L’EMORAGGIA POST-PARTUM

L’EMORRAGIA POST-PARTUM è definita come una perdita ematica >500ml nei

parti vaginali, invece >700ml nei parti cesarei. L’emorragia post-partum può
essere divisa in:
- PRIMARIA entro le 24h dal parto;
- SECONDARIA tra le 24 e le 6 settimane dal parto.
In ogni occasione bisogna valutare l’EXIMED BLOOD LOST (il sangue perduto
deve essere esaminato). A seconda della perdita ematica possiamo avere un
grado di shock differente: compensato (500/1000), lieve (1000/1500),
moderato (1500/2000) e grave(2000/3000 litri di sangue). E' necessario
intervenire nella “GOLDEN HOUR” per aumentare la probabilità di
sopravvivenza della paziente: un algoritmo dell’azione immediata in caso di
emorragia è stato a tal proposito suggerito dalla federazione internazionale di
ginecologi e ostretiche, si tratta dell’HEMOSTASIS (emostasi):
- H aiuto, chiedere aiuto sull’organizzazione del lavoro;
- A assess, valutare i parametri vitali della paziente ed entità del
sanguinamento, incannulare 2 grosse vene;
- E establish, stabilizzare l’eziologia e il trattamento più appropriato,
disponibilità di sangue e derivati;
- M massage, praticare massaggio uterino;
- O oxytocin, procedere con l’infusione di ossitocina e prostaglandine (per via
rettale, intramuscolo ed endovena);
- S shiet, trasferire il paziente in sala operatoria, escludere traumi o ritenzione
di materiale, procedere con la compromissione bimanuale;
- T tamponade ballon;
- A applicare suture compressive;
- S devascolarizzazione pelvica sistemica;
- I intervento radiologico, embolizzazione dell’arteria uterina;
- S intervento di isterectomia totale o subtotale per via laparotomica.
L’ELIOPATOLOGIA dell’emorragia post-partum è riconducibile a 4 elementi
(regola delle 4 T):
1. TONO: anomalia della contrattilità uterina, la principale causa di emorragia
primaria post-partum è l’ATONIA (perdita del tono muscolare dell’utero), essa
può essere favorita da:
- Uso protratto di antispastici ed analgesici;
- Fibromioma uterina;
- Tempi di travaglio protratti;
- Membrane rotte da oltre 48h;
- TC;
- MEF (morte endouterina fetale).
2. TESSUTO: ritenzione di materiale placentare (4% dei casi).
3. TRAUMA: trauma genitale, lacerazione cervicale del perineo, inversione
uterina, rottura dell’utero.
4. TROMBOSI: coagulopatie (anomalie della coagulazione) precedenti a
gravidanza o può essere acquisita in gravidanza con farmaci.
PREVENSIONE
ACTIVEMANAGEMENT del terzo stadio del travaglio: consiste nel mettere in
atto misure che velocizzino il secondamento con l’aumento delle contrazioni
uterine prevenendo l’atonia. Questa tecnica è risultata efficace per ridurre le
emorragie post-partum, riduzione di emorragia massiva. Dovrebbe essere
offerto a tutte le partorienti. E stato raccomandato anche dal ministro della
salute.
Con un emorragia post-partum ci sono azioni da svolgere nell’immediato:
1. COMUNICARE: organizzare il lavoro;
2. RIANIMAZIONE: attraverso l’attivazione del sistema di soccorso per valutare
gli interventi ABC
- A AIRWAY controllo di pervietà delle vie aeree;
- B BREATHING valutazione del respiro;
- C CIRCULATION valutazione della circolazione.
Posizioniamo 2 aghi di grosso calibro, mettere il pz declive, cateterismo
vescicale, somministrazione O2 con maschera da 10/15 litri al minuto, prelievo
ematico per test diagnostici.
3. MONITORAGGIO E ISPEZIONE DELLA PZ: identificare la fonte del
sanguinamento e valutare la sua entità. Attraverso la valutazione del:
- TONO: tono uterino;
- TESSUTO: se la placenta risulta integra si può procedere allo svuotamento
uterino o alla revisione della cavità (prima esplorata con le dita);
- TRAUMA: sutura di eventuali lacerazioni del tratto genitale inferiore;
- TROMBOSI: si sospetta di problematiche legate alla coagulazione quando si
nota una lenta formazione di coaguli nel sanguinamento.
4. ARRESTO DEL SANGUINAMENTO: in caso di ATONIA si procede al massaggio
meccanico + infusione di alcuni farmaci:
- OSSITOCINA (efficace dopo 2/3 minuti dalla somministrazione per effetti
collaterali);
- ERGOMETRINA (prolungata contrazione uterina e vascolarizzazione, possono
esserci problemi dopo 6/7 min come vomito, cefalea);
- MISOPROSTOLO (viene somministrata con una dose di 400/800mg);
- ACIDO TRANEXAMICO e IL FATTORE VIII RICOMBINANTE (solo se si tratta di
emorragia da trauma);
- PROSTAGLANDINE F2alfa;
L’ossitocina è il farmaco di prima scelta. Se i farmaci non sono disponibili è
opportuno procedere alla COMPRESSIONE BIMANUALE per avere un’emostasi
temporanea. Per eseguire la compressione bimanuale inserire una mano in
vagina e premere contro il corpo uterino esercitando con l’altra mano una
compressione attraverso la parete addominale.
In caso di mancato arresto dell’emorragia, inserire il PALLONE TAMPONATO,
che deve essere inserito nella cavità uterina per l’arresto dell’emorragia.
Questo palloncino deve essere gonfiato per 80/300ml per 8/24h. E’ importante
la somministrazione di dosi di ossitocina per ridurre l’emorragia e anche la
somministrazione di antibiotico ad ampio spettro per 3 giorni. Qualora
l’intervento non funzionasse, ci sono altre tecniche per ridurre l’emorragia:
- SUTURA COMPRESSIVA DI B-LYNCH sutura verticale della parete uterina;
- DEVASCOLARIZZAZIONE PELVICA attraverso la legatura delle arterie uterine o
legatura delle arterie iliache interne;
- ISTERECTOMIA TOTALE o SUBTOTALE;
- EMBOLIZZAZIONE delle arterie uterine o iliache.