ADHD:

dalla diagnosi
all’intervento
DOT T.SSA AGNESE LOMBARDI
PSICOLOGA
Diagnosi nosografica:
 «consiste in una valutazione guidata dalla ricerca dei criteri che portano
all’identificazione dei disturbi e alla loro collocazione nell’ambito di un sistema
nosografico» (PARCC, 2011)

 ad oggi, i sistemi nosografici di riferimento sono costituiti dal DSM-5 e dall’ICD-

11

 tale fase della valutazione diagnostica prevede la verifica dei criteri diagnostici
di inclusione e di esclusione
 Criteri diagnostici secondo
il DSM-5 (APA, 2013)
DISATTENZIONE
 difficoltà a prestare attenzione ai particolari
 distraibilità
 difficoltà a concentrarsi e a mantenere adeguati livelli di attenzione per un tempo prolungato
 difficoltà a portare a termine un’attività una volta avviata
 difficoltà di organizzazione e pianificazione di un compito
 sbadataggine e svogliatezza
 atteggiamento di rifiuto nei confronti di compiti che richiedono uno sforzo mentale protratto
 Criteri diagnostici secondo
il DSM-5 (APA, 2013)
IPERATTIVITA’ E IMPULSIVITA’
 agitazione psico-motoria e verbale non finalizzata
 difficoltà a rimanere fermo o seduto al proprio posto
 irrequietezza (o senso di irrequietezza)
 atteggiamento precipitoso ed impulsivo nella scelta di una risposta o di un’azione
 difficoltà a rispettare il proprio turno
 tempi di attesa ridotti
 Criteri diagnostici secondo
il DSM-5 (APA, 2013)
 Un pattern persistente caratterizzato da DISATTENZIONE e/o
IPERATTIVITA’/IMPULSIVITA’
 I sintomi devono persistere per un periodo di almeno 6 mesi
 I sintomi si presentano in due o più contesti
 I sintomi interferiscono con la qualità del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo
 In caso di diagnosi effettuata dopo i 12 anni è necessario indagare la presenza della
sintomatologia anche in età pregressa
 I sintomi non sono meglio spiegati dalla presenza di un altro disturbo mentale
(disturbo dell’umore, disturbo d’ansia, disturbo dissociativo, etc.)
 Tipologie secondo il DSM-5 (APA, 2013)
MANIFESTAZIONE COMBINATA: se sono presenti almeno 6 sintomi relativi all’area della
disattenzione e almeno 6 sintomi relativi all’area dell’iperattività/impulsività

MANIFESTAZIONE CON DISATTENZIONE PREDOMINANTE: se sono presenti almeno 6

sintomi relativi all’area della disattenzione ma non sono presenti almeno 6 sintomi
relativi all’area dell’iperattività/impulsività

MANIFESTAZIONE CON IPERATTIVITA’/IMPULSIVITA’ PREDOMINANTE: se sono presenti

almeno 6 sintomi relativi all’area dell’iperattività/impulsività ma non sono presenti
almeno 6 sintomi relativi all’area della disattenzione
 Livelli di gravità secondo
il DSM-5 (APA, 2013)
LIEVE sono presenti pochi sintomi, o nessuno, oltre a
quelli richiesti per fare diagnosi e comportano
solo compromissioni minori del funzionamento
sociale, scolastico o lavorativo

MODERATA

sono presenti molti sintomi oltre a quelli

richiesti per porre la diagnosi e comportano una
marcata compromissione del funzionamento
GRAVE sociale, scolastico o lavorativo
Decorso «tipico» dell’ADHD
1. ETA’ PRESCOLARE: il sintomo più evidente è quello
dell’iperattività

2. ETA’ SCOLARE (INIZIO SCUOLA ELEMENTARE): il sintomo preminente è quello della

disattenzione

3. ADOLESCENZA: si riduce l’iperattività, vissuta più come senso di irrequietezza

4. ETA’ ADULTA: permangono sintomi di disattenzione e impulsività

 Conseguenze funzionali dell’ADHD
 Risultati scolastici ridotti
 Prestazioni lavorative scarse
 Difficoltà relazionali, conflittualità interpersonale e rifiuto sociale
 Maggiore rischio di sviluppare un disturbo della condotta
 Maggiore rischio di sviluppare dipendenza da alcol e droghe
 Maggiore rischio di obesità
 Maggiore rischio di subire danni fisici (incidenti automobilistici, ferite, etc.)
 Maggiore rischio di sviluppare disturbi dell’umore
 Variabilità intracategoriale

