomi  

sono  confusi  con  la  normale  fatica  dei  primi  periodi  
• Spesso  le  madri  negano  i  vissuti  depressivi  à  vedere  slide  “Paradosso  madre  depressa”  
• A  volte  le  madri  non  escono  di  casa,  fanno  poco  e  questo  peggiora  la  depressione.  
 

Proprietà  Intellettuale  della  Dott.ssa  Vera  Blasutti  

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A  proposito  di  questo  Graziottin  parla  de  “La  collusione  del  silenzio”:  

“I   ginecologi   diagnosticano   solo   una   parte   delle   depressioni   puerperali   (16%   diagnosticato   vs  
22%   di   incidenza);   non   commentano   i   disturbi   dell’umore   nel   28%   dei   casi;   ancor   più   grave,   non  
hanno  una  formazione  che  consenta  loro  di  riconoscere  adeguatamente  le  depressioni  a  rischio  
suicidario.”  

Sempre  secondo  Graziottin  la  donna  depressa  o  con  ansia  patologica  chiede  raramente  aiuto:  

ü Per  effetto  paralizzante  del  disturbo  dell’umore  

ü Perché  si  sente  sola  e  disperata  
ü Perché  non  sa  a  chi  rivolgersi  
ü Perché  non  sa  che  esiste  la  depressione  pre  e  post  partum  
ü Per  paura  della  stigmatizzazione  sociale  
ü Per   fattori   di   isolamento   culturale   Il   ginecologo   raramente   diagnostica   depressione   pre   e  
post  partum:  
ü Per  mancanza  di  formazione  
ü Per  mancanza  di  attenzione  e  tempo  
ü Per  mancanza  di  motivazione  
ü Per  ignoranza  sulle  conseguenze  a  lungo  termine  su  madre  e  bambino  
 

Domande  da  porre  per  facilitare  l’emersione  del  problema(Graziottin):  

• Riesce  a  dormire  quando  il  bambino  dorme?  

• Mangia  con  appetito  o  senza  voglia  o  si  abbuffa?  
• Si  sente  sola?  (lontananza  da  famiglia  d’origine:  elemento  di  vulnerabilità)  
• Ha  voglia  di  uscire  o  preferisce  stare  in  casa?  
• Le  sembra  che  il  bambino  sia  un  carico  eccessivo  per  lei?  
• Teme  di  far  del  male  al  bambino?  
• Il  bambino  ha  cambiato  la  sua  vita  in  un  modo  imprevisto  e/o  che  la  preoccupa?  
 

Disturbi  ansiosi:  DOC  

Ecco  le  principali  manifestazioni  del  DOC  nel  periodo  perinatale:  

OSSESSIONI  

• Pensieri  orripilanti  e  intrusivi  di  pugnalare  o  soffocare  il  neonato  

• Immagini  indesiderate  di  lanciare  o  far  cadere  il  bambino  
• Pensieri  inquietanti  di  abusare  sessualmente  del  bambino  
• Paura  di  danneggiare  accidentalmente  il  bambino  per  incuria  

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• Pensieri  intrusivi  di  danneggiare  accidentalmente  il  feto  o  il  bambino  per  l'esposizione  a  
farmaci,  tossine  ambientali,  germi,  sostanze  chimiche  o  determinati  alimenti  
• Paura  di  essere  responsabile  di  trasmettere  al  bambino  una  grave  malattia  
• Paura   di   prendere   una   decisione   sbagliata   (cioè   vaccinazione,   alimentazione   con  
determinati  alimenti,  assunzione  di  antidepressivi)  che  porta  a  un  esito  grave  o  fatale    
 

