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La seguente tabella elenca alcune tecniche di analisi più
Analisi di Composizione Corporea qualitative
A. Talluri-Akern/RJL Systems R&D
L'analisi della composizione corporea può essere utile per
valutare lo stato nutrizionale, ma viene prevalentemente
utilizzata nello studio dell'obesità per quantificare la
massa grassa presente in un individuo. Mentre il primo
approccio è di tipo qualitativo: "le proporzioni fra gli
spazi intra ed extra cellulari sono normali?", il secondo
approccio è di tipo quantitativo: "quanti sono i chili di
massa grassa?". Nelle analisi quantitative viene utilizzato
il modello bicompartimentale che immagina il corpo
formato da Massa Magra (FFM: Fat Free Mass) e Massa
Grassa (FM: Fat Mass). La normalità è riferita alla
percentuale di Massa Grassa (FM) con indici variabili per
sesso ed età. In quest'ottica il contenuto dei fluidi corporei
o Acqua Totale (TBW= Total Body Water) è ipotizzato
fisso: il 73% dei fluidi corporei (TBW) è contenuto nella
Massa Magra
Modello bi-compartimentale
FM FFM
E' opportuno innanzitutto distinguere i metodi di analisi
legati ai fluidi da quelli legati ai solidi. Questa distinzione
deve essere chiara poiché mentre la misura diretta può
essere precisa, quando lo stato di idratazione non
corrisponde più a quello ipotizzato l'informazione
derivata può essere errata. Vediamo un esempio pratico di
stima dell'acqua totale (TBW) con diluizione isotopica.
La tecnica di diluizione del Deuterio è preferibile a quella
del Trizio, in quanto meno aggressiva. Con questo
metodo è possibile ottenere stime precise (circa 2.5%) e
ripetitive, tanto che viene considerata una tecnica di
riferimento. Lo spazio del deuterio è ottenuto
somministrando una dose orale di 10 grammi di deuterio e
prelevando, dopo un'attesa di due ore, un campione di
saliva o di urina o di plasma.
Il volume viene derivato dalla semplice proporzione C1,
V1 = C2, V2 ove C1,V1 è la quantità di marcatore
somministrata, C2 è la concentrazione finale e V2 è il
volume di acqua totale (TBW).
Se per esempio venisse misurata una quantità di 53.7 litri
di Acqua Totale, la stima della Massa Magra (FFM)
sarebbe di 73.56 Kg, valore ottenuto ipotizzando
un'idratazione del 73% (FFM=TBW / 0.73). Tuttavia, se
al momento della misura dell'acqua corporea il soggetto
fosse disidratato, la quantità reale di acqua contenuta nella
massa magra essendo inferiore al 73% ipotizzato
produrrebbe una sottostima. L'errore opposto si riscontra
quando la misura eseguita è legata direttamente alla
Massa Magra e si vuole stimare l'Acqua Totale.
(TBW=FFM x 0.73).
diffuse.
SOLIDI CORPOREI FLUIDI CORPOREI
NIR ISOTOPICHE
PLICOMETRIA NEUTRONICHE
ANTROPOMETRIA TOBEC
ULTRASUONI *BIA
DENSITOMETRIA
*ASSORBIMETRIA SODIO22
TAC POTASSIO40
NIR (Near Infrared Interreactance): misura la rifrazione
nella Massa Grassa di un fascio di luce coerente emessa al
vicino infrarosso
PLICOMETRIA: ricava lo spessore (pliche) del tessuto
adiposo in alcuni punti ben definiti del corpo, per poi
stimare con equazioni empiriche il contenuto di Massa
Grassa
ANTROPOMETRIA: vengono prese misure della
circonferenza su alcune parti del corpo, lo scopo è sempre
la stima della Massa Grassa.
ULTRASUONI: ricavano lo spessore del tessuto adiposo,
come nella psicometria; con l'ultrasonografia si ottiene la
mappa di distribuzione del grasso.
