Modulo per Cessazione / Trasferimento Utenza Abitativa

Nota Bene: inviare questo modulo solo se è necessario comunicare la cessazione dell’utenza, preferibilmente via fax ai numeri 0651692940 - 0651692950 o per posta
ad AMA S.p.a. Ufficio Tariffa - Utenze Abitative - Via Tiburtina 1166, 00156 Roma
N° Prot. _________ del ___/___/___
Il/la sottoscritto/a Si prega di scrivere in stampatello e solo all’interno delle caselle
Codice utente (vedi bolletta) Si ricorda di firmare e compilare il modulo in tutte le sue parti

Cognome Nome
Quadro 1

Luogo di nascita (Comune/Città - Stato estero) Prov. Data di nascita Sesso

M F
Codice Fiscale Telefono

Indirizzo residenza (Via/Piazza) Numero Edificio Scala Interno

CAP Comune/Città - Stato estero Prov.

DICHIARA che in data (gg/mm/aaa) ha cessato l’occupazione dell’immobile sotto indicato

DATI IMMOBILE VIA / PIAZZA N° Ed. Sc. Int. C.A.P. SUPERFICIE

ABITAZIONE
BOX / P. AUTO
CANTINA
ESTR.CATASTALI SEZIONE (EVENTUALE) FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO(event.)
Quadro 2

ABITAZIONE
BOX / P. AUTO
CANTINA
L‘immobile sopra indicato:
E’ in uso gratuito di E’ stato restituito al proprietario E’ stato venduto al Sig/ra E’ stato concesso in locazione a
Cognome

Nome
Cod.Fisc.

TRASFERIMENTO Il/la sottoscritto/a

si è trasferito/a in altro immobile nel Comune di Roma, presso cui ha stabilito la sua residenza, sito in:
Via/Piazza

N° Ed. Sc. Int. C.A.P.

Per questo immobile è già iscritto in Ta.Ri. il/la Sig/ra, con cui coabito:
Cognome
Nome
Cod.Fisc.

si è trasferito/a presso altro Comune

Cognome

Nome

Cod.Fisc.
Quadro 3

nel Comune di:

Via/Piazza

N° Ed. Sc. Int. C.A.P.

si è trasferito/a in altro immobile nel Comune di Roma nel quale non è residente e per cui chiede l’iscrizione alla Ta.Ri. con
data decorrenza ed il cui nucleo coabitanti è di N°
Indicare nei campi sottostanti i dati del nuovo immobile
DATI IMMOBILE VIA / PIAZZA N° Ed. Sc. Int. C.A.P. SUPERFICIE
ABITAZIONE
BOX / P. AUTO
CANTINA
ESTR.CATASTALI SEZIONE (EVENTUALE) FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO(event.)
ABITAZIONE
BOX / P. AUTO
CANTINA

Sono consapevole che AMA controllerà le dichiarazioni e che, nel caso in cui abbia dichiarato il falso, potrò essere denunciato/a, ai sensi degliarticoli 71 e 76 del DPR 28-12-2000
n. 445, per falso in atto pubblico e truffa. Autorizzo il trattamento delle informazioni fornite con la presente comunicazione, per l’istruttoria e le verifiche necessarie (L. 196/2003).

Data di presentazione Numero di documento (*) Firma per esteso del dichiarante

(*) Carta d’Identità Patente Passaporto Allegare fotocopia del documento del dichiarante