Neurologia I lezione

Un primo concetto importante è distinguere ciò che concerne il termine Anatomia e ciò che invece
concerne il termine Fisiopatologia. Per Anatomia s’intende lo studio delle strutture di cui è costituito il
corpo umano,una sorta di geografia del corpo umano, la fisiopatologia è lo studio delle alterazioni delle
funzioni fisiologiche, cioè l’insieme dei meccanismi che sottendono le malattie ( ad esempio il processo
fisiopatologico alla base del diabete è la mancata funzione o produzione dell’insulina). Il sistema nervoso è
costituito da due componenti: Sistema nervoso centrale (SNC) e Sistema nervoso periferico (SNP); il SNC è
costituito da encefalo,contenuto nella scatola cranica, e dal midollo spinale, contenuto nelle strutture ossee
della colonna vertebrale mentre il SNP è costituito dai nervi periferici e dai nervi cranici. Particolarmente
importante è conoscere l’anatomia microscopica del sistema nervoso, divisa grossomodo nel: tessuto
nervoso,formato dai neuroni e dalle cellule gliali,cioè cellule di sostegno strutturale e metabolico ai neuroni
stessi che rappresentano gran parte delle cellule nervose (i neuroni in realtà rappresentano numericamente
una quota di cellule del tessuto nervoso più bassa). La sostanza grigia è costituita principalmente dai
neuroni, mentre la sostanza bianca dalle cellule gliali che vanno poi a formare la guaina delle fibre
nervose,definita mielina o guaina mielinica. La fibra nervosa è rappresentata pertanto da un assone
rivestito da mielina. Nel sistema nervoso centrale la mielina è formata da un gruppo di cellule gliali
chiamate oligodendrociti mentre del sistema nervoso periferico è formata dalle cosiddette cellule di
Schwann. I nervi cranici sono in tutto 12: il primo è il nervo olfattorio, il secondo è il nervo ottico (nervo su
cui viaggia l’informazione visiva) , il terzo,il quarto e il sesto rappresentano l’insieme dei nervi oculomotori
(cioè che controllano i movimenti oculari), il quinto è detto nervo trigemino e controlla la sensibilità del
volto , il settimo è il nervo faciale che,anziché portare informazioni circa la sensibilità, porta informazioni
circa la motilità della faccia,la capacità di effettuare espressioni mimiche,chiudere gli occhi ecc..; l’ottavo è il
nervo vestibolo-cocleare ( udito ed equilibrio), mentre i restanti sono i nervi che controllano la deglutizione
o i processi di fonazione come ad esempio il nervo ipoglosso o quello glossofaringeo (agiscono quindi sui
muscoli di laringe,faringe,lingua ecc…). Parlando di mielina,inoltre, i nervi cranici rappresentano
un’eccezione: fanno infatti parte del SNP ma le loro guaine mieliniche non sono formate dalle cellule di
Schwann,bensì dagli oligodendrociti. Ciò spiega come ad esempio nella sclerosi multipla può essere
interessato il nervo ottico (II) nonostante sia una patologia che colpisce la mielina centrale e non periferica.
