CAPITOLO PRIMO: VALUTAZIONE E TRATTAMENTO INIZIALE

La valutazione iniziale si basa su uno schema preciso ed include le seguenti fasi:

• preparazione
• triage
• valutazione primaria (ABCDE) ed immediata rianimazione dei pazienti con lesioni pericolose per la vita
• presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla rianimazione
• individuare la necessità del trasferimento
• valutazione secondaria (anamnesi ed esame testa-piedi)
• presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria
• monitorizzazione continua e frequente rivalutazione
• trattamento definitivo

La preparazione alla gestione di un paziente traumatizzato avviene in due momenti distinti: sulla scena ed
in ospedale.

FASE PREOSPEDALIERA : stabilizzazione del paziente secondo l'algoritmo ABCDE e trasporto verso il
centro ospedaliero più adeguato attraverso il triage

FASE INTRAOSPEDALIERA: importante è la pianificazione dell'arrivo del pz traumatizzato e la fase delle

consegne tra soccoritore preospedaliero e soccoritore ospedaliero

Gli aspetti fondamentali della preparazione in ospedale sono i seguenti:

• disponibilità di una shock room per i pazienti;

• rapida disponibilità di attrezzatura adeguata e verificata per la gestione delle vie aeree (laringoscopi, tubi
endotracheali, ecc.);
• disponibilità di cristalloidi riscaldati per l’immediata infusione e.v. e di dispositivi per monitorare il
paziente;
• protocollo per l’attivazione di ulteriore personale medico e per la rapida risposta di tecnici di laboratorio e
di radiologia;
• accordi operativi per il trasferimento ad un Trauma Center

TRIAGE : Il triage è un processo che consente di categorizzare i pazienti in base alle risorse necessarie per il
trattamento ed a quelle disponibili. IL Trauma team viene allertato solo per i pazienti con trauma grave. Il
triage è importante sulla scena del trauma per trasferire il pz nella struttura più adeguata. Ci possono essere
due situazioni di triage importanti:
1) EVENTI CON MOLTEPLICI VITTIME Benché siano state coinvolte più vittime, il numero dei pazienti e
la gravità delle lesioni non eccedono la capacità di trattamento da parte della struttura ospedaliera. In queste
situazioni, i pazienti con lesioni pericolose per la vita o multisistemiche devono essere trattati per primi.
2) DISASTRI:il num di pazienti eccede le capacità di trattamento quindi vengono trattati prima i pazienti con
piu probabilità di sopravvivere.
VALUTAZIONE PRIMARIA E SIMULTANEA RIANIMAZIONE

La valutazione primaria si basa sulle priorità ABCDE ed è finalizzata ad identificare le alterazioni pericolose
per la vita:
• Airway: mantenimento delle vie aeree, con restrizione dei movimenti del rachide cervicale
• Breathing and ventilation: respirazione e ventilazione
• Circulation: stato emodinamico con controllo delle emorragie
• Disability: valutazione dello stato neurologico
• Exposure: esposizione con controllo ambientale
ovviamente se chiamando il paziente egli risponde significherà che respira...

AIRWAY
Bisogna garantire la pervietà delle vie aeree, limitando i movimenti della colonna cervicale, quindi
posizionando un collare. Pertanto si valuta se le vie aeree sono ostruite da sangue , corpi estranei, si valuta la
presenza di fratture facciali tracheali o laringee. Se il paziente è incosciente alias GCS< 9 si procede a IOT. Se
il paziente respira ancora ma si hanno dubbi sul mantenimento della pervietà delle vie aree procedere con
IOT. Per effettuare manovre sulle vie aree il collare può essere aperto e il collo mantenuto in asse da un
secondo operatore. Qualora la via area non fosse pervia e non fosse possibile intubare ricorrere ad accesso
chirurgico. Verificare sempre prima la funzionalità dell'attrezzatura e ricordare che l'intubazione deve essere
effettuata da chi ha più esperienza. (spesso all'inizio le manovre di chin lift e jaw trust posso aiutare ).
Rivalutare frequentemente le vie aeree del paziente. Descrivere le giugulari detese o turgide

BREATHING
Garantire la presenza di scambi gassosi adeguati nonché l'integrità di polmoni, gabbia toracica, diaframma.
Ricordarsi l'acronimo :
Osserva la simmetria e la corretta espansione del torace, il turgore delle giugulari del collo o deviazione
della trachea
Palpa il torace per ricercare segni di volet costale o enfisema sottocutaneo
Ausculta il torace
Conta la frequenza respiratoria
Saturimetria( se il paz non è intubato fornire sempre O2 con maschera con reservoir)
Nella valutazione primaria è importantissimo escludere la presenza di PNX iperteso i cui segni sono :
turgore delle giugulari, enfisema sottocutaneo, asimmetria di ventilazione; questo necessità di essere
immediatamente drenato. Uno pneumotorace semplice può diventare iperteso, quando il paziente viene
intubato e ventilato a pressione positiva, senza avere prima decompresso lo pneumotorace con un tubo
toracico.

