Manipolazioni Vertebrali - Come e Perchè Funzionano

DOTT.
FILIPPO ZANELLA
MANIPOLAZIONI
VERTEBRALI:
COME E PERCHÈ
FUNZIONANO
PERCHE' FUNZIONANO COSì BENE?
QUALI EFFETTI STANNO ALLA BASE?
TUTTE LE RISPOSTE SCIENTIFICHE LE
TROVI IN QUESTO LIBRO...
fisioterapiainterattiva.com
ATTENZIONE!
Le informazioni contenute in questo ebook hanno solo
scopo informativo, non intendono e non devono in
alcun modo sostituire il rapporto diretto medico-
paziente, fisioterapista-paziente o la visita
specialistica.
Si raccomanda di chiedere sempre il parere del proprio
medico curante e/o di specialisti riguardo qualsiasi
indicazione riportata.
Le tecniche manuali descritte sono a scopo puramente
informativo e devono essere utilizzate solo da
professionisti adeguatamente formati, nelle
competenze e nei limiti previsti dal proprio profilo
professionale. L'autore declina ogni responsabilità da
eventuali danni causati dall'uso inappropriato delle
raccomanda caldamente la
tecniche mostrate, e
frequentazione di un corso di formazione dedicato

prima di cimentarsi nella loro esecuzione.
La riproduzione parziale o completa non autorizzata
dei contenuti presenti in questo ebook è vietata.
1
DOTT. FILIPPO ZANELLA

Il Prof. Filippo Zanella è un Fisioterapista libero professionista,
Docente di Terapia Manuale, laureato all’università di Bologna
e founder di Fisioterapia Interattiva e Physio App.
Specializzato in Manipolazioni Vertebrali, Fisioterapia dello
Sport e Terapia Manuale, da oltre 10 anni pratica trattamenti
per l’eliminazione del dolore muscolo-scheletrico e insegna ai
professionisti sanitari l’utilizzo delle più efficaci tecniche
Miofasciali, Osteopatiche e Massoterapiche in corsi di
formazione post-laurea accreditati dal Ministero della Sanità.
Consulente per le grandi aziende sanitarie nell’ambito del
content marketing, dell’ottimizzazione dei prodotti e della
formazione venditori, attualmente collabora con 3M Italia, K-
Active e Fisiocorp Srl. Ha lavorato come consulente per
Technogym e Clinica Mobile.
@fisioterapiainterattiva
Fisioterapia Interattiva
Fisioterapia Interattiva
2
INTRODUZIONE
Negli ultimi 200 anni molte teorie sono state
sviluppate nel tentativo di spiegare gli effetti
della manipolazione. Dalla spiegazione
secondo cui il suono di crepitio (cracking
sound o popping sound) associato a una
manipolazione è un "osso che viene rimesso in
posizione" alla moderna esplorazione degli
effetti ipoalgesici della manipolazione, i
professionisti hanno tentato di stabilire teorie
per spiegare il meccanismo alla base del
beneficio indotto sulle articolazioni e sui tessuti
molli circostanti dai movimenti manipolatori
passivi.
Alcune teorie, come la teoria della
sublussazione chiropratica, sono state

ampiamente criticate in quanto prive di
fattibilità biologica; altre teorie, come il
meccanismo del sistema nervoso centrale per

la modulazione del dolore, continuano a
ottenere prove a supporto della loro validità.
3
Questo modello suggerisce che la
manipolazione avvii una cascata di risposte
neurofisiologiche, responsabili degli esiti clinici
favorevoli.
Dal punto di vista di un terapista, le due
principali indicazioni per la manipolazione
vertebrale sono il dolore e l'ipomobilità.

