DOTT.

FILIPPO ZANELLA

CEFALEE E
MANIPOLAZIONI
VERTEBRALI
DIFFERENZIARE I DIVERSI TIPI
DI MAL DI TESTA E CAPIRE
COME (E SE) UTILIZZARE LE
MANIPOLAZIONI VERTEBRALI
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ATTENZIONE!

Le informazioni contenute in questo ebook hanno solo

scopo informativo, non intendono e non devono in

alcun modo sostituire il rapporto diretto medico-

paziente, fisioterapista-paziente o la visita

specialistica. 

Si raccomanda di chiedere sempre il parere del proprio

medico curante e/o di specialisti riguardo qualsiasi

indicazione riportata.

Le tecniche manuali descritte sono a scopo puramente

informativo e devono essere utilizzate solo da

professionisti adeguatamente formati, nelle

competenze e nei limiti previsti dal proprio profilo

professionale. L'autore declina ogni responsabilità da

eventuali danni causati dall'uso inappropriato delle

tecniche mostrate, e raccomanda caldamente la

frequentazione di un corso di formazione dedicato

prima di cimentarsi nella loro esecuzione.

La riproduzione parziale o completa non autorizzata

dei contenuti presenti in questo ebook è vietata.

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DOTT. FILIPPO ZANELLA

Il Prof. Filippo Zanella è un Fisioterapista libero professionista,

Docente di Terapia Manuale, laureato all’università di Bologna

e founder di Fisioterapia Interattiva e Physio App.

Specializzato in Fisioterapia dello Sport, Rieducazione

Posturale e Terapia Manuale, da oltre 10 anni pratica

trattamenti per l’eliminazione del dolore muscolo-scheletrico e

insegna ai professionisti sanitari l’utilizzo delle più efficaci

tecniche Miofasciali, Osteopatiche e Massoterapiche in corsi

di formazione post-laurea accreditati dal Ministero della

Sanità. Consulente per le grandi aziende sanitarie nell’ambito

del content marketing, dell’ottimizzazione dei prodotti e della

formazione venditori, attualmente collabora con 3M Italia, K-

Active e Fisiocorp Srl . Ha lavorato come consulente per

Technogym e Clinica Mobile.

@fisioterapiainterattiva

Fisioterapia Interattiva

Fisioterapia Interattiva

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INTRODUZIONE
Per "mal di testa" intendiamo il sintomo

doloroso riferito in una qualunque regione dell

capo o del rachide cervicale superiore. Si

manifesta principalmente in forma di

emicrania, cefalea di tipo tensivo, cefalea a

grappolo e cefalea cervicogenica.

Quando frequenti, i mal di testa possono

influenzare la qualità della vita, le relazioni e il

lavoro. Nei casi più gravi si può associare

anche un aumentato rischio di depressione.

Le cause del mal di testa sono molteplici e

possono includere disidratazione,

affaticamento, privazione del sonno, stress,

effetti dei farmaci, effetti di droghe, infezioni

virali, forti rumori, raffreddori comuni, traumi

cranici, ingestione rapida di cibi o bevande

molto freddi e problemi di sinusite.

In molti casi, tuttavia, le cause specifiche del

mal di testa non sono note.

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Circa il 50% degli adulti soffre di mal di testa

almeno una volta all'anno. I mal di testa tensivi

sono i più comuni, colpendo circa 1,6 miliardi di

persone (21,8% della popolazione) seguiti dalle

emicranie, che colpiscono circa 848 milioni di

persone (11,7%).

Il trattamento principale delle cefalee è di tipo

farmacologico; tuttavia, esistono tecniche di

terapia manuale che possono dare risultati

importanti in alcuni casi specifici.

Una volta effettuata un'approfondita anamnesi,

escluso bandiere rosse e confermata la

diagnosi, è possibile utilizzare le tecniche di

manipolazione vertebrale per trattare

efficacemente il mal di testa.

