Prot. MIUR.AOODGCASIS.REGISTRO POLIS_MODELLOB.2205151.

25-07-2017 Modello B
GRADUATORIE DI CIRCOLO E D'ISTITUTO DEL PERSONALE DOCENTE PER GLI ANNI
SCOLASTICI 2017/2018, 2018/2019 e 2019/20

MODELLO DI SCELTA DELLE ISTITUZIONI SCOLASTICHE

(Riservato agli aspiranti che hanno presentato domanda di inclusione nelle graduatorie di istituto
secondo quanto disposto dal D.M. n. 374 del 1 Giugno)

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, N.445, "TESTO
UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA".
In particolare:
- I dati riportati dal' aspirante assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell'articolo 46; vigono, al
riguardo, le disposizioni di cui all'articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per l'aspirante che
rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.

- Ai sensi dell'articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.

- Durante il periodo di validità delle graduatorie di cui alla presente procedura di reclutamento. in occasione del conseguimento, da
parte dell'aspirante, del primo rapporto di lavoro a tempo determinato. i competenti uffici dell'amministrazione scolastica dispongono
gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dall'aspirante secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

AL DIRIGENTE SCOLASTICO DI (1)(1a): C E I C 8 A S 0 0 9

DENOMINAZIONE "ALDO MORO" MARCIANISE

INDIRIZZO VIA TAGLIAMENTO N. 4 C.A.P. 81025
COMUNE MARCIANISE
PROVINCIA CE

SEZIONE A - DATI ANAGRAFICI E DI RECAPITO

DATI ANAGRAFICI

COGNOME(3) M E R O L A

NOME E M I L I O

NATO/A IL 1 2 0 7 1 9 8 4 PROVINCIA C E
Giorno Mese Anno

COMUNE S A N T A M A R I A C A P U A V E T E R E

SESSO M CODICE FISCALE M R L M L E 8 4 L 1 2 I 2 3 4 N

DATI DI RECAPITO(4)

RECAPITO v i a e f e r m i
indirizzo

V I T U L A Z I O C E 8 1 0 4 0
comune prov. c.a.p.

Recapiti telefonici
e indirizzi e-mail (5) 3 3 3 9 2 1 3 3 7 8 0 8 2 3 8 4 3 5 0 3
Recapito telefonico secondo recapito telefonico

e m i l i o m e r o l a 1 @ g m a i l . c o m
indirizzo di posta elettronica istituzionale o privata (PEL)

indirizzo di posta elettronica privata

indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Data 25/07/2017
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SEZIONE B: DICHIARAZIONI RELATIVE AGLI INSEGNAMENTI RICHIESTI
Attenzione: le graduatorie d'istituto saranno prodotte esclusivamente in relazione agli insegnamenti dichiarati e richiesti nella sezione
sottostante. Pertanto l'aspirante sarà presente esclusivamente nelle graduatorie degli insegnamenti specificatamente elencati. Figurerà
inoltre nei corrispondenti elenchi di sostegno se in possesso della relativa specializzazione opportunamente dichiarata nella domanda.

- incluso nelle graduatorie ad esaurimento della provincia di:

- e già incluso nei seguenti insegnamenti:

- richiede l’inclusione in II^ e/o III^ fascia sui seguenti insegnamenti:

A029 MUSICA NEGLI ISTITUTI DI ISTRUZIONE SECONDARIA DI II GRADO I S (7a)

A030 MUSICA NELLA SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO I S (7a)

A053 STORIA DELLA MUSICA I S (7a)

A064 TEORIA, ANALISI E COMPOSIZIONE I S (7a)

AC55 STRUMENTO MUSICALE NEGLI ISTITUTI DI ISTRUZIONE SECONDARIA DI II GRADO (CLARINETTO) I S (7a)

AC56 STRUMENTO MUSICALE NELLA SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO (CLARINETTO) I S (7a)

Data 25/07/2017
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SEZIONE C: DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE SEDI RICHIESTE
CHIEDE di essere incluso, per i predetti insegnamenti, nelle graduatorie di circolo e di istituto delle seguenti istituzioni scolastiche

CE CASERTA

- Fascia = 1 quando la sede vale anche per la prima fascia

Valido anche per Grado di

Codice Istituzione Denominazione Istituzione supplenze fino a 10 giorni
Fascia istruzione (10)
Scolastica Scolastica scuola dell'infanzia e
scuola

CEIC8AS009 "ALDO MORO" MARCIANISE

CEIC88600V S.NICOLA LA ST. DE FILIPPO-DD2

CEIC812009 I.A.C."VENTRIGLIA"- PIEDIMONTE

CEIC82800V I.A.C."STROFFOLINI" -CASAPULLA-

CEIC86600N AILANO

CEIC85900E I.A.C. GIOVANNI XXIII RECALE

CEIC83700N I.A.C."UCCELLA"- S.MARIA C.V.

CEIC855007 I.A.C. BEETHOVEN -CASALUCE-

CEMM191008 V.PISA -FORMICOLA-

CEIC8AB009 PIETRAMELARA

CEIC86200A I.A.C. G.PARENTE AVERSA

CEIC84900X I.C. "LUCA TOZZI" FRIGNANO

CEIC88300B MACERATA CAMPANIA

CEIC82300Q I.A.C." ALIGHIERI" BELLONA

CEIC8A4001 PIGNATARO MAGGIORE - CAMIGLIANO

Data 25/07/2017
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