DENSITOMETRIA: ottiene la densità in grammi per
centimetro cubo del corpo studiato e attraverso formule
empiriche si ricava la Massa Grassa. Esistono diverse
tecniche densitometriche, la più diffusa è
l'idrodensitometria.
ASSORBIMETRIA: attraverso l'emissione di raggi ad
alta energia (fotoni, raggi X), viene disegnata una mappa
di distribuzione e superficie dei diversi tessuti corporei
ottenuta in funzione di una maggiore o minore
attenuazione (assorbimento) del segnale, legata alla loro
densità.
ISOTOPI: vengono iniettati nel corpo dei radioisotopi e
se ne osserva la diluizione nei fluidi corporei. Con
tecniche isotopiche multiple è possibile ottenere spazi
extra cellulari, intracellulari o totali.
ATTIVAZIONI NEUTRONICHE: concettualmente
assimilabili alle tecniche isotopiche, hanno il vantaggio di
usare marcanti neutri. E' possibile ottenere in vivo il
contenuto di calcio, sodio, cloro, fosforo e azoto.
TOBEC ( total body electrical conductivity): attraverso
un solenoide nel quale è posto il soggetto da esaminare,
viene generata una radiofrequenza a 5MHz con la quale è
possibile misurare la conduttività totale, che è
proporzionale alla quantità dei fluidi corporei.
BIA (bioelectrical impedance analysis): concettualmente
simile al TOBEC, viene misurato il reciproco della
conduttività (resistenza) iniettando nel corpo una
microcorrente a 50 KHz attraverso elettrodi di superficie.
La resistenza corporea é inversamente proporzionale alla
quantità dei fluidi corporei.
SODIO22 e POTASSIO40: all'interno di una stanza ben
schermata e attraverso un sistema di rilevazione e
conteggio dei raggi gamma, si rilevano le rispettive
quantità.
Ad eccezione della BIA (*) e di alcuni tipi di
ASSORBIMETRIA (*) come ad esempio la DEXA, le

altre tecniche sopraelencate (se usate isolatamente) sono
riferite al modello bicompartimentale.
A causa della rigidità concettuale dell'idratazione
nell’approccio "Massa Grassa+Massa Magra", le
variazioni di peso vengono normalmente attribuite
interamente alla Massa Grassa, ossia si assume che
quando un individuo aumenta di peso "ingrassa" e
viceversa. Le variazioni più rapide e facilmente ottenibili
si registrano viceversa nei fluidi corporei, e lo stato
d’idratazione teorico è in realtà un parametro instabile.
Desiderando precisione nella stima, oppure operando in
stati patologici, è necessario un modello di composizione
corporea più adeguato, sensibile all'idratazione e alla
nutrizione con il quale spiegare tutte le variazioni di peso,
indipendentemente che avvengano nella massa grassa,
nella massa muscolare o nei fluidi corporei. Lo studio su
base bicompartimentale non ha valore: è possibile
incontrare individui obesi sani, malati, scompensati,
malnutriti, ben nutriti, disidratati o edematosi e dalla
stima della Massa Grassa non é assolutamente possibile
risalire né monitorare alcuno di questi stati.
Il modello tricompartimentale sembra essere adeguato a
questo scopo.
Modello tricompartimentale
FM ECM BCM
Definiamo i tre compartimenti che lo compongono:
Massa Grassa (FM)
Esprime tutto il grasso corporeo che va dal grasso
essenziale al tessuto adiposo.
Massa Cellulare (BCM: Body Cell Mass)
Secondo Moore e collaboratori (1) " la massa cellulare è
una pura cultura di cellule viventi. E' quel componente
della composizione corporea che contiene il tessuto ricco
di potassio, che scambia l'ossigeno, che ossida il
glucosio. In qualsiasi considerazione antropometrica
sulla conversione di nutrienti in energia, sulla domanda
di ossigeno e sulla produzione di biossido di carbonio, la
Massa Cellulare è base di riferimento".
Tessuti Extra cellulari o Massa Extracellulare (ECM:
Extra Cellular Mass) Sempre secondo Moore et al. i
tessuti extra cellulari o Massa Extra Cellulare "includono
il plasma, i fluidi interstiziali, l'acqua transcellulare
(fluido cerebrospinale, fluidi articolari), i tendini, il
derma, il collagene, l'elastina e lo scheletro."