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CLASSIFICAZIONE

La classificazione più riconosciuta per il mal di

testa proviene dalla International Headache

Society (IHS). La classificazione internazionale
dei disturbi dell'emicrania (ICHD) è una

classificazione gerarchica approfondita dei

mal di testa, contenente criteri diagnostici

specifici per i diversi disturbi della cefalea.

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Ci sono più di 200 tipi di mal di testa.

I mal di testa sono generalmente classificati

come "primari" o "secondari". I mal di testa

primari sono mal di testa benigni e ricorrenti

non causati da patologie di base o problemi

strutturali. Ad esempio, l'emicrania è un tipo di

mal di testa primario. Anche se i mal di testa

primari possono causare significativo dolore

giornaliero e disabilità, non risultano pericolosi.

I mal di testa secondari, invece, sono causati

da una patologia sottostante, come infezione,

trauma cranico, disturbi vascolari, emorragia

cerebrale o tumori. I mal di testa secondari

sono generalmente innocui, anche se in certi

casi possono essere pericolosi.

In questo caso, la presenza di " bandiere

rosse" (o red flags) ci aiuta a capire quando
un mal di testa secondario può essere

pericoloso.

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Per schematizzare possiamo distinguere in:

Cefalee Primarie
- Emicrania

- Mal di testa di tipo Tensivo

- Cefalea a grappolo

Cefalee Secondarie
- Cefalea cervicogenica

- Cefalea da trauma

- Cefalea vascolare

- Cefalea da infezione

Oltre a queste 2 categorie, l'IHS distingue

anche una 3° categoria denominata  nevralgie

craniche e dolori facciali di origine
centrale. Tra queste ricordiamo:

- Nevralgia Trigeminale

- Nevralgia Occipitale

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EMICRANIA
L'emicrania è un mal di testa cronico episodico

primario. Le cause precise sono ancora non

ben definite. Si ritiene che sia presente

un'alterata elaborazione neuronale centrale

(attivazione dei nuclei del tronco cerebrale e

ipereccitabilità corticale) con coinvolgimento

del sistema trigemino-vascolare (attivazione

del rilascio di neuropeptidi con infiammazione

dei vasi cranici e della dura madre).

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I sintomi durano in genere da 4 a 72 ore e

possono essere molto forti. Il dolore è spesso

(ma non sempre) unilaterale, palpitante, che

peggiora con lo sforzo e accompagnato da

sintomi autonomici (ad esempio nausea,

sensibilità alla luce, al suono o agli odori).

In alcuni pazienti si verificano deficit

neurologici focali transitori, di solito poco

prima del mal di testa, noti come aura. L'aura è

comunemente descritta come un cambiamento

nel campo visivo. Ci possono essere perdita di

messa a fuoco, punti oscuri e luci lampeggianti

a zigzag. Può essere combinata con uno

scotoma (un'area di visione che sembra essere

ostruita o mancante).

L'immagine visiva si affievolisce quando inizia il

mal di testa, che viene percepito come intenso,

palpitante e solitamente controlaterale ai

cambiamenti del campo visivo.

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CEFALEA DI TIPO TENSIVO

La cefalea di tipo tensivo è il tipo più comune

di cefalea primaria: la sua prevalenza nella

popolazione generale varia in diversi studi dal

30 al 78%.

Poiché i sintomi non sono gravi come quelli di

altre cefalee, il mal di testa di tipo tensivo è

considerato un problema solo se diventa

frequente o cronico.

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Si definisce frequente quando il mal di testa è

presente almeno 10 volte in un mese.

Si definisce cronico quando il mal di testa si

verifica per più di 180 giorni in un anno.

Il dolore tende ad essere bilaterale e descritto

come "pressante". Può irradiarsi dalla parte

inferiore della testa, dal collo, dagli occhi o da

altri gruppi muscolari del corpo.

L'intensità va da lieve a moderata e

solitamente non rende impossibile il lavoro o le

attività di vita quotidiana.

In alcuni casi possono manifestarsi sintomi simili

all'emicrania, come la nausea, la fotofobia

(ipersensibilità alla luce) e la fonofobia

(ipersensibilità al suono).