Fattori individuali legati

soprattutto al livello di Fattori ambientali
funzionamento cognitivo
Diagnosi funzionale:
Consente di definire il profilo di funzionamento del soggetto specifico e delinearne punti
di forza e di debolezza, tenendo conto della variabilità intracategoriale presente nella
maggior parte dei disturbi mentali.
Nel caso specifico dell’ADHD, una volta individuati i criteri diagnostici, si pone particolare
attenzione all’approfondimento delle seguenti aree:
abilità scolastiche e/o lavorative
profilo neuropsicologico, con particolare attenzione alle funzioni esecutive (memoria di
lavoro, flessibilità cognitiva, capacità di automonitoraggio e autoregolazione)
funzionamento sociale.
Esiste un profilo cognitivo comune? (1/2)
WISC-IV I soggetti con ADHD possono
Indice di Comprensione verbale 92 manifestare problemi cognitivi ai
Indice di Ragionamento visuo-percettivo 106 test per attenzione, funzioni
esecutive e memoria.
Indice di Memoria di lavoro 70
Indice di Velocità di Elaborazione 79
QI Totale 85
Tuttavia, questi dati non sono
Indice di Abilità Generale (IAG) 99 sufficientemente sensibili o
Indice di Competenza Cognitiva (ICC) 68 specifici da essere utilizzabili
come indicatori diagnostici.
ALESSANDRO, 12 ANNI
Esiste un profilo cognitivo comune? (2/2)
WISC-IV I punteggi nelle aree della
Indice di Comprensione verbale 116 Memoria di lavoro e di Velocità
Indice di Ragionamento visuo-percettivo 102 di elaborazione sono nella
norma.
Indice di Memoria di lavoro 91
Indice di Velocità di elaborazione 94
QI Totale 103
IAG superiore al QI di 5 o più
Indice di Abilità Generale (IAG) 110 punti.
Indice di Competenza Cognitiva (ICC) 91

DARIO, 9 ANNI
 Le funzioni esecutive a scuola
•capacità che entrano in gioco in situazioni e compiti in cui l’utilizzo di comportamenti e
abilità di routine non è più sufficiente alla loro riuscita (Owen, 1997);
•permettono all’individuo di adattare i propri schemi cognitivo-comportamentali a
situazioni nuove e impegnative;
•favoriscono un miglior adattamento all’ambiente;
•si sviluppano a partire dai 12 mesi e progrediscono fino alla tarda adolescenza;
•numerose ricerche hanno dimostrato l’importanza delle funzioni esecutive
nell’apprendimento scolastico in generale ed in particolare nelle seguenti aree:
ragionamento logico-matematico, scienze, materie letterarie, comprensione del testo.
 Le funzioni esecutive a scuola
•CONTROLLO INIBITORIO: capacità di inibire risposte precedentemente apprese e
di controllare l’effetto interferenza di stimoli distraenti, irrilevanti al fine di
proseguire nell’applicazione del piano.

«…durante lo svolgimento di un compito di dettato, Mattia ha visto l’astuccio con

i colori sul banco: ha smesso di scrivere, ha girato pagina e ha cominciato a
disegnare. Nel frattempo il resto della classe ha continuato a svolgere l’attività in
corso...»
 Le funzioni esecutive a scuola
•PIANIFICAZIONE: i compiti di pianificazione richiedono al soggetto di prevedere
l’obiettivo da raggiungere, scomporre l’azione in step intermedi, sequenziare gli
step, mantenere tali step in memoria prospettica, monitorare l’esecuzione del
compito rispetto all’obiettivo prefissato.

«Ai bambini viene assegnato il compito di disegnare la propria cameretta. Paolo

comincia a disegnare il suo angolo dei giochi, arricchendolo di dettagli e
particolari e impiegando molto del tempo a disposizione. Quando gli altri
bambini hanno finito il compito, Paolo non ha ancora completato il disegno…ma
non ha neanche più spazio per disegnare il resto della cameretta!»
 Le funzioni esecutive a scuola
•MEMORIA DI LAVORO: capacità di mantenere in memoria informazioni e
manipolarle e di eseguire un doppio compito.

«Martina conosce l’alfabeto, così come i suoi coetanei. Durante l’ora di italiano si
sta giocando a riordinare alfabeticamente liste di parole sempre più lunghe
dettate dalla maestra. Martina riesce a individuare la prima parola, a volte anche
la seconda…ma poi mentre cerca di ricordare la terza ha dimenticato tutto il
resto!»
 Le funzioni esecutive a scuola
•FLESSIBILITA’ COGNITIVA: insieme dei processi cognitivi che consentono alla
persona di cambiare schema comportamentale in base ad un feedback ricevuto.

