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Legnano li,
Accreditamento all’erogazione di Servizio privato di supporto ai familiari ai sensi di quanto
disposto dall’atto deliberativo nr. 316 del 4 ottobre 2013
il sottoscritto
nata a il , domiciliata a
via n. CAP
Tel , in qualità di legale rappresentante
di
avente sede a
via nr. C.A.P.
Partita IVA Cod.Fisc.

CHIEDE

di essere accreditato a svolgere il Servizio privato di supporto ai familiari ai degenti presso l’ASST
Ovest Milanese, Ospedale di
da parte di: collaboratori/collaboratrici
A tale scopo il sottoscritto
dichiara:
- che intende svolgere il Servizio privato di supporto ai familiari
con offerta libera
dietro compenso pari a ……………. € all’ora IVA Inclusa IVA Esclusa
- che i sopraelencati collaboratori/collaboratrici risultano essere:
- esenti da malattie infettive trasmissibili, come risulta da certificazione allegata;
- assicurati per Responsabilità Civile verso terzi, come risulta da allegata copia della polizza;
- di aver preso visione dei possibili rischi dell’ambiente ospedaliero ai quali espone il Servizio
privato di supporto ai familiari, rischi che vengono liberatamene ed autonomamente accettati in
quanto l’attività è svolta per interesse proprio e di liberare l’Amministrazione dell’ASST Ovest
Milanese ed i suoi dipendenti da qualsivoglia responsabilità diretta ed indiretta
- di essere a conoscenza del “Regolamento Servizio privato di supporto ai familiari”, del quale ha
ricevuto copia e di cui si impegna a consegnare un esemplare per ognuno dei soggetti sopraelencati,
perché personalmente impegnati al rispetto dello stesso nonché alle disposizioni attuative emanate
dalla direzione sanitaria dell’ASST Ovest Milanese e dalla UOC S.I.T.R.A.

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Documento collegato a PAC05 Regolamento servizio privato di supporto ai famigliari
- di rendersi garante che i propri collaboratori/soci provvedano ad osservare in tutte le sue parti il
“Regolamento Servizio privato di supporto ai familiari”.
Con osservanza.
Firma
…………………………………….
**********
Attesto che la sottoscrizione che precede è stata apposta in mia presenza
dal Sig. identificato mediante
esibizione della Carta d’Identità nr.
rilasciata dal Comune di
Firma Nr. matr. Qualifica m
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Vista la domanda di cui sopra, tenuto conto dell’esito positivo del colloquio avvenuto con il sig.

in data , vista la allegata documentazione:

1) certificato di esenzione da malattie infettive trasmissibili, rilasciato
da // in data //
2) polizza
con scadenza
3) esito colloquio
SI ACCREDITANO

gli iscritti alla

di cui al seguente elenco nominativo:

per l’erogazione del Servizio privato di supporto ai familiari presso l’ ASST Ovest Milanese, per il
periodo dal

Sede: Via Papa Giovanni Paolo II – C.P. 3 - 20025 Legnano - Tel. 0331 449111 - Fax 0331 595275 -Codice Fiscale e Partita IVA 09319650967

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