In sintesi,quindi, tutti i nervi che controllano la sensibilità e la motilità del volto sono nervi cranici, quelli che
controllano la sensibilità e la motilità ad esempio della mano o del diaframma sono nervi periferici. Ciascun
nervo ha un’ apparenza reale e cioè da dove origina microscopicamente il nervo e un’origine apparente e
cioè il punto dove macroscopicamente emerge il nervo. I nervi ovviamente sono importanti sia per la
sensibilità che per la motilità e infatti gran parte dei nervi sono detti misti ( non tutti, ad esempio il nervo
ottico o quello acustico sono solo sensitivi) , cosituiti da fibre sensitive che inviano informazioni dalla
periferia al centro e fibre motorie,le quali invece inviano informazioni dal centro alla periferia favorendo i
movimenti dei nostri segmenti corporei. L’encefalo invece,come detto, è contenuto nella scatola
cranica,costituita principalmente da tre “fosse”: fossa cranica anteriore,media e posteriore;
sostanzialmente gran parte dell’encefalo e dei suoi relativi lobi è contenuto nelle prime due fosse,nella
fossa posteriore troviamo il lobo occipitale e le strutture come il cervelletto e tronco encefalico. L’encefalo
rappresenta la struttura sovratentoriale per eccellenza,mentre cervelletto e tronco encefalico sono
strutture sottotentoriali, cioè al di sotto di una struttura anatomica chiamata tentorio. Il midollo spinale
passa invece attraverso la colonna vertebrale,dalla quale poi fuoriescono i nervi che vanno ad innervare le
varie strutture anatomica,non solo quindi cute,muscoli ma anche organi come intestino,cuore o strutture
come la pleura,riccamente innervata (il polmone un po’ di meno) ( si parla in questo caso di SNA,sistema
nervoso autonomo o vegetativo che, insieme a quello somatico,costitiusce le due porzioni del SNP) . Il
tronco encefalico poi,se ci spostiamo in senso craniocaudale (dall’alto verso il basso) è diviso in
mesencefalo,ponte e bulbo e i nervi cranici originano proprio dal tronco encefalo,mentre i nervi periferici
originano dal midollo spinale. L’encefalo è invece divisi in 5 lobi: 4 “visibili” e cioè lobo
frontale,parietali,temporali e occipitale e uno non visibile,il lobo limbico. Il cervello si presenta ricco di
solchi e circonvoluzioni dove per circonvoluzioni intendiamo l’insieme delle caratteristiche pieghe del
cervello mentre per solchi le strutture che separano i lobi e le circonvoluzioni. I solchi più importanti sono:
la Scissura di Rolando che separa il lobo frontale da quello parietale e la Scissura laterale di Silvio che separa
il lobo frontale dal lobo temporale. L’encefalo è diviso inoltre da due emisferi separati dalla scissura
interemisferica. L’intero encefalo è infine avvolto dalla corteccia cerebrale,costituita da sostanza grigia.
All’interno dell’encefalo abbiamo invece sostanza bianca,costituita da tutte le fibre che,originatisi dalla
corteccia,convergono verso l’interno per congiungersi con l’altro emisfero o scendere in periferia per il
trasporto delle informazioni (quindi le fibre si dividono in sensitive o afferenti o ascendenti e fibre motorie
o efferenti o discendenti). Ovviamente dire che all’interno dell’encefalo c’è solo sostanza bianca non è del
tutto corretto in quanto abbiamo alcuni neuroni e quindi sostanza grigia che va a costituire i nuclei
sottocorticali o nuclei della base,i principali costituenti della cosiddetta via extrapiramidale. Altre strutture
importanti sono i ventricoli cerebrali che, contenendo liquido cefalorachidiano o liquor o LCS, svolgono
un’importante funzione di sostegno, protezione ,ammortizzamento meccanico dell’encefalo all’interno
della scatola cranica (questo perché il liquido,a differenza dell’aria è fisicamente
incomprimibile).Ricordiamo ovviamente che,per definizione, gli effettori ultimi delle informazioni nervose
del SNC sono i muscoli e che i recettori che favoriscono le varie sensazioni di dolore,sensibilità tattile o
termica sono i punti di partenza dell’informazione proveniente dall’esterno. Quindi le fibre motorie
discendenti o efferenti sono la via piramidale e la via extrapiramidale, le fibre invece sensitive ascendenti o
afferenti sono rappresentate dal sistema spino-talamico e da quello lemniscale.