Il fluido interstiziale o acqua extra cellulare (ECW: Extra
Cellular Water) espressa come percentuale dell’acqua
totale, rappresenta il compartimento volumetricamente
più rilevante della Massa Extra Cellulare (ECM: Extra
Cellular Mass) ed è lo spazio soggetto alle più rapide e
significative variazioni. Le Masse Cellulari sommate alle
Masse Extra Cellulari danno come risultato il peso della
Massa Magra (FFM=ECM+BCM). Per spiegare e
comprendere meglio il modello tricompartimentale
possiamo, per analogismo, utilizzare il sangue: la massa
cellulare è per il corpo quello che l'ematocrito è per il
sangue. Se in un campione di sangue venisse riscontrato
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un livello di colesterolo elevato e nel contempo una
percentuale di ematocrito inferiore al 30%, sicuramente
non si penserà di trattare con precedenza la dislipidemia.
Lo stesso concetto dovrebbe essere usato in soggetti obesi
con carenza di massa cellulare. Se la qualità della massa
magra non è normale, non è opportuno trattare la massa
grassa. Per valutare lo stato di nutrizione occorre quindi
un esame qualitativo sensibile e specifico ai due
parametri fondamentali della nutrizione: l'idratazione e la
presenza di una massa proteica sufficiente. Le variazioni
di peso possono avvenire in tempi brevi (ore) medi
(giorni) o lunghi (settimane). Nel primo caso, sappiamo
che se un soggetto perdesse peso in poche ore, il solo
compartimento in grado di variare così rapidamente è
l'Acqua Extra Cellulare. Nell'arco di poche ore variazioni
in altri compartimenti sono impensabili. Quando
viceversa le variazioni avvengono in pochi giorni è
verosimile che siano a carico dell’acqua totale e quindi
anche della massa magra. Uno stato catabolico grave può
portare alla conversione in zuccheri (glucogenesi da
proteine interne) fino ad un chilo di massa magra al
giorno. La massa grassa infine è soggetta a variazioni
registrabili in settimane. Il grafico seguente, non in scala,
visualizza i tempi in cui le variazioni dei vari
compartimenti sono possibili.
P
e
s
o
Tempo->
TBW
ECW FAT
Massa Grassa
Analisi Qualitativa
Alla luce di quanto descritto, appare evidente la necessità
di eseguire a priori un'analisi qualitativa della Massa
Magra, per determinare il rapporto fra le masse Extra ed
Intracellulari. La Massa Extra Cellulare deve essere
leggermente inferiore o equivalente alla Massa Cellulare,
con un rapporto ECM/BCM di circa 0.95 Vediamo alcuni
esempi grafici di oscillazioni nella Massa Magra:
In condizioni normali la Massa Magra si presenta con la
seguente configurazione:
Normale: ECM/BCM = 0,95
ECM
BCM
In presenza di determinate patologie la percentuale di
Massa Cellulare diminuisce (l'analogismo ematico è una
diminuzione di HTC) e in tal caso la proporzione
ECM/BCM assume valori superiori a 1.

Il modello grafico è il seguente:
Anormale :ECM/BCM = 1,25
ECM
ECM
BCM
BCM
La quota di massa cellulare erosa dalla neoglucogenesi
viene occupata in modo parafisiologico da fluidi extra
cellulari, che tuttavia non rappresentano un reale
sovraccarico idrico come viceversa avviene in caso di
ritenzione idrica, ove la quantità di massa cellulare può
essere nella norma, con la sola espansione dei fluidi extra
cellulari. Con la ritenzione idrica il rapporto ECM/BCM è
ancora una volta superiore a 1. L'analogismo ematico è
una ipervolemia (ottenibile con rapide infusioni di
fisiologica) che pur espandendo il volume ematico non
varia il contenuto assoluto di cellule ematiche.