COMPULSIONI  

• Nascondere  o  lanciare  coltelli,  forbici  e  altri  oggetti  appuntiti  

• Evitare  di  cambiare  pannolini  sporchi  per  paura  di  abusare  sessualmente  del  bambino    
• Evitare  di  dare  da  mangiare  a  un  bambino  per  paura  di  avvelenamento  accidentale  
• Chiedere   ripetutamente   ai   familiari   di   essere   rassicurati   sul   fatto   che   non   sia   stato  
commesso  alcun  danno  o  abuso  
• Evitare  certi  cibi,  farmaci  o  attività  quotidiane  normali  per  paura  di  danneggiare  il  feto  
• Monitorare  se  stessi  per  percepire  un'eccitazione  sessuale  inappropriata  
• Evitare  articoli  di  notizie  e  programmi  televisivi  relativi  a  pedofilia  o  infanticidio  
• Controllare  ripetutamente  ed  eccessivamente  il  bambino  mentre  dorme  
• Esaminare   mentalmente   le   attività   e   gli   eventi   quotidiani   nel   tentativo   di   ottenere  
rassicurazioni  sul  fatto  di  non  aver  danneggiato  il  bambino  o  essere  stato  responsabile  di  un  danno  
al  bambino  
 

Disturbi  ansiosi:  PTSD  

• 2-­‐6%  delle  donne  nel  1°  anno  postparto  (a  volte  confuso  con  PND)  
 

Immediatamente  dopo  il  parto:    

• 30%  donne  definisce  l’esperienza  traumatica    

• 30%  ha  sintomi  PTSD  
•    70%  donne  ha  positività  per  una  scala  PTSD  
 

FATTORI  DI  RISCHIO  PER  LA  PND  

Conoscere  i  fattori  di  rischio  è  importante  per:  

Ø Orientare  il  colloquio  clinico  

Ø Selezionare  gruppi  a  rischio  per  proporre  progetti  di  prevenzione  e/o  trattamento  
 
Fattori  di  rischio  (Monti,  Agostini)  

1. Ambientale  (es.  status  socioeconomico  e  socioculturale)  

2. Biologico  (ormoni)  

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3. Ostetrico-­‐ginecologico   (esperienza   soggettiva   della   gravidanza   e   del   parto,   sostegno  
durante  il  parto,  percezione  di  controllo  sulle  decisioni  prese  durante  il  parto,  atteggiamento  non  
empatico  dello  staff  ospedaliero…)  
4. Psicosociale   (eventi   di   vita   stressanti   o   negativi,   difficoltà   nel   rapporto   di   coppia   e   scarso  
supporto  sociale)  
5. Psicologico   (storia   personale   o   familiare   di   disturbi   psichiatrici,   depressione   e   ansia   in  
gravidanza,   maternity   blues,   fattori   di   personalità*   quali   LOC   esterno   e   stile   cognitivo   negativo,  
temperamento  difficile  del  bambino**  quali  irritabilità  e  tendenza  al  pianto)  
 

Fattori  di  personalità*  

Da  modello  TCC:  

• Nevroticismo  
• Sensibilità  interpersonale  
• Stile  cognitivo  disfunzionale  e  scarsa  autoefficacia  
• Stile  attributivo  negativo  con  ruminazioni,  rabbia,  pessimismo  
• LOC  esterno  (senso  di  scarso  o  nessun  controllo  sugli  eventi  della  propria  vita)  
 

Temperamento  del  bambino**  

Difficoltà   nell’accudimento   del   bambino   à   basso   senso   di   efficacia,   frustrazione,   impotenza,  

vissuti  depressivi  

PERO’  

Le   madri   depresse   tendono   a   percepire   in   modo   più   negativo   il   proprio   neonato   (più   esigente,  
meno  adattato,  capriccioso)  

Secondo  altre  ricerche,  alcuni  fra  i  più  importanti  fattori  di  rischio  sono:    