VIA PIRAMIDALE: La via piramidale è una via bineuronale,cioè costituita da due neuroni chiamati
motoneuroni. Il primo motoneurone o motoneurone superiore è localizzato a livello della corteccia motoria
primaria o M1 o area 4 di Broadman,cioè davanti la scissura di Rolando e quindi a livello del lobo frontale. Il
secondo motoneurone o motoneurone inferiore è localizzato a livello delle corna anteriori del midollo
spinale o dei nuclei del tronco encefalico. L’assone del secondo motoneurone che si trova nel tronco
encefalico costituisce il punto di origine dei nervi cranici, quello che si trova nelle corna anteriori il punto di
origine dei nervi spinali. In sintesi quindi: l’assone che congiunge il primo motoneurone al secondo
motoneurone costituisce il fascio piramidale; le fibre che poi originano dal secondo motoneurone
costituiscono i nervi cranici (dal tronco encefalico) e i nervi spinali ( dal midollo spinale). Gli assoni poi dei
nervi cranici e di quelli spinale giungono agli effettori del movimento,i muscoli.Il fascio piramidale s’incrocia
cioè decussa formando il fascio piramidale crociato che incrocia e scende nella parte laterale del midollo
spinale e un fascio piramidale diretto che senza decussare decorre nella parte anteriore del midollo spinale.
In generale si ha la decussazione o meglio il cosiddetto incrocio delle piramidi a livello del bulbo,cioè prima
di entrare nel midollo spinale. Tutto questo è molto importante perché prima di diagnosticare e curare una
malattia è opportuno conoscere bene il sito di lesione: ad esempio un ictus che interessa la corteccia
motoria primaria di destra,proprio secondo il concetto dell’incrocio, porterà ad una paralisi facio-brachio-
crurale a sinistra, se invece la lesione è del midollo si avrà paralisi brachio-crurale ma non faciale perché il
sito di origine dei nervi cranici è stato superato e sarà inoltre omolaterale perché nel midollo il fascio si è
già incrociato. Tutto ciò concerne il concetto di sistema piramidale, la via principale di moto dei movimenti
VOLONTARI. La rappresentazione traslata della partecipazione dei neuroni al movimento costituisce
l’Homunculus motorio,chiamato così perché maggiore è la partecipazione neuronale e quindi la finezza del
movimento maggiore sarà la rappresentazione del segmento corporeo,costituendo quindi una figura
ominoide con lingua,labbra e mani molto più grandi rispetto al tronco ( I movimenti del tronco infatti sono
più grossolani rispetto a quelli della mano,molto più fini e quindi con maggiore partecipazione neuronale) .

VIA EXTRAPIRAMIDALE : La via extrapiramidale una via plurineuronale , costituita dalle fibre nervose che
partono dai nuclei della base, strutture di sostanza grigia localizzati all’interno della sostanza bianca del
SNC. I nuclei della base sono poi a loro volta rappresentati dalla substantia nigra, dal corpo striato
(putamen e nucleo caudato), dal globo pallido distinto in segmento interno ed esterno e dal talamo. La via
extrapiramidale è in generale divisa in una via diretta,cioè Substanzia nigra – corpo striato – segmento
interno del globo pallido e una via indiretta,cioè Substantia nigra – corpo striato – Segmento esterno del
globo pallido – nucleo subtalamico – segmento interno del globo pallido. Il ruolo principale della via
extrapiramidale è in sintesi facilitare i movimenti volontari e inibire il tono muscolare, cioè quello stato di
contrazione minima costante che opponendosi alla forza di gravità favorisce il compimento di un’azione. Il
tono muscolare scompare durante la fase REM del sonno,questo ad eccezione dei muscoli oculomotori che
non lo perdono mai.

VIA SPINO-TALAMICA E LEMNISCALE : Rappresentano le due principali vie sensitive ascendenti , sono vie
trineuronali che trasportano informazioni riguardanti la sensibilità termica, dolorifica e tattile protopatica
( via spino-talamica), Vibratoria,propriocettiva e tattile epicritica ( via lemniscale) . La differenza fra i due
tipi di sensibilità tattile è che la protopatica è più grossolana,meno precisa mentre quella epicritica è molto
più fine,precisa,discriminatoria. Normalmente una persona che presenta un deficit della sensibilità
dolorifica ne presenta anche uno per la termica così come uno che presenta un deficit della sensibilità
vibratoria presenta deficit nella propriocezione,cioè nell’equilibrio e nella capacità spazio-temporali . Le
fibre sensitive della sensibilità termica,dolorifica,tattile originano dai recettori cutanei mentre la sensibilità
propriocettiva e quella vibratoria originano dai muscoli o comunque dai tendini che appunto di permettono
di capire la localizzazione spazio-temporale dei nostri segmenti corporei. Anche le vie sensitive sono
rappresentate da un Homunculus sensitivo in questo caso, il quale presenta ad esempio polpastrelli o
genitali o cute del volto molto più rappresentati perché è maggiore la partecipazione neuronale in termini
di sensibilità in queste zone.