«Dario ha imparato i diversi caratteri di scrittura e l’esercizio prevedere di

passare da un carattere ad un altro mentre la maestra detta delle frasi. Spesso
Dario continua ad utilizzare lo stesso carattere anche quando la maestra indica di
passare a quello successivo. Solo dopo aver perseverato per qualche parola di
troppo, si accorge di aver sbagliato e si corregge…ma dopo un po’ commette di
nuovo lo stesso errore!»
 Come definire il quadro clinico?
RACCOLTA ANAMNESTICA
OSSERVAZIONE DIRETTA DEL COMPORTAMENTO DEL BAMBINO
INDAGINE SUL COMPORTAMENTO DEL BAMBINO NEL SUO CONTESTO NATURALE
ATTRAVERSO COLLOQUI, INTERVISTE E SOMMINISTRAZIONE DI QUESTIONARI AI
GENITORI E AGLI INSEGNANTI
VALUTAZIONE DEL FUNZIONAMENTO ADATTIVO
VALUTAZIONE DEL PROFILO INTELLETTIVO
VALUTAZIONE SPECIFICA DELLE FUNZIONI ATTENTIVE
 Limiti della valutazione testistica
nell’ADHD
1. I bambini con ADHD, soprattutto in 2. Non esistono strumenti di tipo medico
presenza di un buon livello intellettivo, (prelievi ematici, EEG, RM) né test
riescono a mantenere un neuropsicologici in grado di accertare
comportamento adeguato in contesti con sicurezza la presenza del disturbo.
controllati come il setting della
valutazione.

I principali manuali diagnostici richiedono ai fini della diagnosi una valutazione

comportamentale, ossia una rilevazione della presenza dei sintomi nei contesti di vita
del bambino (interviste/questionari e osservazione diretta).
Questionari
e interviste
 Le scale SDAG, SDAI e SDAB
Questionari somministrati a genitori (SDAG), insegnanti (SDAI) e bambini (SDAB),
quest’ultima solo dai 9-10 anni in su;
utili per rilevare i comportamenti di disattenzione di iperattività/impulsività nei
principali contesti di vita del bambino (casa e scuola);
rispondono all’esigenza di raccogliere informazioni sul comportamento del bambino nel
quotidiano laddove non è possibile effettuare un’osservazione diretta o comunque in
associazione ad essa;
in tal senso compensano i limiti della valutazione testistica degli aspetti cognitivi
dell’ADHD che può talvolta sottostimare la frequenza e l’intensità dei sintomi (contesto
strutturato vs. contesto ecologico).
 Le scale SDAI, SDAG e SDAB
Le scale SDAG e SDAI sono composte da 18 item, basati sui 18 sintomi descritti dal

DSM-IV (APA, 1994);

il genitore e/o l’insegnante è chiamato a fornire una valutazione da 0 a 3 del sintomo

descritto (0=mai presente, 1=qualche volta, 2=abbastanza spesso, 3=molto spesso);

il limite di tale strumento è costituito dalla soggettività del valutatore.

Scala SDAI (insegnanti)
 Le scale COM
Questionari somministrati a genitori e insegnanti;
utili per raccogliere informazioni circa l’eventuale occorrenza di comportamenti
problematici che spesso si presentano in comorbidità con l’ADHD.

 Disturbi dell’apprendimento
 Problematiche associate al tono dell’umore
 Disturbo oppositivo-provocatorio
 Disturbo della condotta
 Ansia
 Disturbo dello Spettro Autistico
 Disturbo da tic
 Le scale COM
Le scale COM sono composte da 30 item, di cui 5 di controllo e 25 relativi a
comportamenti, difficoltà o caratteristiche disfunzionali;

le due versioni (genitori/insegnanti) sono quasi del tutto analoghe, eccetto pochi item
relativi a comportamenti specifici dell’ambiente domestico.

il genitore e/o l’insegnante è chiamato a fornire una valutazione da 0 a 3 del sintomo
descritto (0=mai presente, 1=qualche volta, 2=abbastanza spesso, 3=molto spesso)

il limite di tale strumento è costituito dalla soggettività del valutatore.