• una  storia  passata  di  depressione  e  di  ansia  (O’Hara,  2009;  O’Hara,  2014);    
• la  presenza  di  disturbo  bipolare  (O’Hara,  2009;  O’Hara,  2014);    
• l’esistenza   di   problemi   psichici   o   somatici   durante   la   gravidanza   (Amaru   D.,   Le   Bon   O.,  
2014);    
• la  tendenza  all’autosvalutazione  e  al  percepirsi  inadeguate  a  svolgere  la  funzione  materna  
(Amaru  D.,  Le  Bon  O.,  2014);    
• la   gravidanza   non   programmata   o   indesiderata   (McLennan   et   al.,   2010;   Fellenzer   J.   L.,  
Cibula  D.  A.,  2014)  
• la  giovane  età  (Kendall-­‐Tackett  K.  et  al.,  2013);    
• l’essere  vittime  di  violenza  domestica  (Kendall-­‐Tackett  K.  et  al.,  2013);    
• la  storia  di  violenza  sessuale  (Kendall-­‐Tackett  K.  et  al.,  2013);    

Proprietà  Intellettuale  della  Dott.ssa  Vera  Blasutti  

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• l’ansia  per  una  gravidanza  tardiva  (Zaers  S.  et  al.,  2008);    
• l’aver  avuto  un  parto  pre-­‐termine  con  un  figlio  di  minor  peso  alla  nascita  (Mauri  M.  e  Banti  
S.,  2009);    
• la   circonferenza   cardiaca   più   piccola   e   più   bassi   punteggi   di   Apgar   (Mauri   M.   e   Banti   S.,  
2009);    
• l’essere  nubile  (Fisher  J.  et  al.,  2012);    
• il  non  allattare  al  seno  (Beck  C.  T.  et  al.,  2011);    
• l’aver  avuto  un  aborto  spontaneo  o  indotto  in  passato  (  Fisher  J.  et  al.,  2012);    
• il  basso  senso  di  autoefficacia  (Mohammad  K.  I.  et  al.,  2011).    
 

Fra  le  circostanze  sociali  e  ambientali  quelle  che  sono  maggiormente  emerse  dalle  ricerche  sono:    

• svantaggio  socioeconomico  (O’Hara  M.  W.,  2013);    

• bassi  livelli  d’istruzione  (O’Hara  M.  W.,  2013);    
• appartenenza  ad  una  minoranza  etnica;    
• esistenza  di  eventi  di  vita  stressanti  (O’Hara  M.  W.,  2013);    
• percezione  di  scarso  supporto  sociale,  (O’Hara  M.  W.,  2009;  Mohammad  K.  I.  et  al.,  2011;  
O’Hara  M.  W.  e  Wisner  K.  L.,  2014;  Amaru  D.,  Le  Bon  O.,  2014;  Fellenzer  J.  L.,  Cibula  D.  A.,  2014).  
 

Fra   i   fattori   di   rischio   relazionali,   diverse   ricerche   sottolineano   il   ruolo   importantissimo   svolto  
dall’uomo  all’interno  della  coppia  (Currid  TJ.  2005;  Fisher  SD.  et  al.,  2012  Edward  KL.  et  al.,  2014).    

Fattori  di  rischio  e  primi  segni  di  disagio  psicologico  in  gravidanza  (Righetti)  

• Livelli  di  sintomatologia  depressiva  

• Ansia  di  stato  (transitoria)  e  di  tratto  (stabile)  
• Bassa  autostima  
• Percezione  di  supporto  sociale  inadeguato  
• Presenza  di  eventi  di  vita  stressanti  e  negativi  
 

LA  FIGURA  DEL  PADRE  

• I  padri  che  criticano  le  proprie  compagne  e  che  non  le  aiutano  nella  gestione  del  bambino  
aumentano  la  probabilità  che  queste  possano  sviluppare  un  disturbo  dell’umore  
• Le   donne   che   vivono   una   difficile   relazione   di   coppia   sono   più   a   rischio   di   quelle   che   si  
trovano  ad  allevare  il  proprio  bambino  da  sole  (Milgrom)  
• Il  padre  può  sentirsi  escluso  o  non  sviluppare  atteggiamento  empatico  verso  le  fatiche  della  
compagna  
• Il   papà   non   riesce   a   risollevare   e   recuperare   l’interazione   del   sistema   se   la   madre   è  
depressa  (Simonelli)  
 