I farmaci antidolorifici, come l'aspirina e

l'ibuprofene, sono efficaci per il trattamento

del mal di testa da tensione.

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MAL DI TESTA A GRAPPOLO

I mal di testa a grappolo sono i più rari ma i più

dolorosi tra i mal di testa primari.

I mal di testa a grappolo sono caratterizzati da

ricorrenti attacchi molto intensi di breve durata

che vanno da 15 a 180 minuti, ma tipicamente in

media da 45 a 90 minuti. 

Il dolore è in zona periorbitale o temporale

unilaterale. Viene descritto come acuto,

pulsante, simile a pressione, bruciante e/o

penetrante, che spesso si presenta sul lato

destro della testa.

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Inoltre, per la diagnosi devono essere presenti

dei sintomi ipsilaterali accompagnatori che

comprendono lacrimazione, congestione nasale

o rinorrea, sudorazione della fronte e del viso,

arrossamento del viso, edema delle palpebre,

miosi e ptosi e un senso di irrequietezza e

agitazione.

Esistono due tipi di mal di testa a grappolo:

episodico e cronico. Quello episodico è

definito da periodi di cefalea noti come periodi

di cluster che si alternano a periodi di

remissione. Si verifica un periodo cluster di 1-3

mesi in cui i pazienti subiscono da 1 a 8 attacchi

al giorno, seguiti da remissione per mesi o anni.

Il tipo cronico è definito da periodi di cluster

che si verificano per un anno o più, senza

alcuna remissione (o periodi di remissione

inferiori a un mese).

Circa l'80% di tutti i casi sono mal di testa

episodici, mentre il restante 20% sono mal di

testa cronici.

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SCHEMA RIASSUNTIVO

TIPO TENSIVO EMICRANIA A GRAPPOLO

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CEFALEA CERVICOGENICA
Il mal di testa cervicogenico è un mal di testa

che origina dalle articolazioni superiori del

collo (in particolare atlanto-occipitale) e che

viene percepito in una o più regioni della testa

e/o del viso.

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Si verifica a causa di una disfunzione/lesione

del rachide cervicale ed è mediato dalla

convergenza di afferenze trigeminali e cervicali

nel nucleo trigemino-cervicale, all'interno del

midollo spinale cervicale superiore.

L'International Headache Society (IHS) ha

definito la cefalea cervicogenica come un tipo

di cefalea secondaria in quanto si ipotizza

essere causata da afferenze nocicettive che

originano dalle strutture cervicali.

La principale diagnosi differenziale va fatta con

l'emicrania e il mal di testa di tipo tensivo, in

quanto c'è una considerevole sovrapposizione

di sintomi tra queste condizioni.

All'esame obiettivo, in caso di cefalea

cervicogenica si associa dolorabilità alla

palpazione delle articolazioni cervicali superiori,

ridotta estensione del collo e della flessione

craniocervicale ai test; in particolare c'è

positività al " Cervical Flexion-Rotation Test".

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Alcuni studi dimostrano come le strutture nella

colonna cervicale superiore possano essere la

fonte che genera il dolore alla testa. Le

strutture implicate sono generalmente centrate

attorno ai livelli spinali di C1, C2 e C3. Questo

può includere articolazioni, disco, legamenti e

muscolatura. La colonna vertebrale cervicale

inferiore, se disfunzionale, potrebbe svolgere un

ruolo indiretto nella produzione del dolore, ma

non vi sono evidenze chiare in questo senso.

Attraverso il blocco nervoso controllato di varie

strutture nella colonna cervicale, diversi studi

hanno identificato le articolazioni

zigoapofisarie, in particolare quelle di C2-C3,

come le principali fonti di nocigenerazione nella

cefalea cervicogenica. Questo risultato è

ancora più caratteristico nei pazienti con una

storia di colpo di frusta.

