DOTT.

FILIPPO ZANELLA

MANIPOLAZIONI
VERTEBRALI:
COME E PERCHÈ
FUNZIONANO
PERCHE' FUNZIONANO COSì BENE?
QUALI EFFETTI STANNO ALLA BASE?
TUTTE LE RISPOSTE SCIENTIFICHE LE
TROVI IN QUESTO LIBRO...
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Le informazioni contenute in questo ebook hanno solo

scopo informativo, non intendono e non devono in

alcun modo sostituire il rapporto diretto medico-

paziente, fisioterapista-paziente o la visita

specialistica. 

Si raccomanda di chiedere sempre il parere del proprio

medico curante e/o di specialisti riguardo qualsiasi

indicazione riportata.

Le tecniche manuali descritte sono a scopo puramente

informativo e devono essere utilizzate solo da

professionisti adeguatamente formati, nelle

competenze e nei limiti previsti dal proprio profilo

professionale. L'autore declina ogni responsabilità da

eventuali danni causati dall'uso inappropriato delle

raccomanda caldamente la
tecniche mostrate, e

frequentazione di un corso di formazione dedicato

prima di cimentarsi nella loro esecuzione.

La riproduzione parziale o completa non autorizzata

dei contenuti presenti in questo ebook è vietata.

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DOTT. FILIPPO ZANELLA

Il Prof. Filippo Zanella è un Fisioterapista libero professionista,

Docente di Terapia Manuale, laureato all’università di Bologna

e founder di Fisioterapia Interattiva e Physio App.

Specializzato in Manipolazioni Vertebrali, Fisioterapia dello

Sport e Terapia Manuale, da oltre 10 anni pratica trattamenti

per l’eliminazione del dolore muscolo-scheletrico e insegna ai

professionisti sanitari l’utilizzo delle più efficaci tecniche

Miofasciali, Osteopatiche e Massoterapiche in corsi di

formazione post-laurea accreditati dal Ministero della Sanità.

Consulente per le grandi aziende sanitarie nell’ambito del

content marketing, dell’ottimizzazione dei prodotti e della

formazione venditori, attualmente collabora con 3M Italia, K-

Active e Fisiocorp Srl. Ha lavorato come consulente per

Technogym e Clinica Mobile.

@fisioterapiainterattiva

Fisioterapia Interattiva

Fisioterapia Interattiva

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INTRODUZIONE
Negli ultimi 200 anni molte teorie sono state
sviluppate nel tentativo di spiegare gli effetti

della manipolazione. Dalla spiegazione

secondo cui il suono di crepitio (cracking

sound o popping sound) associato a una

manipolazione è un "osso che viene rimesso in

posizione" alla moderna esplorazione degli

effetti ipoalgesici della manipolazione, i

professionisti hanno tentato di stabilire teorie

per spiegare il meccanismo alla base del

beneficio indotto sulle articolazioni e sui tessuti

molli circostanti dai movimenti manipolatori

passivi.

Alcune teorie, come la teoria della

sublussazione chiropratica, sono state

ampiamente criticate in quanto prive di

fattibilità biologica; altre teorie, come il

meccanismo del sistema nervoso centrale per

la modulazione del dolore, continuano a

ottenere prove a supporto della loro validità.

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Questo modello suggerisce che la

manipolazione avvii una cascata di risposte

neurofisiologiche, responsabili degli esiti clinici

favorevoli.

Dal punto di vista di un terapista, le due

principali indicazioni per la manipolazione

vertebrale sono il dolore e l'ipomobilità.

Pertanto, i due effetti principali della

manipolazione sono il miglioramento della

mobilità e la riduzione del dolore.

Possiamo dividere gli effetti della

manipolazione in tre categorie principali:

meccanici, neurofisiologici e psicologici.

Va anche specificato che c'è una

sovrapposizione tra queste tre categorie e che

è impossibile separare totalmente gli effetti

della manipolazione senza considerare gli

effetti clinici e individuali su ogni singolo

paziente.

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EFFETTI MECCANICI
Gli effetti meccanici della manipolazione

comprendono il ripristino dell'estensibilità dei

tessuti e della mobilità delle articolazioni

ipomobili.

Ci sono numerosi studi che dimostrano come

la manipolazione possa aumentare il ROM e

modificare i tessuti muscolare, connettivo e

articolare.