CIRCULATION
La seconda causa di shock dopo il PNX è l'emorragia. Valutare i segni di ipoperfusione tramite: stato di
coscienza, perfusione periferica e polso. Bisogna applicare: 1. controllo del sanguinamento (trattamento
immediato: decompressione toracica, splint dell'arto fratturato, stabilizzatore di bacino)2. reintegro
volemico, prima con cristalloidi caldi e poi con sangue evitando la coagulopatia da diluizione e
somministrando acido tranexamico, 1 gr in 10 min e poi in infusione continua per le successive 8 h.

DISABILITY
valutare lo stato neurologico del pz: effettuare breve esame neurologico e utilizzare il GCS (veloce e pratico
per valutare lo stato di coscienza) se c'è un'alterazione dello stato di coscienza esso può essere determinato
alterazioni della ventilazione, perfusione, o da lesioni primarie cerebrali. Durante la valutazione primaria
bisogna evitare le lesioni secondarie cerebrali (mantenere quindi una buona ossigenazione, glicemia
temperatura ec ec )

EXPOSURE
Spogliare il paziente, tagliando gli indumenti per una corretta valutazione dello stesso. Dopo di che
scaldarlo con coperte e liquidi caldi, riscaldare la shock room per evitare l'ipotermia che può essere
potenzialmente letale.

PRESIDI AGGIUNTIVI ALLA VALUTAZIONE PRIMARIA E RIANIMAZIONE

Sono rappresentati da monitoraggio ECG ( Aritmie possono essere signficative di trauma cardiaco) ,
saturimetria, monitoraggio capnografico, emogasanalisi con monitoraggio dei lattati. Posizionamento del
catetere vescicale per valutare la diuresi oraria (importante segno di corretta perfusione) , anche se in caso di
presenza di lesione uretrali o genitali con ecchimosi di questi ultimi è controindicato posizionare il CV
(chiamare urologo). Posizionare SNG per evitare inalazione, decomprimere lo stomaco e valutare la
presenza di sangue nelle alte vie digestive). Gli esami strumentali che posso essere effettuati a patto di non
ritardare la rianimazione sono RX torace bacino.. FAST EFAST DPL (lavaggio peritoneale diagnostico). se
fast positiva per raccolte peritoneali e instabilità emodinamica----laparotomia d'urgenza.
SE FOSSE NECESSARIO IL TRASFERIMENTO esso non deve essere ritardato per completare la
valutazione secondaria ed occorre effettuare esclusivamente gli esami diagnostici che consentano di
migliorare la rianimazione, la stabilizzazione del paziente e la sicurezza del trasporto.

VALUTAZIONE SECONDARIA
La valutazione secondaria può essere iniziata solo dopo avere completato la valutazione primaria (ABCDE),
effettuato le manovre rianimatorie e normalizzato i parametri vitali. Essa è un esame testa-piedi e
comprende anamnesi ed esame obiettivo completi, inclusa la rivalutazione dei parametri vitali.

ANMNESI: L’acronimo AMPLE è un utile strumento mnemonico per ricordare le informazioni essenziali:
• Allergie

• Medicine in corso

• Patologie pregresse/Pregnancy (gravidanza)

• L’ultimo pasto

• Evento traumatico/situazioni ambientali correlate al trauma

Una delle cose più importanti è ricostruire la cinematica del trauma per quantificare la gravità delle lesioni e
la loro sede. Ci sono traumi chiusi, penetranti, lesioni termiche (vedi in capitoli dedicati)