Tessuto Iperidratato: ECM/BCM = 1,25
ECM
ECM
BCM BCM
BCM
L'aumento dei fluidi extra cellulari sarebbe
diagnosticabile anche da rapidi aumenti del peso, come
avviene ad esempio nei pazienti in dialisi, i quali negli
intervalli fra i trattamenti dialitici aumentano il loro peso.
Purtroppo il peso è sensibile ma non è specifico.
Quando viceversa si verifica una perdita dei fluidi
corporei extra cellulari (disidratazione) la proporzione
ECM/BCM assume valori molto bassi: ECM/BCM =<
0,6.
Tessuto Disidratato: ECM/BCM <0,6
ECM
ECM
BCM
BCM BCM
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L’analogismo ematico in questo caso è l’ipovolemia, in
cui l’aumento percentuale di HTC è dato non da “più
cellule” ma da “meno fluidi”
COME DISCRIMINARE LA MALNUTRIZIONE DALL'
IPERIDRATAZIONE
Poiché la quota di massa cellulare erosa dalla
malnutrizione viene sostituita da fluidi extracellulari,
definiti "proteici" (fluidi che prima della rottura delle
membrane cellulari erano intracellulari e che a seguito
della loro rottura diventano extracellulari), la percentuale
di acqua extracellulare aumenta, senza peraltro variare la
quantità assoluta di acqua totale. Ancora una volta la
stima di un solo compartimento, in questo caso la ECW è
specifica ma non sensibile. Noi proponiamo di
identificare una quota minima teorica di massa cellulare
adeguata all'altezza dell'individuo osservato utilizzando il
noto rapporto peso/altezza ma sostituendo al peso totale,
il solo peso della massa cellulare
L'approccio proposto è il seguente:
-1°. Calcolare teoricamente il contenuto minimo di BCM
con la seguente equazione
. BCMmin= (Htm-100) x 0.3
ove Htm é l'altezza del soggetto espressa in centimetri
-2° Ottenere una stima affidabile del reale contenuto di
Massa Cellulare
Se il contenuto minimo teorico è inferiore alla BCM
misurata realmente (BCMmin<BCM) la malnutrizione
può essere esclusa e quindi l'eventuale percentuale di
ECW in eccesso rispetto alla norma è iperidratazione
reale. Se viceversa il contenuto di BCM rilevato è
inferiore al minimo teorico, la quota mancante dovrà
essere considerata fluido extra cellulare di sostituzione e
non iperidratazione
Esempio :
Soggetto alto 176 cm: (176-100) x 0.3 = 22,8Kg
di massa cellulare minima teorica
Se la massa cellulare misurata risultasse inferiore a 23 kg
(arrotondamento per eccesso) il soggetto è malnutrito.
Il metodo di riferimento per la stima della massa cellulare
è il conteggio del potassio totale (TBK). Una valida
alternativa è data dell'analisi BIA (8) - (12) - (13)
La Bioimpedenza
L'analisi bioimpedenziometrica con Resistenza e
Reattanza, ad oggi è la sola tecnica a modello
tricompartimentale eseguibile in qualsiasi momento e a
costi molto contenuti. E' tuttavia indispensabile
differenziare le semplici misure impedenziometriche
dall’analisi delle biompedenze. Con l'impedenziometria si
ottiene un solo valore, i sensori sono tecnicamente
semplici e ricavano il valore globale dell’impedenza.
Questo approccio è di tipo bicompartimentale, con tutte le
limitazioni già evidenziate. L'analisi della bioimpedenza è
eseguibile solo con strumenti più complessi, in grado di
analizzare i vettori che compongono l’impedenza
corporea distinguendo direttamente la componente
resistiva da quella reattiva. I primi strumenti BIA sono
stati realizzati dalla RJL Systems Inc.-Detroit,Michigan
(1979) su specifica del Prof. Jan Nyboer, professore

emerito della Wayne State University, universalmente
riconosciuto come il maggiore esperto di bioimpedenze
nel mondo e autore della famosa equazione che porta il
suo nome.