Prima di discutere circa gli aspetti fisiopatologici delle varie malattie neurologiche è importante conoscere il
concetto di semeiotica,cioè lo studio dei segni e dei sintomi delle malattie. Per segno in medicina s’intende
ciò che il medico vede nel paziente, il sintomo è ciò che il paziente riferisce al medico. L’atassia ad esempio
è un segno, la tosse è sia segno che sintomo.

Per “Sindromi piramidali” s’intende l’insieme delle patologie dovute ad una lesione della via piramidale,
lesione che può avvenire o a livello del primo motoneurone o a livello delle fibre nervose che originano a
partire dal primo motoneurone. Spesso alcune patologie in realtà interessano sia il primo sia il secondo
motoneurone ma in generale una patologie che presenta i caratteristici segni piramidali è data da una
lesione proprio a livello delle sopraelencate strutture. Le malattie del motoneurone possono essere o di
tipo neurodegenerativo,cioè non c’è una causa apparente che causa la morte di questo neurone,ma è il
neurone stesso che degenera. Rientrano in questo gruppo: la sclerosi laterale amiotrofica (SLA) e la sclerosi
laterale primaria (SLP), la differenza sostanziale fra le due è che la SLA interessa sia il primo che il secondo
motoneurone e quindi presenterà sia segni dovuti alla lesione del primo motoneurone come deficit di forza,
iperreflessia,ipertonia,riflessi patologici ( Hoffmann e Babinski) sia segni caratteristici di una lesione al
secondo motoneurone come ipo-atrofia muscolare ( dovuta a denervazione dei nervi che innervano i
muscoli), riduzione dei riflessi osteotendinei,crampi muscolari ; la SLP interessa invece esclusivamente il
primo motoneurone. Altre patologie da cui possono scaturire sindromi piramidali possono essere tumori,
malattie cerebrovascolari (MCV),infezioni ,traumi della corteccia motoria primaria. Gli stessi segni
piramidali si possono riscontrare nelle lesioni del fascio piramidale, cioè l’insieme delle fibre che originano
dalla corteccia motoria primaria ricordando che le fibre del fascio piramidale che poi andranno ad innervare
il secondo motoneurone nel tronco encefalico si chiama fascio cortico-nucleare, mentre le fibre del fascio
piramidale che andranno ad innervare il secondo motoneurone nel midollo spinale si chiama fascio cortico-
spinale. Quindi il fascio piramidale è dato dall’insieme del fascio cortico-nucleare e del fascio cortico-
spinale. Le malattie che possono interessare il fascio piramidale sono: Sclerosi multipla (SM), sclerosi
combinata, tumori che anziché prendere la corteccia motoria prendono il fascio
piramidale ,traumi,infezioni,paraparesi spastiche ereditarie. In ogni caso,indipendentemente dalla sede
esatta di lesione, un danno al sistema piramidale porta segni piramidali come ipostenia e quindi deficit di
forza centrale che può portare ad un parziale indebolimento muscolare ( paresi) o totale indebolimento
muscolare ( plegia), ipertono spastico o elastico che porta ad ipertono flessorio negli arti superiori ( il
paziente tenderà quindi a flettere e intraruotare braccio e mano) e ad ipertono estensorio negli arti inferiori
( iperestensione della gamba) oltre a portare ad un caratteristico segno di spasticità noto come segno del
coltellino a serramanico,cioè provando passivamente ad estendere il braccio o flettere la gamba sul
ginocchio si avverte una resitenza che poi cesserà garantendo uno “scatto” dell’arto . E’ essenziale ricordare
come una lesione del primo motoneurone non porta a deficit di trofismo e quindi ipo o atrofia muscolare
perché le fibre che innervano i muscoli sono intatte,a differenza di una lesione del secondo motoneurone