Pertanto, i due effetti principali della
manipolazione sono il miglioramento della
mobilità e la riduzione del dolore.
Possiamo dividere gli effetti della
manipolazione in tre categorie principali:
meccanici, neurofisiologici e psicologici.
Va anche specificato che c'è una
sovrapposizione tra queste tre categorie e che
è impossibile separare totalmente gli effetti
della manipolazione senza considerare gli
effetti clinici e individuali su ogni singolo
paziente.
4
EFFETTI MECCANICI
Gli effetti meccanici della manipolazione
comprendono il ripristino dell'estensibilità dei
tessuti e della mobilità delle articolazioni
ipomobili.
Ci sono numerosi studi che dimostrano come
la manipolazione possa aumentare il ROM e
modificare i tessuti muscolare, connettivo e
articolare.
5
1) RIPRISTINO DEL ROM
Molti studi hanno mostrato una migliore
mobilità dopo la manipolazione di un
distretto; di seguito è riportato un campione
di questi studi:
L'effetto di una singola manipolazione della
colonna vertebrale toracica è stato studiato
su 78 soggetti che sono stati assegnati in
modo casuale su tre gruppi: il primo trattato
con manipolazione con thrust, il secondo
solo con tecniche di mobilizzazione e il
terzo non è stato trattato.
Il gruppo che ha ricevuto la manipolazione
toracica con thrust ha ottenuto un aumento
della gamma di movimenti sui vari piani
dello spazio, mentre non sono stati osservati
miglioramenti negli altri due gruppi.
6
In un altro studio su 16 pazienti con dolore al
collo cronico, i soggetti hanno mostrato un
miglioramento del range di movimento
cervicale dopo una manipolazione
dell'articolazione C5-C6 e C6-C7.
Infine, Nansel et al. hanno rilevato, in uno
studio su 24 soggetti con movimento di
flessione laterale del collo limitato, come vi
sia un aumento significativo del ROM
cervicale dopo la manipolazione del rachide
cervicale inferiore nel gruppo di soggetti
trattati, rispetto ai soggetti che hanno
ricevuto una manipolazione placebo.
7
2) POSITIONAL FAULTS e MENISCOIDI
Altre teorie per spiegare gli effetti
meccanici della manipolazione includono la
correzione di un intrappolamento delle
strutture meniscoidi presenti tra le faccette
articolari e il difetto di posizione (positional
faults).
Il blocco acuto delle faccette articolari è
una condizione che crea un'improvvisa
perdita di mobilità articolare, ed è spesso
causata da un evento non traumatico.
Il meccanismo del blocco sembra implicare
l'intrappolamento di un meniscoide o di un
pezzo di esso, che può staccarsi e formare
un corpo libero, con quest'ultimo che
genera un entrapment intracapsulare.
Le strutture meniscoidi sono presenti nelle
articolazioni delle faccette spinali.
8
Si ritiene che i menischi siano in grado di
rimanere intrappolati tra le due superfici
delle faccette, causando il blocco
articolare, che è associato al dolore con
movimenti di scivolamento o carico.
Si ritiene che le tecniche di manipolazione
rimuovano l'impingement e i pazienti
mostrino un miglioramento immediato nel
ROM e nella riduzione del dolore.
Nessuno studio ha però affrontato
specificamente l'effetto della
manipolazione spinale sull'impingement
meniscoide.
Tuttavia, la plausibilità anatomica della
teoria dell'impingement o
dell'intrappolamento meniscoide è stata
confutata dagli anatomisti dopo una
revisione della letteratura sull'argomento.
9
Sebbene la filosofia chiropratica
tradizionale si basi sul rilevamento e sulla
correzione delle sublussazioni spinali e sul
riallineamento di queste, nessuna ricerca
valida ha dimostrato che le sublussazioni o i
difetti posizionali siano correlati al dolore o
siano una causa di ipomobilità nella
colonna vertebrale.
Quando si confrontano i risultati radiografici
pre e post-manipolazione, i medici non sono
stati in grado di rilevare alcun cambiamento
nella posizione vertebrale dopo una
manipolazione chiropratica.
In uno studio di Tullberg et al., le
manipolazioni articolari non hanno causato
nessun cambiamento rilevabile nella
posizione relativa dell'ileo sul sacro quando
misurato con analisi stereofotogrammetrica
roentgen.
10
Sebbene il difetto posizionale e le teorie
meniscoidi siano in qualche modo plausibili,
la capacità di rilevare questi disturbi nella
pratica clinica non è fattibile e nessuno
strumento di misurazione valido è
abbastanza sensibile da poterne misurare la
presenza.
Pertanto, queste condizioni patologiche
vanno considerate puramente teorie.
11
EFFETTI NEUROFISIOLOGICI
Il ROM attivo della colonna è influenzato non
solo dal tessuto connettivo e dalla mobilità
miofasciale, ma anche dalla variabilità della
percezione del dolore, della paura del dolore,
e del controllo neuromotorio.
Gli effetti neurofisiologici della
manipolazione sono stati associati a una
riduzione del dolore e all'influenza sul tono
muscolare e sul controllo motorio. È stato
dimostrato infatti che la manipolazione
esercita sia effetti neurofisiologici locali che
distali sulla regione di applicazione.
12
Gli effetti neurofisiologici probabilmente
forniscono la spiegazione più fattibile per i
benefici della manipolazione. I tessuti della
colonna vertebrale, compresi pelle, fascia,
muscoli, tendini, articolazioni, legamenti e
disco intervertebrale (anulus esterno), sono
ben innervati e forniscono input afferenti al
SNC. Molti meccanocettori (di tipo I e II)
insieme alle terminazioni nervose libere
(recettori di tipo IV) sono presenti nelle
articolazioni delle faccette e nei fusi
muscolari della colonna.
Quando le articolazioni vengono spostate,
emettono brevi “esplosioni” di impulsi.
Pertanto, con il movimento articolare
causato dalla manipolazione, questi
recettori sparano input afferenti al SNC.
Poiché la manipolazione produce movimenti
della colonna vertebrale e delle sue
strutture associate, vengono coinvolti
numerosi recettori per generare stimoli che
vanno al midollo spinale.
13
Bialosky ha delineato un famoso modello