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1) RIPRISTINO DEL ROM

Molti studi hanno mostrato una migliore

mobilità dopo la manipolazione di un

distretto; di seguito è riportato un campione

di questi studi:

L'effetto di una singola manipolazione della

colonna vertebrale toracica è stato studiato

su 78 soggetti che sono stati assegnati in

modo casuale su tre gruppi: il primo trattato

con manipolazione con thrust, il secondo

solo con tecniche di mobilizzazione e il

terzo non è stato trattato.

Il gruppo che ha ricevuto la manipolazione

toracica con thrust ha ottenuto un aumento

della gamma di movimenti sui vari piani

dello spazio, mentre non sono stati osservati

miglioramenti negli altri due gruppi.

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In un altro studio su 16 pazienti con dolore al

collo cronico, i soggetti hanno mostrato un

miglioramento del range di movimento

cervicale dopo una manipolazione

dell'articolazione C5-C6 e C6-C7.

Infine, Nansel et al. hanno rilevato, in uno

studio su 24 soggetti con movimento di

flessione laterale del collo limitato, come vi

sia un aumento significativo del ROM

cervicale dopo la manipolazione del rachide

cervicale inferiore nel gruppo di soggetti

trattati, rispetto ai soggetti che hanno

ricevuto una manipolazione placebo.

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2) POSITIONAL FAULTS e MENISCOIDI

Altre teorie per spiegare gli effetti

meccanici della manipolazione includono la

correzione di un intrappolamento delle

strutture meniscoidi presenti tra le faccette

articolari e il difetto di posizione (positional

faults).

Il blocco acuto delle faccette articolari è

una condizione che crea un'improvvisa

perdita di mobilità articolare, ed è spesso

causata da un evento non traumatico.

Il meccanismo del blocco sembra implicare

l'intrappolamento di un meniscoide o di un

pezzo di esso, che può staccarsi e formare

un corpo libero, con quest'ultimo che

genera un entrapment intracapsulare.

Le strutture meniscoidi sono presenti nelle

articolazioni delle faccette spinali.

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Si ritiene che i menischi siano in grado di

rimanere intrappolati tra le due superfici

delle faccette, causando il blocco

articolare, che è associato al dolore con

movimenti di scivolamento o carico.

Si ritiene che le tecniche di manipolazione

rimuovano l'impingement e i pazienti

mostrino un miglioramento immediato nel

ROM e nella riduzione del dolore.

Nessuno studio ha però affrontato

specificamente l'effetto della

manipolazione spinale sull'impingement

meniscoide.

Tuttavia, la plausibilità anatomica della

teoria dell'impingement o

dell'intrappolamento meniscoide è stata

confutata dagli anatomisti dopo una

revisione della letteratura sull'argomento.

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Sebbene la filosofia chiropratica

tradizionale si basi sul rilevamento e sulla

correzione delle sublussazioni spinali e sul

riallineamento di queste, nessuna ricerca

valida ha dimostrato che le sublussazioni o i

difetti posizionali siano correlati al dolore o

siano una causa di ipomobilità nella

colonna vertebrale.

Quando si confrontano i risultati radiografici

pre e post-manipolazione, i medici non sono

stati in grado di rilevare alcun cambiamento

nella posizione vertebrale dopo una

manipolazione chiropratica.

In uno studio di Tullberg et al., le

manipolazioni articolari non hanno causato

nessun cambiamento rilevabile nella

posizione relativa dell'ileo sul sacro quando

misurato con analisi stereofotogrammetrica

roentgen.

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Sebbene il difetto posizionale e le teorie

meniscoidi siano in qualche modo plausibili,

la capacità di rilevare questi disturbi nella

pratica clinica non è fattibile e nessuno

strumento di misurazione valido è

abbastanza sensibile da poterne misurare la

presenza.

Pertanto, queste condizioni patologiche

vanno considerate puramente teorie.

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EFFETTI NEUROFISIOLOGICI
Il ROM attivo della colonna è influenzato non

solo dal tessuto connettivo e dalla mobilità

miofasciale, ma anche dalla variabilità della

percezione del dolore, della paura del dolore,

e del controllo neuromotorio.

Gli effetti neurofisiologici della

manipolazione sono stati associati a una

riduzione del dolore e all'influenza sul tono

muscolare e sul controllo motorio. È stato

dimostrato infatti che la manipolazione

esercita sia effetti neurofisiologici locali che

distali sulla regione di applicazione.