Scale COM/insegnanti
 Conners’ Rating Scales- Revised/CRS-R
(Conners, 2007):
contiene item mirati ad indagare i sintomi tipici dell’ADHD o ad esso associati
(iperattività, disattenzione, impulsività, irrequietezza, instabilità emotiva, ansia) in
bambini dai 3 ai 17 anni;

è costituito da un numero di item che varia da 27 a 87 (forma breve/forma estesa);

l’insegnante è chiamato a fornire un punteggio che va da 0 a 4 (0=mai, 4=troppo

spesso) in riferimento al comportamento del bambino.
 Teacher's Report-Form 6-18 (TRF)
Questionario somministrato agli insegnanti (deriva dalla prima versione del
questionario ideata per i genitori: Child Behaviour Checklist – CBCL);
è costituito da 113 item ai quali l’insegnante è chiamato a rispondere fornendo un
punteggio che va da 0 a 2 (0=non vero, 1=qualche volta vero, 2=molto vero) in
riferimento al comportamento del bambino.
Fornisce due tipi di profili:
1. Profilo di competenze (scala dell’attività, scala della socialità, scala della scuola)
2. Profilo psicologico/psicopatologico
 Scala di valutazione dei Comportamenti
Dirompenti per insegnanti - SCOD-I
(Marzocchi et al., 2001)
La scala consente di ottenere 4 indici relativi ai comportamenti di disattenzione,
iperattività-impulsività, disturbo oppositivo-provocatorio, comportamenti devianti.

•E’ costituito da 42 item ai quali l’insegnante è chiamato a rispondere fornendo un

punteggio che va da 0 a 3 (0=per nulla, 1=abbastanza, 2=molto, 3=moltissimo) in
riferimento al comportamento del bambino.
 FAMIGLIA
SCUOLA
Gli interventi
terapeutici:
una
panoramica
GRUPPO DEI
PARI OPERATORI
 «ADHD: diagnosi & terapia farmacologiche»
(Linee guida SINPIA, 24 giugno 2002)
Scopo principale degli interventi terapeutici deve essere quello di migliorare il funzionamento globale del

bambino/adolescente. In particolare gli interventi terapeutici devono tendere a:

1. Migliorare le relazioni interpersonali con genitori, fratelli, insegnanti e coetanei.

2. Diminuire i comportamenti dirompenti ed inadeguati.

3. Migliorare le capacità di apprendimento scolastico (quantità di nozioni, accuratezza e completezza

delle nozioni apprese, efficienza delle metodiche di studio).

4. Aumentare le autonomie e l’autostima.

5. Migliorare l’accettabilità sociale del disturbo e la qualità della vita dei bambini/adolescenti affetti.
 Interventi psicoeducativi e di supporto
rivolti ai genitori (Parent training)
Fornire informazioni scientifiche e cliniche sulla natura del disturbo (sintomi, eziologia, decorso clinico e prognosi);

concordare un programma di modificazione comportamentale da seguire in ambiente domestico e familiare;

strutturare e organizzare l’ambiente in cui vivono i bambini;

istruire i genitori sulle tecniche comportamentali da adottare con il bambino e sulle tecniche di osservazione ed
analisi del comportamento;

monitorare i cambiamenti e il raggiungimento degli obiettivi prefissati;

supportare i genitori nei processi di attribuzione di significato e nella gestione ed elaborazione dei vissuti emotivi
derivanti dalla diagnosi e dal percorso riabilitativo.
 Interventi psicoeducativi rivolti al
bambino
Gli approcci che storicamente si sono rivelati più utili nel trattamento dell’ADHD sono stati quelli
di natura cognitivo-comportamentale:

Problem solving training e self-talk, per gestire l’impulsività migliorando il self-control e l’abilità
di risoluzione dei problemi.

Coping power, per insegnare a riconoscere, controllare e ricanalizzare la collera.

Stress inoculation training, per indurre il bambino a esprimere risposte alternative e più
adeguate al contesto rispetto a quelle emesse in situazioni già vissute.

Social skills training, per migliorare nello specifico le abilità sociali e di relazione con i pari.
 Interventi rivolti agli insegnanti (Teacher
training)
Programmare attività strutturate in classe che combinino diverse tecniche comportamentali di
modificazione del comportamento (rinforzo positivo, estinzione, time-out, token economy);

applicare alcuni accorgimenti in classe (strutturazione dell’ambiente e delle attività);

fornire un modello educativo coerente (coinvolgimento dell’intero team di insegnanti);

porsi come mediatore e facilitatore delle relazioni tra il bambino ADHD e il gruppo dei pari
(creare situazioni di peer tutoring e apprendimento cooperativo);

collaborare e comunicare con la famiglia e gli operatori che seguono il bambino al fine di
monitorare in tempo reale progressi e cambiamenti.
 ADHD e BES
Il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività è classificato nella categoria dei Bisogni Educativi
Speciali;

in seguito alla Direttiva Ministeriale del 27 dicembre 2012 le misure previste dalla legge
170/2010 sono state estese a tutti i Bisogni Educativi Speciali;

ciò significa che le scuole, al fine di tutelare il percorso formativo di questi bambini, possono
predisporre per questi ultimi strumenti compensativi e misure dispensative;

l’obiettivo è elaborare un percorso individualizzato (PDP) che risponda alle caratteristiche del
bambino (potenzialità e difficoltà).
 Caso clinico
Soggetto: Lorenzo

Età: 10 anni

Classe: V elementare

Precedenti Neuropsichiatrici Infantili: negati

Sviluppo psicomotorio: tutte le tappe sono state raggiunte nei tempi medi, se non prima.