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PND  Paterna  se:  

• Se  la  compagna  soffre  di  depressione:  rischio  doppio  

• >  se  ansia  e  depressione  prima  del  parto  
• se   insoddisfazione   di   coppia   (à   a   livello   terapeutico:   sostenere   passaggio   da   coppia   a  
genitorialità)  
• se  insoddisfazione  professionale  
• se  manca  supporto  sociale  
• se  avviene  perdita  del  bambino.  
 
 

ATTACCAMENTO  INFANTILE  E  DISAGI  PERINATALI  

L’attaccamento  sicuro  o  insicuro  del  bambino  nei  confronti  dei  genitori  dipende  dal  modo  in  cui  il  
genitore  accudisce  il  proprio  figlio  fin  dai  primi  mesi  di  vita,  mostrandosi  in  grado  di  rispondere  ai  
suoi   bisogni   di   base   –   essere   accudito,   nutrito,   coccolato,   consolato   e   protetto   dai   pericoli   –   ma  
anche  dalla  modalità  con  cui  comunica  con  lui,  rivelandosi  aperto  ad  accogliere  ogni  emozione  che  
il  bambino  sperimenta  ed  esprime  –  dalla  gioia  alla  curiosità,  alla  tristezza,  alla  rabbia  e  al  disagio.  

BONDING  

• è   la   sintonizzazione   emotiva   del   genitore   verso   il   neonato  (vs   attaccamento:   del   bambino  
verso  il  genitore)  
• Comincia  durante  la  gravidanza  e  cresce  e  si  rafforza  dopo  la  nascita  del  bambino  
 

Attaccamento  traumatico  (Verardo)  

“Un   fallimento   del   funzionamento   della   diade   caregiver-­‐bambino   può   determinare   conflitti   e  
emozioni   negative.   Stati   interattivi   disfunzionali,   caratterizzati   da   modalità   di   cura   incoerenti   e  
instabili,   possono   risultare   tossici   per   un   adeguato   sviluppo   cognitivo,   emotivo   e   relazionale   del  
bambino.  Come  succede  nel  caso  in  cui  un  genitore,  di  solito  la  madre,  soffra  di  depressione  già  
dal  periodo  del  post  partum.”(Tronick  e  Field)  

Condotte  delle  madri  depresse  

• Tempo  di  reazione  lento  o  estremamente  incalzante  (non  coordinazione)  

• Fatica  di  leggere  i  segnali  inviati  dai  bambini  
• Carenza  di  sensibilità  e  responsività  
• Scarso  contatto  fisico  e  visivo  
à   Quindi   interazione   disregolata   (prevalenza   di   stati   affettivi   negativi,   >   momenti   di   non  
coordinazione  e  fallimento  della  riparazione).    

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• Il   bambino   si   aspetterà   questo   e   acquisirà   uno   stile   interattivo   impoverito   e   non   adeguato.  
Sentimento   di   impotenza,   senso   di   inefficacia   e   inutilità.   Per   il   bambino   questo   diventa   learned  
helplessness   (impotenza   appresa)   che   generalizza   a   tutte   le   situazioni   à   <   competenza   sociale  
interattiva  
• Compromesso   il   meccanismo   di   regolazione:   il   bambino   ha   momenti   autoconsolatori   e  
autoregolatori  quali  ritiro,  mancanza  di  contatto  visivo,  autogratificazione  orale.  
 

