Documento di Registrazione N°

QUESTIONARIO Pag. 1 di 4

PRE-ADOZIONE
(a cura dell’educatore) Data

Dati Anagrafici
Nome: Cognome:

Via: Città:

CAP: Telefono:

Cellulare: Email:

Professione:

TIPOLOGIA CANE DESIDERATO

□ taglia piccola □ taglia media □ taglia grande

□ maschio □ femmina
□ cucciolo □ giovane (da 5 mesi a 2 anni) □ adulto (da 2 anni)
Perché prendere un cane?

COMPOSIZIONE NUCLEO FAMIGLIARE

Da quante persone è composta la famiglia?
_________________________________________________________________________________________________

Presenza di bambini (da 0 a 15 anni) ed età:

_________________________________________________________________________________________________

Presenza di diversamente abili e/o anziani:

_________________________________________________________________________________________________

In famiglia siete tutti d’accordo sull’adozione di un cane? ………………………………… □ SI □ NO

Ci sono in famiglia persone che soffrono di allergie?…………………………………. ….…. □ SI □ NO

Ci sono persone che frequentano la casa che hanno paura dei cani? …………… ...... □ SI □ NO
Prevedi a breve cambiamenti nel tuo stile di vita?

□ SI □ NO
(Trasloco, lunghi viaggi, nascita di un bimbo, cambio lavoro) …………………… ……....

Hai altri animali in casa? …………………………………………………………………. ……… □ SI □ NO

Quali? __________________________________________________________________________________________

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PRE-ADOZIONE
(a cura dell’educatore) Data

LUOGO DI VITA NUCLEO FAMIGLIARE

La vostra abitazione è? □ appartamento □ casa isolata □ casa con giardino □ altro

__________________________________________________________________________________________________
Dimensione casa mq circa ___________ Dimensione giardino mq circa ______________________________
Il cane avrà accesso a tutta la casa?

□ SI □ NO se no, perché _______________________________________________________________________

di giorno? □ SI □ NO se no, perché _____________________________________________________________

di notte? □ SI □ NO se no, perché _____________________________________________________________

Se sei in affitto hai avvisato il proprietario di casa che prenderai un cane? □ SI □ NO

È favorevole? □ SI □ NO
Hai considerato che il cane potrebbe causarti problemi con i vicini di casa? □ SI □ NO
CONOSCENZA DEL CANE

In passato hai già avuto altri animali? □ SI □ NO

Se si, quali?
_________________________________________________________________________________________________
Come mai non ce l'hai più?
_________________________________________________________________________________________________

Sei a conoscenza dell’impegno economico che si ha nel prendere un cane? □ SI □ NO

Hai previsto che potrebbero esserci costi straordinari per cure mediche? □ SI □ NO
Sai che esistono degli obblighi di legge per chi detiene un cane? □ SI □ NO
(microchip, deiezioni, guinzaglio, ecc)

Hai raccolto informazioni sulle modalità con cui il cane comunica?

_________________________________________________________________________________________________

Sai che ringhio e abbaio sono parte della sua comunicazione? □ SI □ NO

La tua conoscenza sui cani deriva da:

□ Libri □ Amici □ Esperienze personali □ Esperti □ Corsi specifici

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PRE-ADOZIONE
(a cura dell’educatore) Data

DISPONIBILITA’ DI TEMPO E ATTIVITA’ CON IL CANE

Chi si prenderà principalmente cura del cane?
_________________________________________________________________________________________________
Quanto tempo pensi in media di dedicare al cane:
_________________________________________________________________________________________________
Quanto tempo passerà da solo?
_________________________________________________________________________________________________
Dove starà il cane quando sarete fuori casa?
_________________________________________________________________________________________________

Quando andrai in vacanza pensi di portare il cane con te? □ SI □ NO

Se non dovesse essere possibile dove intendi lasciarlo?
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Dove porterai il cane a passeggiare?
_________________________________________________________________________________________________
Quante volte al giorno?
_________________________________________________________________________________________________
Cosa pensi sia utile insegnare al tuo cane?
_________________________________________________________________________________________________

FASCE ORARIE INDICATIVE PER DISPONIBILITÀ VISITA PRE AFFIDO:

solo in settimana □ solo weekend □ settimana e weekend □

mattino □ pomeriggio □ sera □

Informativa sui rischi nel rispetto di quanto previsto dal D. Lgs. 81/2008 e valutati sul DVR (Documento di Valutazione dei Rischi). Gestore Parco
Canile Rifugio Milano.
Il sottoscritto dichiara di essere stato correttamente informato sui seguenti rischi: biologico, chimico, residuo (morsicature). Consapevole di
quanto dichiarato si impegna a rispettare tutte le direttive comunicate dal personale Gestore nel rispetto di quanto previsto dalle relative
procedure e istruzioni, prendendo atto che è possibile interagire con i cani solo con l’educatore, seguendo scrupolosamente le indicazioni. Il
mancato rispetto delle informazioni e/o indicazioni, esonerano il Gestore da qualunque responsabilità legate a incidenti in struttura.

Data: …………………………………. In fede ________________________________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali:

Il/La sottoscritto/a richiamata l’Informativa ai sensi dell’art. 13, Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati
personali) e degli artt. 13 e 14 del GDPR 679/2016, visionata contestualmente alla compilazione del presente modulo, si dichiara interessato/a a
ricevere, attraverso l’indirizzo e-mail su indicato, comunicazioni relative ad iniziative organizzate dal Comune di Milano, inerenti il benessere e la
tutela degli animali. Tale manifestazione di interesse, può essere revocata in qualsiasi momento.

Data: …………………………………. In fede ________________________________________________

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PRE-ADOZIONE
(a cura dell’educatore) Data

INDICARE QUI IL NOME DEL CANE SE VISTO SUL SITO

Data 1° incontro/colloquio: ___________________________ Data 6° incontro: _________________________

Data 2° incontro: _____________________________________ Data 7° incontro: _________________________
Data 3° incontro: _____________________________________ Data 8° incontro: _________________________
Data 4° incontro: _____________________________________ Data 9° incontro: _________________________
Data 5° incontro: _____________________________________ Data 10° incontro: ________________________

Data richiesta preaffido: _________________________ Effettuato da: _________________________________

Data preaffido: __________________________________ Esito: _________________________________________

Note:

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