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Gli effetti neurofisiologici probabilmente

forniscono la spiegazione più fattibile per i

benefici della manipolazione. I tessuti della

colonna vertebrale, compresi pelle, fascia,

muscoli, tendini, articolazioni, legamenti e

disco intervertebrale (anulus esterno), sono

ben innervati e forniscono input afferenti al

SNC. Molti meccanocettori (di tipo I e II)

insieme alle terminazioni nervose libere

(recettori di tipo IV) sono presenti nelle

articolazioni delle faccette e nei fusi

muscolari della colonna.

Quando le articolazioni vengono spostate,

emettono brevi “esplosioni” di impulsi.

Pertanto, con il movimento articolare

causato dalla manipolazione, questi

recettori sparano input afferenti al SNC.

Poiché la manipolazione produce movimenti

della colonna vertebrale e delle sue

strutture associate, vengono coinvolti

numerosi recettori per generare stimoli che

vanno al midollo spinale.

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Bialosky ha delineato un famoso modello

per descrivere i meccanismi neurofisiologici

che si verificano a livello sopraspinale o del

midollo spinale in seguito alla terapia

manuale.

Puoi vederlo qui sotto:

Bialosky, J. E., Bishop, M. D., Price, D. D., Robinson, M. E., & George, S. Z. (2009).

The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a

comprehensive model. Manual therapy, 14(5), 531-538.

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1) RISPOSTA ANALGESICA IN SEGUITO

ALLA MANIPOLAZIONE THRUST (HVLA)

Diversi studi hanno dimostrato che un punto

chiave dell'analgesia endogena è l' area

grigia periaqeduttale (PAG) del
mesencefalo.

L'area PAG svolge un importante ruolo per

le risposte al dolore, allo stress e altri

stimoli, coordinando le risposte di diversi

sistemi, tra cui il sistema nocicettivo, il

sistema nervoso autonomo e il sistema

motorio.

Quando vengono stimolate le regioni chiave

dell'area PAG, viene evocata una risposta di

tipo simpatico in combinazione con una

risposta analgesica ( riduzione del dolore).

La magia arriva ora…

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I meccanorettori (di tipo I e II) presenti su

articolazioni e muscoli proiettano proprio

nell'area PAG.

Ci sono tantissimi studi a supporto di questa

tesi: la risposta analgesica secondaria alla

manipolazione vertebrale è probabilmente il

risultato della stimolazione dei

meccanocettori che forniscono impulsi

afferenti al sistema nervoso centrale (e

all'area PAG).

Pertanto, ci sono numerose prove che la

manipolazione vertebrale abbia un effetto

immediato sulla modulazione del dolore

attraverso percorsi sia centrali che

periferici.

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2) ANALGESIA PER RILASCIO DI PEPTIDI

OPPIOIDI ENDOGENI

Un'altra spiegazione proposta dell'effetto

analgesico della manipolazione vertebrale

risiede nella stimolazione del rilascio di

peptidi oppioidi endogeni.

Queste molecole si legano a specifici

recettori nel sistema nervoso, producendo

analgesia (riduzione del dolore).

Uno di questi è la beta-endorfina.

Vernon et al. hanno misurato i livelli

plasmatici di beta-endorfina a intervalli di 5

minuti dopo una manipolazione del rachide

cervicale.

Ecco cosa hanno visto...

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I risultati hanno mostrato un aumento dei

livelli plasmatici di beta-endorfina nel

gruppo sperimentale (cioè quello che ha

ricevuto effettivamente una manipolazione

vertebrale) 5 minuti dopo la tecnica HVLA,

rispetto a un gruppo di controllo che ha

ricevuto una tecnica di mobilizzazione.

Tuttavia, 15 minuti dopo la manipolazione, il

livello di beta-endorfine era tornato a un

livello basale. Inoltre, altri studi hanno messo

in discussione questa teoria e non sono stati

in grado di confermare i risultati.

Pertanto, gli studi attuali non forniscono

evidenze così rilevanti a supporto del

coinvolgimento del sistema oppioide nella

riduzione del dolore in seguito a

manipolazione vertebrale.

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3) EFFETTI SULL'ATTIVAZIONE
MUSCOLARE

Diversi studi hanno analizzato l'effetto della

manipolazione thrust per determinare se

potesse inibire o aumentare il tono

muscolare e migliorare le prestazioni

muscolari.

I risultati sono stati variabili.

In uno studio, i partecipanti che hanno

ricevuto una manipolazione thrust hanno

mostrato in media una riduzione del 20%

dell'attività dei muscoli paraspinali misurata

con l'attività elettromiografica rispetto ai

partecipanti al controllo. Risultati simili sono

stati riportati nella riduzione dell'attività

muscolare dei muscoli posteriori della

coscia in pazienti con LBP unilaterale, con

confronto prima e dopo una manipolazione

lombare.