per descrivere i meccanismi neurofisiologici
che si verificano a livello sopraspinale o del
midollo spinale in seguito alla terapia
manuale.
Puoi vederlo qui sotto:
Bialosky, J. E., Bishop, M. D., Price, D. D., Robinson, M. E., & George, S. Z. (2009).
The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a
comprehensive model. Manual therapy, 14(5), 531-538.
14
1) RISPOSTA ANALGESICA IN SEGUITO

ALLA MANIPOLAZIONE THRUST (HVLA)
Diversi studi hanno dimostrato che un punto
chiave dell'analgesia endogena è l' area

grigia periaqeduttale (PAG) del
mesencefalo.
L'area PAG svolge un importante ruolo per
le risposte al dolore, allo stress e altri
stimoli, coordinando le risposte di diversi
sistemi, tra cui il sistema nocicettivo, il

sistema nervoso autonomo e il sistema
motorio.
Quando vengono stimolate le regioni chiave
dell'area PAG, viene evocata una risposta di
tipo simpatico in combinazione con una
risposta analgesica ( riduzione del dolore).
La magia arriva ora…
15
I meccanorettori (di tipo I e II) presenti su
articolazioni e muscoli proiettano proprio

nell'area PAG.
Ci sono tantissimi studi a supporto di questa
tesi: la risposta analgesica secondaria alla
manipolazione vertebrale è probabilmente il
risultato della stimolazione dei
meccanocettori che forniscono impulsi
afferenti al sistema nervoso centrale (e
all'area PAG).
Pertanto, ci sono numerose prove che la
manipolazione vertebrale abbia un effetto
immediato sulla modulazione del dolore
attraverso percorsi sia centrali che
periferici.
16
2) ANALGESIA PER RILASCIO DI PEPTIDI

OPPIOIDI ENDOGENI
Un'altra spiegazione proposta dell'effetto
analgesico della manipolazione vertebrale
risiede nella stimolazione del rilascio di
peptidi oppioidi endogeni.
Queste molecole si legano a specifici
recettori nel sistema nervoso, producendo
analgesia (riduzione del dolore).
Uno di questi è la beta-endorfina.
Vernon et al. hanno misurato i livelli
plasmatici di beta-endorfina a intervalli di 5
minuti dopo una manipolazione del rachide
cervicale.
Ecco cosa hanno visto...
17
I risultati hanno mostrato un aumento dei
livelli plasmatici di beta-endorfina nel
gruppo sperimentale (cioè quello che ha
ricevuto effettivamente una manipolazione
vertebrale) 5 minuti dopo la tecnica HVLA,
rispetto a un gruppo di controllo che ha
ricevuto una tecnica di mobilizzazione.
Tuttavia, 15 minuti dopo la manipolazione, il

livello di beta-endorfine era tornato a un
livello basale. Inoltre, altri studi hanno messo
in discussione questa teoria e non sono stati
in grado di confermare i risultati.
Pertanto, gli studi attuali non forniscono
evidenze così rilevanti a supporto del
coinvolgimento del sistema oppioide nella
riduzione del dolore in seguito a
manipolazione vertebrale.
18
3) EFFETTI SULL'ATTIVAZIONE
MUSCOLARE
Diversi studi hanno analizzato l'effetto della
manipolazione thrust per determinare se
potesse inibire o aumentare il tono

muscolare e migliorare le prestazioni
muscolari.
I risultati sono stati variabili.
In uno studio, i partecipanti che hanno
ricevuto una manipolazione thrust hanno
mostrato in media una riduzione del 20%
dell'attività dei muscoli paraspinali misurata
con l'attività elettromiografica rispetto ai
partecipanti al controllo. Risultati simili sono
stati riportati nella riduzione dell'attività
muscolare dei muscoli posteriori della
coscia in pazienti con LBP unilaterale, con
confronto prima e dopo una manipolazione
lombare.
19
Esistono anche teorie sul fatto che la
manipolazione spinale possa aumentare
l'attivazione muscolare e la produzione di