che si caratterizza proprio per atrofia muscolare. Si ha inoltre,come detto, la presenza di riflessi patologici e
in particolare il riflesso di Babinski, segno che,in caso di positività,porta a flessione dorsale dell’alluce verso
l’alto e a sventagliamento delle altre dita del piede (segno di Duprè) in seguito a stimolazione della pianta
con una punta smussa dal tallone o dal malleolo fino all’alluce. Il segno di Babinski è positivo o in caso di
lesione del primo motoneurone e in questo caso è quindi patologico o nei bambini nei primissimi anni di
vita e in questo caso è fisiologico in quanto il bimbo non ha ancora portato a compimento un totale
processo di mielinizzazione delle fibre nervose. L’altro segno patologico che è presente nelle lesioni
piramidali è il segno di Hoffmann che consiste, in caso di positività e quindi di problema al primo
motoneurone, nella flessione dell’indice e del pollice pizzicando l’ultima falange del dito medio della mano.
Questi riflessi possono essere entrambi presenti oppure no,questo in base al sito di lesione perché ad
esempio una lesione di una sezione midollare al di sotto della cervicale porterà ad un Babinski ma non ad
un Hoffman perché in questo caso sono stati risparmiati gli arti superiori. E’ quindi molto importante in
neurologia la diagnosi di sezione, perché ad esempio una lesione dei fasci piramidali prima della
decussazione può portare ad emiparesi, una lesione nel punto in cui avviene la decussazione delle piramidi
può portare a tetraparesi spastica o ancora una lesione al di sotto del punto di decussazione e quindi a
livello dorsale può portare a paraparesi.

Per “sindromi extrapiramidali” s’intendono invece l’insieme delle patologie dovute ad una lesione del
sistema extrapiramidale,il quale è molto importante nella facilitazione dei movimenti volontari e
dell’inibizione del tono muscolare. Quindi un deficit a questo livello induce difficoltà di movimento, ad
ipotono o ad ipertono di tipo però plastico, cioè tentando di flettere passivamente il braccio quest’ultimo
rimane in tale posizione e non ritorna alla posizione di partenza non mostrano inoltre il segno del coltellino
a serramanico bensì una resitenza a piccoli scatti nota come segno della ruota o troclea dentata. Le malattie
del sistema extrapiramidale possono essere divise in due grandi gruppi: Ipocinesie e Ipercinesie; le
ipocinesie a loro volta sono distinte in taupatie ( dovute ad accumulo di protenina Tau,precursore della
tubulina a livello dei gangli della base del cervello) e sinucleinopatie ( dovute invece ad accumulo di alfa-
sinucleina). Le principali taupatie sono la degenerazione cortico basale, la paralisi sopranucleare
progressiva (PSP) e demenze frontotemporali anche se in quest’ultimo caso il problema è più cognitivo che
motorio. Le principali sinucleinopatie sono invece il morbo di Parkinson, l’atrofia multisistemica (MSA) e la
demenza a corpi di Lewy (DCL), inclusioni neuronali caratteristiche anche nel Parkinson mentre nell’ MSA si
parla di corpi intragliali perché i corpi di Lewy sono inclusioni intraneuronali e quindi si trovano dentro il
neurone, mentre i corpi intragliali si trovano dentro la glia. Le malattie ipercinetiche sono invece molto più
rare e sono distinte in sindromi coreiche,ticcose e distoniche. Tutte le ipercinesie si caratterizzano per la
presenza di movimenti involontari,impossibili da controllare per il paziente. Nella corea si parla di
movimenti involontari molto ampi a mò di danza tant’è che la corea è detta anche ballo di S.Vito, i tic sono
movimenti volontari molto rapidi ,le distonie sono invece movimenti involontari che sono dovuti a