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Esistono anche teorie sul fatto che la

manipolazione spinale possa aumentare

l'attivazione muscolare e la produzione di

forza.

In uno studio su 16 pazienti con dolore

cronico al collo, la forza muscolare dei

bicipiti è migliorata dopo una

manipolazione C5-C6 e C6-C7. 

Cleland et al. sono stati in grado di

mostrare immediatamente un aumento della

forza (14%) del trapezio inferiore dopo una

manipolazione toracica rispetto a un

gruppo di controllo.

Keller et al.  sono stati in grado di

dimostrare un significativo aumento della

contrazione volontaria massima e

dell'attività EMG di superficie dei muscoli

erettori dopo una manipolazione lombare

rispetto a un gruppo controllo e rispetto al

placebo in 40 pazienti con LBP.

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Questi risultati forniscono prove preliminari

che la manipolazione vertebrale possa

alterare le risposte motorie e facilitare la

funzione muscolare precedentemente

inibita a causa del dolore o dell'ipomobilità.

Per concludere, alcuni studi supportano sia

la facilitazione che l'inibizione del sistema

motorio dopo la manipolazione.

La risposta può variare a seconda della

tecnica, dei segmenti trattati, della natura

del dolore e dei muscoli testati.

In generale, la manipolazione tende a

facilitare i muscoli spinali locali profondi

che aiutano a coordinare il controllo

neuromuscolare e ad inibire i muscoli spinali

più globali e superficiali.

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EFFETTI PSICOLOGICI
Pochi studi hanno affrontato e misurato in

modo specifico gli effetti psicologici della

manipolazione.

In una revisione sistematica, sono stati

identificati RCT riguardanti le manipolazioni

e i risultati psicologici associati (in

particolare quelli legati agli outcome: paura,

ansia, catastrofizzazione e kinesiofobia). 

Sulla base di questi studi, è stato concluso

che esistono prove del fatto che la

manipolazione vertebrale possa migliorare i

risultati psicologici.

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Un aspetto psicosociale che i terapisti

devono considerare sono le aspettative del

paziente riguardo al trattamento.

Le aspettative dei pazienti verso il successo

di una terapia hanno una forte influenza

sugli esiti.

In uno studio, oltre l'80% dei pazienti si

aspettava risultati positivi in seguito a

interventi quali massaggio e manipolazioni

vertebrali. E' stato visto che, effettuare una

tecnica in un paziente con aspettativa

positiva proprio verso quella tecnica ha

aumentato notevolmente il risultato e la

probabilità di miglioramento.

Questo significa che è sempre importante

indagare che cosa ne pensa il paziente di

un particolare intervento, se ha già avuto

precedenti esperienze, e se queste sono

state per lui positive o negative!

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Inoltre, l'effetto di aspettativa può essere

influenzato dal modo in cui l'intervento viene

effettuato e dalle parole usate.

In alcuni pazienti può essere prodotto un

effetto negativo suggerendo che

l'intervento che andremo ad applicare

tende ad avere un effetto negativo sul

dolore ("effetto nocebo").

Al contrario, accompagnare la tecnica con

parole e frasi che potenziano l’aspettativa,

potenzierà gli effetti benefici di ipoalgesia

(riduzione del dolore).

Nuove teorie sui meccanismi del placebo

hanno dimostrato che rappresenta l'aspetto

psicosociale di ogni trattamento, e lo studio

del placebo è essenzialmente lo studio del

contesto psicosociale che circonda il

paziente. Pertanto, comprendere il placebo

è essenziale in particolare se ci occupiamo

di dolore.

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Gli studi hanno evidenziato come l'effetto

placebo inneschi un meccanismo

neurofisiologico registrato con fMRI che

dimostra attività nelle aree corticali

direttamente associate all'inibizione del

dolore. Gli studi hanno anche confermato il

coinvolgimento del sistema endogeno di

oppioidi.

In sintesi, gli effetti psicologici della

manipolazione dipendono dal contesto

psicosociale del paziente, compresi i valori

e le aspettative del paziente per il

trattamento. Se i pazienti hanno un

atteggiamento positivo e l'aspettativa di un

intervento e ricevono tale intervento, gli

effetti positivi del trattamento tendono ad

essere maggiori. L'interazione terapeuta /

paziente può influenzare le aspettative del

paziente riguardo al trattamento e quindi

può influire sull'entità del placebo e sugli

effetti psicologici ad esso associati.

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