Inserimento scolastico (3 anni): senza difficoltà

 Caso clinico
Raccolta anamnestica: i genitori di Lorenzo riferiscono la frequente manifestazione da parte del
bambino di comportamenti oppositivi nei confronti delle regole e delle figure che rappresentano
l’autorità (genitori/insegnanti), intolleranza rispetto alle frustrazioni e al «no», frequenti scoppi di
collera, ipersensibilità alle critiche, tendenza ad essere coinvolto in liti e discussioni sia con i pari
che con gli adulti.
Allo stesso tempo, vengono riportate difficoltà a sostenere l’attenzione durante lo svolgimento
dei compiti, tendenza a distrarsi, deficit di pianificazione delle attività, iperattività e instabilità
motoria.

Tali comportamenti sono rilevati in egual misura a casa e a scuola (note scolastiche).

Il rendimento scolastico risulta sufficiente.

 Caso clinico
Osservazione clinica: fin dal primo momento Lorenzo appare molto motivato rispetto alla
valutazione psicodiagnostica e collaborativo nei confronti dell’esaminatore.
Riesce ad instaurare e mantenere nel tempo un’ottima relazione con l’esaminatore e manifesta
un comportamento sempre adeguato al contesto.
Si mostra consapevole delle proprie difficoltà, cercando più volte di giustificare i propri
comportamenti facendo appello a una «mancanza di controllo» o sostenendo le proprie ragioni.
Il linguaggio risulta adeguato sia in produzione che in comprensione e Lorenzo lo utilizza in
maniera efficace per comunicare, esprimendo le proprie idee e ponendo all’adulto domande
pertinenti.
I livelli di attenzione e concentrazione durante lo svolgimento delle attività proposte sono stati
sufficientemente adeguati; si è rilevata al contrario una costante difficoltà a restare seduto al
proprio posto.
 Caso clinico
Funzionamento intellettivo: nella norma.
Emerge, tuttavia, un profilo neuropsicologico disomogeneo:

WISC-IV Punto di debolezza individuale

Indice di Comprensione verbale 120
Indice di Ragionamento visuo-percettivo 128
Indice di Memoria di lavoro 82
Indice di Velocità di elaborazione 106
QI Totale 115
Indice di Abilità Generale (IAG) 127 Differenza significativa tra gli indici
Indice di Competenza Cognitiva (ICC) 92
 Caso clinico
Apprendimenti scolastici:

•Lettura: nella norma per accuratezza; ai limiti della norma per velocità (perde frequentemente il
segno); ai limiti della norma per comprensione (perde spesso la concentrazione durante la
lettura del brano e risponde impulsivamente alle domande). La lettura appare comunque
automatizzata ed espressiva.

•Scrittura: nella norma per correttezza; impugnatura buona; gestione adeguata dello spazio del
rigo e del foglio; scrittura chiara e comprensibile.

•Calcolo: nella norma per correttezza e velocità.

 Caso clinico
Capacità attentive: il profilo di funzionamento in tale area è risultato tendenzialmente basso, con
una maggiore compromissione delle capacità di attenzione sostenuta e controllo inibitorio
rispetto all’impulsività.
Funzioni esecutive: deficitarie (attenzione, memoria di lavoro, controllo inibitorio, pianificazione).
Comportamento: somministrazione di questionari ai genitori e agli insegnanti:
•CBCL/TRF
•CONNER’S
Nel complesso sono emerse come aree di criticità quelle dei problemi di attenzione, della
trasgressione delle regole, dei comportamenti aggressivi, dei problemi sociali, dell’iperattività e
dell’instabilità emotiva.
 Caso clinico
Diagnosi: Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività in comorbilità con un Disturbo Oppositivo-
Provocatorio in soggetto con livello intellettivo nella norma.

Indicazioni per l’intervento:

•Scuola: attivazione Piano Didattico Personalizzato (Legge 170/210)

•Genitori: attivazione percorso di supporto alla genitorialità (Parent Training)

•Bambino: attivazione programma di psicoterapia ad orientamento cognitivo-comportamentale e

potenziamento delle funzione attentive ed esecutive.
 GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!