forza.
In uno studio su 16 pazienti con dolore
cronico al collo, la forza muscolare dei
bicipiti è migliorata dopo una
manipolazione C5-C6 e C6-C7.
Cleland et al. sono stati in grado di
mostrare immediatamente un aumento della
forza (14%) del trapezio inferiore dopo una
manipolazione toracica rispetto a un
gruppo di controllo.
Keller et al. sono stati in grado di
dimostrare un significativo aumento della
contrazione volontaria massima e
dell'attività EMG di superficie dei muscoli
erettori dopo una manipolazione lombare
rispetto a un gruppo controllo e rispetto al
placebo in 40 pazienti con LBP.
20
Questi risultati forniscono prove preliminari
che la manipolazione vertebrale possa
alterare le risposte motorie e facilitare la
funzione muscolare precedentemente
inibita a causa del dolore o dell'ipomobilità.
Per concludere, alcuni studi supportano sia
la facilitazione che l'inibizione del sistema
motorio dopo la manipolazione.
La risposta può variare a seconda della
tecnica, dei segmenti trattati, della natura
del dolore e dei muscoli testati.
In generale, la manipolazione tende a
facilitare i muscoli spinali locali profondi
che aiutano a coordinare il controllo
neuromuscolare e ad inibire i muscoli spinali
più globali e superficiali.
21
EFFETTI PSICOLOGICI
Pochi studi hanno affrontato e misurato in
modo specifico gli effetti psicologici della
manipolazione.
In una revisione sistematica, sono stati
identificati RCT riguardanti le manipolazioni
e i risultati psicologici associati (in
particolare quelli legati agli outcome: paura,
ansia, catastrofizzazione e kinesiofobia).
Sulla base di questi studi, è stato concluso
che esistono prove del fatto che la
manipolazione vertebrale possa migliorare i
risultati psicologici.
22
Un aspetto psicosociale che i terapisti
devono considerare sono le aspettative del
paziente riguardo al trattamento.
Le aspettative dei pazienti verso il successo
di una terapia hanno una forte influenza
sugli esiti.
In uno studio, oltre l'80% dei pazienti si
aspettava risultati positivi in seguito a
interventi quali massaggio e manipolazioni
vertebrali. E' stato visto che, effettuare una
tecnica in un paziente con aspettativa
positiva proprio verso quella tecnica ha
aumentato notevolmente il risultato e la
probabilità di miglioramento.
Questo significa che è sempre importante
indagare che cosa ne pensa il paziente di
un particolare intervento, se ha già avuto
precedenti esperienze, e se queste sono
state per lui positive o negative!
23
Inoltre, l'effetto di aspettativa può essere
influenzato dal modo in cui l'intervento viene
effettuato e dalle parole usate.
In alcuni pazienti può essere prodotto un
effetto negativo suggerendo che
l'intervento che andremo ad applicare
tende ad avere un effetto negativo sul
dolore ("effetto nocebo").
Al contrario, accompagnare la tecnica con
parole e frasi che potenziano l’aspettativa,
potenzierà gli effetti benefici di ipoalgesia
(riduzione del dolore).
Nuove teorie sui meccanismi del placebo
hanno dimostrato che rappresenta l'aspetto
psicosociale di ogni trattamento, e lo studio
del placebo è essenzialmente lo studio del
contesto psicosociale che circonda il
paziente. Pertanto, comprendere il placebo
è essenziale in particolare se ci occupiamo
di dolore.
24
Gli studi hanno evidenziato come l'effetto
placebo inneschi un meccanismo
neurofisiologico registrato con fMRI che
dimostra attività nelle aree corticali
direttamente associate all'inibizione del
dolore. Gli studi hanno anche confermato il
coinvolgimento del sistema endogeno di
oppioidi.
In sintesi, gli effetti psicologici della
manipolazione dipendono dal contesto
psicosociale del paziente, compresi i valori
e le aspettative del paziente per il
trattamento. Se i pazienti hanno un
atteggiamento positivo e l'aspettativa di un
intervento e ricevono tale intervento, gli
effetti positivi del trattamento tendono ad
essere maggiori. L'interazione terapeuta /
paziente può influenzare le aspettative del
paziente riguardo al trattamento e quindi
può influire sull'entità del placebo e sugli
effetti psicologici ad esso associati.
25
26

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mobilità e la riduzione del dolore.

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Va anche specificato che c'è una

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è impossibile separare totalmente gli effetti

della manipolazione senza considerare gli

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tessuti e della mobilità delle articolazioni