ESAME OBIETTIVO
CAPO+ massiccio facciale: valutare integrità dello scalpo, esame dell'acuità visiva , delle pupille, motilità
oculare. A livello del massiccio valutare la presenza di fratture palpando i vari segmenti ossei, ispezionando
cavità orale, evitare che l'edema provocato dalle lesioni del massiccio eviti di effettuare un corretto esame
oculare. Chiedere cons specialistica
COLONNA CERVICALE +COLLO: La presenza di trauma cranico o del massicio facciale presume
un'instabilità della colonna cervicale, posizionare collare e non toglierò fino a quando avremo la conferma
dello specialista che avrà preso visione di TAC o Rx di assenza di lesioni della colonna. Bisogna valutare la
trachea, la presenza di enfisema, a seconda della dinamica del trauma ci può essere una lesione dei vasi del
collo per es una dissezione provocata dalla trazione della cintura di sicurezza. Le ferite penetranti che
vadano oltre il platisma devono essere valutate solo dal chirurgo.
TORACE: La palpazione del torace deve essere sistematica ed includere coste, clavicole e sterno. La
palpazione dello sterno evoca dolore in caso di frattura sternale o distacchi costo-condrali. Contusioni ed
ematomi della parete toracica evocano il sospetto di lesioni occulte.
Lesioni significative del torace si manifestano con dolore, dispnea ed ipossia. La valutazione include
ispezione, palpazione, auscultazione, percussione e radiografia del torace. Il murmure vescicolare deve
essere auscultato anteriormente, agli apici, per ricercare uno pneumotorace e posteriormente, alle basi, per
individuare un emotorace.
Toni cardiaci parafonici e riduzione della pressione differenziale sono segni di sospetto tamponamento
cardiaco. Il turgore delle vene giugulari suggerisce uno pneumotorace iperteso o un tamponamento
cardiaco, anche se può essere assente in caso di ipovolemia associata. Radiografia del torace o e-FAST
confermano la presenza di emotorace o pneumotorace semplice. Le fratture costali possono non essere
identificabili all’Rx torace. L’allargamento del mediastino ed altri segni radiografici inducono a sospettare
una rottura di aorta
ADDOME : è importante individuare lesioni che necessitino un intervento chirurgico. Rivalutare
frequentemente l'addome, specie in caso di trauma addominale chiuso. La presenza di ecchimosi a livello
pubico, delle creste iliache, dello scroto o delle grandi labbra deve fare sospettare un trauma del bacino. Un
altro segno importante, nei pazienti coscienti, è la dolorabilità alla palpazione del cingolo pelvico. La
valutazione dei polsi periferici può permettere di identificare lesioni vascolari. Pazienti con ipotensione non
altrimenti spiegabile, lesioni neurologiche, alterazioni del sensorio in seguito all’assunzione di alcool e/o
droghe e reperti obiettivi addominali dubbi devono essere sottoposti a DPL, FAST o, se emodinamicamente
normali, a TC dell’addome.
PERINEO RETTO VAGINA: ispezionare il perineo, effettuare esplorazione rettale e vaginale alla ricerca di
ecchimosi e perdite ematiche
APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO: Ispezionare gli arti alla ricerca di contusioni e deformità ed
eventuali sindromi compartimentali
ESAME NEUROLOGICO: valutare motilità e sensibilità , pupille e GCS. Individuare eventuali lesioni
mieliche e documentare il livello di perdita di sensibilità motilità. In caso di trauma cranico richiedere cons.
neurochirurgica.
ESAMI AGGIUNTIVI
Tutti gli esami necessari per fare diagnosi rx, TC TORACE o ADDOME...urografie..angiotac conditio sine
qua non è sempre avere un paziente stabile emodinamicamente

Il paziente politraumatizzato va continuamente rivalutato. Qualora le necessità di cura eccedano le risorse

disponibili, il paziente deve essere trasferito. Questa decisione richiede una dettagliata conoscenza delle
lesioni del paziente e delle risorse strumentali e professionali presenti nel nostro ospedale.
Spesso più medici si succedono nella gestione del paziente ed una cartella dettagliata è essenziale per
valutare necessità terapeutiche e condizioni cliniche. Durante la rianimazione, è opportuno attribuire ad un
componente del Trauma Team il compito di raccogliere i dati clinici e riportarli in cartella.
Se possibile, richiedere il consenso prima del trattamento. In caso di lesioni pericolose per la vita, spesso
ciò non è praticabile ed occorre prima trattare il paziente e dopo ottenere un consenso formale. Nel sospetto
di trauma correlato ad eventi delittuosi, il personale che tratta il paziente deve conservare le prove.

TRAUMA TEAM
Il Trauma Team in genere comprende un Trauma Leader, un medico per le vie aeree, un chirurgo, un
infermiere, un tecnico di radiologia ed un numero variabile di specializzandi. Ogni Trauma Team, per essere
efficace, deve essere coordinato da un leader, il quale supervisiona, osserva e dirige la valutazione, senza
essere direttamente coinvolto sul paziente. inoltre, assegna i ruoli ed i compiti ai vari componenti,
assicurandosi che ognuno sia formato adeguatamente. In base alle risorse disponibili, occorre distribuire tra i
componenti del team le seguenti funzioni:
• valutazione del paziente, inclusa la gestione delle vie aeree
• rimozione degli indumenti e prevenzione dell’ipotermia
• monitorizzazione del paziente
• accessi venosi e prelievi ematici
• documentazione delle attività svolte durante la rianimazione

Per le consegne da parte del soccorritore preosspedaliero Un acronimo utile da ricordare è “MIST”:
• Meccanismo (ed ora) del trauma
• Injuries: lesioni riscontrate o sospettate
• Sintomi e segni
• Trattamento avviato