Dal punto di vista impedenziometrico, il corpo umano è
semplicisticamente assimilabile ad un sistema formato da
tanti conduttori paralleli di natura diversa, ciascuno dei
quali oppone, al passaggio di una corrente alternata,
valori d’impedenza molto diversi. Uno schema molto
semplice potrebbe essere il seguente:
Conduttori Paralleli
In un simile sistema la corrente circola prevalentemente
nel sangue e nella massa magra in quanto la differenza di
conduttività degli altri conduttori (scheletro, grasso etc.) è
significativa. La corrente elettrica è quindi un "marcatore"
della Massa Magra, il cui micromodello aiuta a
comprenderne le modalità di flusso al suo interno.
Schematicamente è possibile raffigurare la Massa Magra
come un complesso di cellule circondate dai fluidi extra
cellulari, come da figura seguente:
Una corrente alternata ad alta frequenza applicata a
questo sistema attraverserà due vie di diversa natura: la
via extracellulare, solo resistiva che non rallenta il flusso
(ossia non la sfasa) e la via intracellulare le cui membrane
cellulari, comportandosi come dei piccoli condensatori ne
rallentano il passaggio, sfasandola. La corrente che
attraversa i fluidi é la Resistenza mentre quella che
attraversa le membrane cellulari é la componente
Reattanza. Avendo a disposizione la Resistenza (Rz) e la
Reattanza (Xc), è possibile ricavare le proporzioni intra
ed extra cellulari.
Come eseguire analisi qualitative con le bioimpedenze?
La corrente si distribuisce sia negli spazi extra cellulari
che in quelli intra cellulari con diverse modalità.
Analizzando il comportamento della corrente in tessuti
sani e in tessuti patologici, è stato possibile realizzare
indici di normalità bioelettrica non legati ad alcun altro
parametro (11).L'indice bioelettrico più immediato è
l'Angolo di Fase (PA=Phase Angle) che è la proporzione
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fra la Resistenza (Rz) e la Reattanza (Xc); per esprimerlo
in valori angolari viene usata la seguente formula:
PA= Arctan (Xc / Rz) x 180 / 3.1415
Gli angoli di fase di soggetti normali oscillano fra 6 e 8
gradi (valori medi di riferimento).
L'angolo di fase è risultato essere il miglior singolo
predittore di sopravvivenza in soggetti nefropatici,
pazienti HIV, e malati tumorali. (7-11-15)
La ricerca su popolazioni numericamente significative ha
portato alla realizzazione di nomogrammi basati sulle sole
misure bioelettriche, quali il Grafo RXc, utilissimo per
identificare la normoidratazione (6) o il Biagram (16) in
grado di evidenziare la proporzione ECM/BCM
Opportune equazioni se applicate quando i soggetti
risultano normali sul Grafo RXc e sul Biagram, possono
stimare con sufficiente precisione la quantità dei fluidi
corporei, delle masse intra ed extra cellulari, quindi la
quantità di Massa Magra e per differenza dal peso
corporeo anche la quantità di Massa Grassa.
L'analisi delle bioimpedenze oltre ad essere un sistema in
grado di identificare lo stato di idratazione è anche un
metodo qualitativo, utilizzabile in patologia. Tuttavia, dal
momento che in tutte le formule di stima viene sempre
associato il peso come parametro copredittore, qualsiasi
variazione ponderale influenza il risulato del calcolo,
anche se il compartimento calcolato non ha subito
variazione alcuna. Da qui la necessità di misurare
direttamente senza calcoli associativi influenzabili dalle
variazioni di peso. Una evoluzione della tecnica BIA ha
portato alla realizzazione di un nuovo analizzatore
bioelettrico (STA=soft tissue analyzer) che senza
conoscere peso, altezza o qualsiasi altro parametro
antropometrico, determina la Massa Cellulare in
chilogrammi, il contenuto percentuale di acqua
extracellulare e stima il metabolismo basale, permettendo
così valutazioni nutrizionali e analisi anche in situazioni
critiche ove il peso e l'altezza del paziente non sono
agevoli da ottenere.
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