È   importante   ricordare   che   una   depressione   post-­‐partum   non   curata   tende   a   cronicizzare,  
diminuendo  nella  madre  depressa  la  capacità  di  prendersi  cura  del  neonato  in  modo  adeguato  e  di  
sviluppare  un’armonica  relazione  con  il  proprio  figlio  o  di  interazione  con  il  nascituro.  

Una  madre  depressa  è  sommersa  dall’ascolto  inquieto  e  pervasivo  dei  propri  bisogni  e  dei  propri  
sentimenti  non  avendo  così  spazio  sufficiente  per  quelli  del  bambino  (Monti).  

Per  questo  è  necessario  attuare  interventi  preventivi  nel  periodo  della  gravidanza  e  fino  a  6  mesi  
dopo  il  parto  (ISTISAN).  

Prendersi  cura  del  bambino  è  in  primis  prendersi  cura  di  sé,  perché  una  persona  sofferente  non  
può  accudire  e  nutrire  a  livello  emotivo  il  proprio  bimbo.  

ARTICOLO:   Regolazione   delle   emozioni,   autoefficacia   emotiva   ed   empatia:   una   ricerca   in  

preadolescenza  
https://www.researchgate.net/publication/283152211_Regolazione_delle_emozioni_autoefficaci
a_emotiva_ed_empatia_una_ricerca_in_preadolescenza  [Mar  15  2018].  

La  regolazione  emotiva  è  cruciale  nelle  relazioni  tra  il  bambino  e  i  caregivers  nel  corso  dei  primi  
anni   di   vita   (Morris,   Silk,   Steinberg,   Myers   e   Robinson,   2007;   Tronick,   2008),   in   cui   avviene   il  
progressivo   passaggio   dall’eteroregolazione   all’autoregolazione.   La   responsività   del   caregiver,  
rispetto   ai   bisogni   di   contenimento   emotivo   del   bambino,   contribuisce   alla   costruzione   della  
capacità  di  gestire  in  modo  autonomo  le  proprie  emozioni  e  determinare  la  sicurezza  del  legame  di  
attaccamento.   L’abilità   di   regolazione,   acquisita   nell’ambito   delle   prime   relazioni   significative,   è  
associata,   nel   periodo   prescolare   e   scolare,   all’abilità   nell’interazione   sociale   e   allo   status  
sociometrico   tra   i   pari   (Denham,   Blair,   DeMulder,   Levitas,   Sawyer   e   Auerbach-­‐Major,   2003;  
Eisenberg   e   Fabes,   2006;   Eisenberg,   Fabes,   Bernzweig,   Karbon,   Poulin   e   Hanish,   1993).   Infatti,   i  
bambini   con   migliori   strategie   di   gestione   dell’emozione   sono   valutati   come   più   efficaci   nelle  
relazioni   con   i   compagni   sia   dai   genitori   sia   dagli   insegnanti;   inoltre,   nella   nomina   dei   pari   essi  
risultano  più  spesso  tra  i  preferiti.  

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Paradigma  Still  Face  (Weinberg  e  Tronick)  

• Indaga   la   specifica   risposta   del   bambino   a   una   perturbazione   della   comunicazione   data  
dall’indisponibilità  della  madre  (volto  inespressivo)  
• Il   bambino   di   fronte   al   volto   inespressivo   dapprima   intensifica   i   suoi   sforzi   comunicativi  
(aumenta  sorriso,  vocalizzazioni,  intensità  dello  sguardo)  però  poi  evita  lo  sguardo  della  madre  per  
ridurre   il   proprio   disagio   o   ricorre   alla   manipolazione   di   oggetti   o   di   proprie   parti   del   corpo  
(autoconsolazione)  
• Il   bambino   cerca   di   ritornare   lì   dove   la   relazione   si   è   interrotta,   cerca   di   riparare  
il  misunderstanding,   l’incomprensione   nella   comunicazione,   cerca   di   riparare   il   fallimento  
nella  relazione  della  diade.    
 

