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PSICOSI

- Schizofrenia e psicosi delirante acute non sono caratteristiche di questa età  problema diagnostico
e prognostico
- Prognosi dipende da: diagnosi precoce e trattamento
- Stati psicotici: somiglianza tra processi intrapsichici specifici della fase adolescenziale e alcune
caratteristiche psicopatologiche
- DSM  schizofrenia paranoide / disorganizzata / catatonica / indifferenziata / residua (in base alla
sintomatologia prevalente) diversa da disturbi psicotici  fra questi in adolescenza abbiamo: dist
schizofreniforme (da 1 a 6 mesi) / dist psicotico breve (da 1 giorno a 1 mese) / dist schizoaffettivo
(associato episodio distimico) / dist psicotico indotto da sostanze.
Non viene dato spazio agli stati psicotici specifici dell’adolescenza.
- Problema psicosi adolescenziali: 3 interrogativi
1 difficoltà a diagnosticare le psicosi all’esordio perché numerosi segni prodromici possono essere
considerati normali e perché i sintomi psicotici chiave si ritrovano in tante altre categorie
diagnostiche
2 evoluzione senza conseguenze; recidive; evoluzione verso schizofrenia
3 aspetti psicopatologici del problema  caratteri specifici della psicosi adolescenziale 
potenzialità psicotica dell’adolescenza  dist dell’identità (interrogarsi ansioso e disorganizzante
sulle proprie trasformazioni somatiche; investimento narcisistico a spese dell’investimento
oggettuale)

STUDIO CLINICO DELLE PSICOSI ADOLESCENZIALI


- In adolescenza = processo non psicotico ma condotte sospette (ritiro, interpretazione delirante,
allucinazioni)

SCHIZOFRENIA
- Indagine semeiologica impoverente e pericolosa
- Non tutte le manifestazioni patologiche o devianti in adolescenza sono segno di esordio
schizofrenico
Clinica
- Paradosso  rischi
malattia rara ma grave e durevole  nosografia fluttuante ed incerta (normalità e patologia si
confondono)
- Debolezza della sensibilità e dei segni prodromici
- Fasi evolutive:
1 fase premorbosa (segnala soggetti a rischio)
2 fase prodromica
3 fase psicotica franca
- Nonostante la varietà di condotte, 3 tipologie di esordio accomunate dalla presenza dell’angoscia:
1 forme acute
2 forme progressive o subacute
3 forme insidiose
- Diagnosi probabile se associata a bizzarrie del comportamento e freddezza nel contatto
- In adolescenza il problema di fondo è: diagnosi differenziale tra un esordio schizofrenico e diverse
forse di crisi
Esordio schizofrenico o crisi in adolescenza
- Diagnosi differenziale tra processo schizofrenico in fase di esordio e crisi adolescenziale  il tempo e
l’evoluzione consentono la corretta diagnosi: dinamismo psichico solo momentaneamente
inceppatosi / aggravata perdita di contatto con la realtà  non padroneggia l’angoscia 
destrutturante
- Diagnosi dopo 6 mesi di disturbi manifesti
- Data la reversibilità dei dist adolescenziali, fare riferimento a 3 ordini di elementi nel valutare la
potenzialità psicotica:
1 precedenti anamnestici del soggetto (se in passato vi sono stati episodi equivalenti; vari fattori
propri di popolazioni ad alto rischio – genitori schizofrenici, gravidanza complicata, basso peso alla
nascita, ritardo nello sviluppo senso-motorio –; tratti di personalità schizoidi)
2 elementi clinici (manifestazioni cliniche progressive e insidiose; se mantiene un contatto con la
realtà o se il comportamento è caotico e privo di scopi realistici; l’età di insorgenza rapportata al
rischio; test di personalità se non si esprime con il linguaggio o con l’agire)
3 valutazione del funzionamento mentale (Io debole e disintegrato  regressione; fluttuazione
dell’equilibrio affettivo; tendenze egocentriche e condotte oppositive; difese primitive per
proteggersi dalle tendenze pulsionali; senso di colpa, inferiorità, vergogna; identificazione proiettiva
in comune tra adolescenti e psicotici; non prendere in considerazione 1 solo elemento specifico ma
esame complessivo della storia, delle condotte e del loro significato nel funzionamento mentale;
peso dell’ambiente)