improvvise contratture che fanno assumere al segmento corporeo interessato una torsione. La sindrome
coreica più conosciuta è la corea di Huntington o anche pa Pank, la sindrome ticcosa più conosciuta è la
sindrome di Tourette mentre le distonie tipiche sono quella dello scrivano,quella cervicale e quella
generalizzata. Una menzione a parte merita il concetto di tremore che, pur classificandosi come un
movimento involontario e quindi,seguendo lo stesso criterio, un segno ipercinetico è in realtà caratteristico
di patologie come il morbo di Parkinson che è una malattia ipocinetica. Da un punto di vista
neuropatologico, le sindromi ipocinetiche interessano il complesso nigro-striatale e nella fattispecie la
substantia nigra,punto di origine della via diretta e di quella indiretta del sistema extrapiramidale. La via
diretta e quella indiretta sono fra di loro attive in parallelo e bilanciate, il circuito diretto fa partire il
movimento volontario mentre il circuito indiretto inibisce i muscoli coinvolti nel sistema involontario. Nelle
sindromi ipocinetiche come i parkinsosismi si ha uno squilibrio tra via diretta e indiretta con riduzione della
via diretta e aumento di quella indiretta e un danno presinaptico,cioè tra substantia nigra e striato ( si può
osservare attraverso scintigrafia, a differenza di un danno postsinaptico,cioè nello striato o dopo che non
può essere visto alla scintigrafia o comunque si deve vedere con un altro tracciante,che agisce sui recettori
D1 e D2 e non con il DAT, utilizzato per il danno presinaptico) ,fatto questo che porta a bradicinesia,rigidità
plastica. Il tremore,anche se dovute a deficit della via nigro-striatale,sembra in realtà sottendere a
meccanismi fisiopatologici più complessi che sembrano coinvolgere il circuito cerebello-talamo-corticale
mentre il circuito coinvolto nella rigidità e nella bradicinesia è il circuito striato-talamo-corticale. I tipici
segni delle ipocinesie che vanno a costituire la cosiddetta triade sintomatologica sono quindi bradicinesia e
quindi lentezza nei movimenti, rigidità muscolare generale e di tipo plastico e tremore tipicamente in
questo caso a riposo,cioè il paziente trema con movimenti di circa 4-6 Hz soprattuto a livello delle porzioni
distali a riposo mentre quando di muove il tremore scompare; la rigidità plastica, a differenza di quella
spastica è flessoria sia negli arti superiori che in quelli inferiori,il paziente tende pertanto a flettere
capo,tronco,braccia,gambe e i piedi si presentano in atteggiamento di iniziale varismo, tutto ciò porta al
tipico atteggiamento camptocormico dei parkinsoniani, con inoltre marcia a piccoli passi e freezing,cioè
difficoltà ad iniziare un movimento,problemi quindi nella messa in moto. In sintesi quindi il parkinsoniano
perde la facilitazione dei movimenti volontari e ogni movimento deve essere regolato da un alto livello di
concentrazione sul movimento stesso. E’ utile anche ricordare come il Parkinson esordisce tipicamente in
maniera asimmetrica a differenza dei parkinsonismi che normalmente sono simmetrici. Un altro tipo di
tremore è poi quello posturale: in questo caso il paziente trema quando compie un’azione,quando la mano
ad esempio è in una determinata postura,quando tiene una tazza ecc… Nelle malattie ipercinetiche invece il
danno non è a livello della substanzia nigra bensì interessa il corpo striato e quindi il putamen o il nucleo
caudato e si ha al contrario un aumento della via diretta e una riduzione della via indiretta,tutto ciò crea un
aumento della facilitazione dei movimenti volontari e quindi movimenti involontari,aumenta l’inibizione
del tono muscolare e di fatto il soggetto è ipotonico.