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TABELLA DI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE

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RED FLAGS
Un primo passo importante nella diagnosi del

mal di testa è l'identificazione o l'esclusione del

mal di testa secondario. Capire se un mal di

testa è primario o secondario è cruciale perché

il mal di testa secondario può riflettere un

disturbo importante, pericoloso e persino

potenzialmente letale. Le caratteristiche che

suggeriscono la possibilità di un mal di testa

secondario sono chiamate bandiere rosse

(red flags).

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E' importante determinare se il mal di testa è

vecchio o nuovo. Per "nuovo mal di testa" si

intende un mal di testa iniziato di recente, o un

mal di testa cronico che ha cambiato di

carattere. Nelle cefalee "nuove", occorre

escludere patologie gravi come: disfunzione

arteriosa cervicale ( CAD), neoplasie, instabilità

cervicale o mielopatia cervicale.

DISFUNZIONE ARTERIOSA CERVICALE

La disfunzione arteriosa cervicale ( CAD) è un
termine ombrello usato nella terapia manuale e

nella fisioterapia per coprire una serie di

patologie vascolari che possono portare

all'ischemia cervico-cranica. Il CAD include le

patologie e le strutture anatomiche vascolari

cervicali che possono essere compromesse dal

movimento, da condizioni patologiche o dalla

terapia manuale. 

Nei pazienti che si presentano con dolore al

collo e alla testa è importante valutare se sono

presenti fattori di rischio associati a patologie

vascolari tra cui: ipertensione, fumo, diabete,

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ipercolesterolemia, iperomocisteinemia,

alterazione della coagulazione del sangue,

traumi vascolari, infezioni ed emicrania.

Test dell'arteria vertebrale

Il test viene utilizzato per valutare il flusso

sanguigno dell'arteria vertebrale, alla ricerca di

sintomi di insufficienza e patologia delle arterie

vertebrali.

La manovra provoca una riduzione del flusso

sanguigno controlateralmente alla rotazione. Il

test è positivo se si verificano sintomi

quali: vertigini, nausea, sincope, disartria,

disfagia e disturbi dell'udito o della vista.

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Esecuzione del test: ruotare ed estendere la

testa del paziente; mantenere la posizione per

10 secondi. Nel frattempo è importante parlare

al paziente e guardarlo negli occhi in cerca di

eventuali segni di insufficienza vascolare.

Nota: Le ultime evidenze scientifiche ci dicono

che questo test non è totalmente affidabile. Se

un paziente risulta positivo, è probabile che vi

sia un'insufficienza vertebro-basilare (VBI) ma

se il test è negativo  NON è comunque possibile

escluderla!

In conclusione, in presenza di fattori di rischio,

cefalea di nuova insorgenza, segni e sintomi

vascolari e/o neurologici è importante riferire

subito il paziente a esami medici specifici.

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RED FLAGS PER IL RACHIDE CERVICALE

Mielopatia cervicale
• Disturbi della sensibilità della mano

• Atrofia muscolare dei muscoli intrinseci della mano

• Andatura instabile

• Riflesso di Hoffmann

• Segno del supinatore invertito

• Segno di Babinski

• Iper-reflessia

• Disturbi dell'intestino e della vescica

• Debolezza multisegmentale o cambiamenti sensoriali

• Età> 45 anni

Condizioni neoplastiche
• Età> 50 anni

• Storia di cancro

• Perdita di peso inspiegabile

• Dolore costante; nessun sollievo con il riposo a letto

• Dolore notturno

Instabilità legamentosa cervicale superiore

• Mal di testa occipitale e intorpidimento

• Grave limitazione durante l'AROM del collo in tutte le direzioni

• Segni di mielopatia cervicale

Malattia infiammatoria o sistemica

• Temperatura > 37 ° C

• Pressione sanguigna > 160/95 mm Hg

• Frequenza cardiaca a riposo > 100 bpm

• Respirazione a riposo > 25 bpm

• Affaticamento

Insufficienza dell'arteria vertebrale

• Drop Attack

• Vertigini

• Disartria

• Disfagia

• Diplopia

• (5D, 3N, 1A)

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CEFALEE E HVLAT
Le tecniche di manipolazione ad alta velocità e

bassa ampiezza ( HVLAT) possono essere molto

utili nel trattamento delle strutture

muscoloscheletriche e del dolore nella colonna

vertebrale, nella pelvi e negli arti.