TESTISTICA  per  i  DISAGI  PERINATALI  

NICE   (National   Institute   for   Health   and   Care   Excellence)   sottolinea   l’importanza   dello   screening  
per  ridurre  l’impatto  della  depressione  e  dei  disagi  perinatali  
• Gli   strumenti   psicometrici   più   indicati   per   lo   screening   sono   i   questionari  
autosomministrati,   semplici,   brevi,   di   facile   comprensione   e   che   possono   essere   valutati   da  
qualsiasi  operatore  sanitario  addestrato  (ISTISAN)  
NB.   Gli   strumenti   di   screening   NON   rappresentano   strumento   diagnostico   e   NON   sostituiscono   né  
colloquio  né  osservazione  clinica.  

TESTISTICA  -­‐  screening  

Questionario   EPDS   (Edinburgh   Postnatal   Depression   Scale)   di   Cox,   versione   italiana   di   Benvenuti   e  
al.:  è  un  test  di  autosomministazione  che  indaga  alcuni  vissuti  dell’ultima  settimana.  

CUT  OFF:    

• 12  (conservativo)  o  9-­‐10  per  le  madri,  

• 7-­‐8  per  i  padri  
Attenzione:  se  item  10  “il  pensiero  di  farmi  del  male  mi  è  passato  di  mente”  à  richiede  celere  e  
scrupoloso  approfondimento!!  

Monitoraggio  sintomi  depressivi  (Whooley  questions)  

q Negli  ultimi  30  giorni  si  è  sentita  spesso  giù  di  morale,  depressa,  senza  speranze?  
q Negli  ultimi  30  giorni,  ha  perso  interesse  nel  fare  la  maggior  parte  delle  cose?  
Va  proposto  a  4-­‐6  settimane  e  a  3-­‐4  mesi  post  parto  

Proprietà  Intellettuale  della  Dott.ssa  Vera  Blasutti  

 Materiale  didattico  del    Corso:  

  Protocollo per la promozione della salute e la prevenzione

di disagi psicologici perinatali
 

 
Linee  guida  NICE:  3  domande  à  

q Umore  depresso  
q Perdita  di  interesse  e  piacere  per  le  attività  quotidiane  
q Ha  bisogno  di  interventi/aiuto  
 

Monitoraggio  sintomi  ansiosi  

Linee   guida   NICE:   a   ogni   primo   incontro   con   la   donna   e   durante   il   primo   periodo   postpartum   GAD  
2  (Generalized  Anxiety  Disorder  Scale):  

q Durante  l’ultimo  mese  si  è  sentita  nervosa,  ansiosa  o  tesa?  

q Durante  l’ultimo  mese  non  è  riuscita  a  smettere  di  preoccuparsi  o  a  tenere  sotto  controllo  le  
preoccupazioni?  
à  Se  positività:  usare  GAD  7    

TESTISTICA   -­‐   Scala   per   la   misura   dell’aiuto   reale   e   desiderato  

(Cigoli  e  al.)    
 
• Fa  riferimento  al  periodo  della  gravidanza  

• Indaga  forme  di  aiuto  percepito  e  atteso  

• Si  concentra  non  solo  sull’aiuto  ma  anche  sulla  possibilità  di  condividere  pensieri,  emozioni  
e  preoccupazioni  

TESTISTICA-­‐  diagnosi  

• BDI  (Beck  Depression  Inventory)  II  

• STAI  (State-­‐Trait  Anxiety  Inventory)  
• Colloquio  clinico!!!  
 

Approfondire  

• Tutti  gli  elementi  legati  ai  fattori  di  rischio  e  di  protezione  
• Attitudine  verso  gravidanza    
• Livello  di  benessere  fisico  
• Presenza  di  traumi  (abusi  e/o  maltrattamenti)  
• Condizione  di  caregiver  di  altri  bambini  e  altre  persone  
 

Proprietà  Intellettuale  della  Dott.ssa  Vera  Blasutti