Nella regione cervicale, le tecniche HVLA sono

utilizzate con successo nella gestione dei

pazienti che presentano cefalee di tipo tensivo,

cefalee cervicogeniche ed emicranie.

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Una revisione sistematica sull'efficacia

delle tecniche HVLA per il mal di testa ha

concluso che hanno un effetto paragonabile ai

farmaci comunemente prescritti.

Meccanismi di azione
Le ipotesi dietro l'efficacia delle manipolazioni

vertebrali sono diverse: riduzione della

pressione dai tessuti sensibili, ripristino del

ROM, riduzione della tensione muscolare,

stimolazione del rilascio di endorfine e

attivazione dei sistemi antidolorifici naturali.

Una volta effettuata un'approfondita anamnesi,

escluso red flags e confermata la diagnosi, le

HVLAT  sono sicure ed efficaci, possono al

limite avere solo qualche piccolo effetto

avverso transitorio (ad es. indolenzimento).

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TECNICA C0-C2

Messa in chiave
- Lieve elevazione del capo dal lettino

- Side-shift controlaterale del collo

- Rotazione controlaterale del capo

- Estensione del capo (apice in linea)

- Side-bend omolaterale del capo

TECNICA C0-C1 TECNICA C1-C2

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Esecuzione
Si effettua il thrust in rotazione controlaterale

ascendente, mantenendo lo sguardo del

paziente sollevato. Nella tecnica C0-C1 la leva

corta si posiziona con presa a C sotto

l'occipite, nella C1-C2 l'indice poggia sopra la

spinosa di C2 e l'occipite si poggia sul dito

medio. In entrambe le tecniche il capo è

sorretto dall'avambraccio e la presa è a mento

(chin-hold).

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TECNICA C2-C7

Messa in chiave
- Side-shift controlaterale del collo

- Side-bend omolaterale del capo

- Lieve estensione del collo

- Rotazione controlaterale del capo

- Apice del capo in linea con lo sterno

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Esecuzione
Si effettua il thrust in rotazione controlaterale,

facendo fulcro a livello del metamero superiore

al punto in blocco. La leva corta si posiziona

con l'indice della mano tra trasversa e spinosa

vertebrale e il pollice sul mento, la leva lunga

agisce con appoggio temporo-parieatale

(cradle-hold).

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TECNICA C2-C4

Messa in chiave
- Paziente seduto

- Side-shift omolaterale del collo

- Rotazione omolaterale del capo

- Side-bend controlaterale del capo

- Lieve estensione del capo

- Contro-rotazione dorsale

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Esecuzione
Si effettua il thrust in rotazione omolaterale

ascendente, mantenendo lo sguardo del

paziente sollevato. La leva corta si posiziona in

aggancio della spinosa di C2 con il medio e

porta in rotazione omolaterale il capo, mentre

la leva lunga agisce in lateroflessione

controlaterale, poggiando a livello temporo-

parietale. Il mento del paziente è adagiato

sull'avambraccio.

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TECNICA D1-D5
Per il concetto di interdipendenza regionale,

risultano efficaci gli interventi manuali sulla

colonna toracica nei pazienti con dolore del

rachide cervicale. Gli studi supportano l'uso

della terapia manuale mirata alla colonna

vertebrale toracica per trattare condizioni

come il dolore cervicale e le cefalee.

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Messa in chiave
- Paziente supino con dorsale in lieve

estensione

- Spalle a 90° con gomiti flessi

- Spessore tra le braccia

Esecuzione
Il terapista avvolge entrambi i gomiti del

paziente con il suo braccio: si effettua il thrust

in caduta, sincronizzandosi col termine

dell'espirazione. ll fulcro, che funge anche da

leva corta, è localizzato un metamero sotto al

punto in blocco.

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