BOUFFEES DELIRANTI ACUTE


- Episodi a esordio relativamente improvviso, invasivi, preponderanti, tematiche deliranti. Hanno
evoluzione rapida, verso la regressione della sintomatologia delirante con completa reintegrazione
della situazione precedente.
- Anche detta psicosi delirante acuta o stato psicotico acuto.
- Nell’adolescente sono frequenti la tematica delirante centrata sulle trasformazioni somatiche, i
timori ipocondriaci, temi sessuali o megalomanici, problematica legata alla filiazione.
- Episodio catatonico acuto: inibizione motoria (panico) o iperattività (paranoia). I timori sono a
carattere sessuale. Espressione ambivalente di trasformazione somatica. Trasformare il mondo per
purificarlo: desideri e speranze messe in atto in modo aggressivo
- Problema di fondo degli episodi deliranti acuti: la loro evoluzione
- Esame del contesto

Evoluzione e prognosi
- Psicosi acute: problema prognostico e diagnostico
- Evoluzione: solitamente regressione, ma c’è rischio di recidiva e destrutturazione psicotica nel lungo
termine
Studio dei precedenti anamnestici
- Difficoltà passate del bambino
- Carattere solitario
- Fobie multiple
- No elementi organizzatori della vita psichica
- Aconflittualità  Falso sé  coerenza difensiva cede davanti alle nuove esigenze pulsionali della
pubertà
- Psicosi infantile cicatrizzata in un precario equilibrio  scompenso  autismo infantile precoce MA
anche psicosi della seconda infanzia
Età di comparsa
- Precoci episodi deliranti  direzione della psicosi cronica
- Limite 15 anni per evoluzione verso schizofrenia
Dati semeiologici
- Sfera affettiva espansiva  prognosi favorevole
- Sfera affettiva ristretta  prognosi sfavorevole
Dati familiari e socioculturali
- Prognosi aggravata dalla familiarità per la schizofrenia
- Isolamento  situazione conflittuale acuta legata al cambiamento di contesto culturale
Evoluzione
- In adolescenza le psicosi deliranti acute e le bouffees deliranti acute sono un problema
psicopatologico molto interessante  l’adolescente ha fallito nel risolvere i suoi conflitti 
diffusione dell’Io insieme a rimaneggiamento dell’equilibrio psichico  processo dinamico  nuove
modalità di funzionamento mentale  sfuggire al blocco o a una regressione più destrutturante

STATI PSICOTICI CARATTERISTICI DELL’ADOLESCENZA


- Unico dist psichico caratteristico dell’adolescenza: pubertà!
- Punti di riferimento + di tipo psicopatologico che semeiologico per definire un adolescente psicotico
- Rimaneggiamento intrapsichico in adolescenza  3 dimensioni centrali:
1 dimensione somatica
2 problema dell’identità
3 equilibrio tra investimento narcisistico e oggettuale
- Dall’angoscia per il vissuto di trasformazione  all’angoscia di frammentazione
 non riconoscimento di sé e dist d’identità
 Freud: nevrosi narcisistica = psicosi
- Forme particolari dello stato psicotico adolescenziale:
1 centrale problema del corpo:
trasformazioni somatiche manifeste; non riconoscersi; inquietante stranezza; non essere visto dal
contesto, incoerenza solo interna; angoscia;
2 centrale problema dell’identità:
-1. rimaneggiamento  rivedere la propria immagine; destabilizzazione delle proprie
rappresentazioni;
-2. Allontanamento dalla realtà; l’Io si dissolve davanti al conflitto: non si può ricollegare alle
immagini genitoriali, fallimento nel ricostruirsi tramite nuove identificazioni, movimento di ricerca su
se stesso  angoscia profonda  sommerso dalla perdita di coerenza della propria persona;
sfumano i limiti tra le rappresentazioni di sé e dell’oggetto  dissonanza;
-3. Invasione progressiva e destrutturante di un senso di inferiorità; l’immagine di ciò che crede di
essere e l’immagine della persona di cui gli viene rinviato il riflesso o come lui stesso la percepisce,
non coincidono;
3 centrale problema dell’equilibrio tra investimento narcisistico e investimento oggettuale:
in adolescenza il prevalere delle tendenze narcisistiche sull’investimento oggettuale non può essere
considerato patologico, MA un investimento narcisistico esagerato può essere problematico 
Freud: ritiro della libido sull’Io = nevrosi narcisistica = insieme delle psicosi / affezioni melanconiche;
caduta dell’investimento oggettuale e ripiegamento narcisistico  sfumarsi dei limiti della realtà e
perdita di contatto con il reale; pre-schizofrenie dell’adolescenza; dinamica prevalente estraniarsi
dello sviluppo oggettuale e ripiegamento su sé stessi  tornare a forme di organizzazione della
primissima infanzia
- Nella realtà queste 3 forme sono interpenetranti sia nell’adolescenza che nelle psicosi che nel
funzionamento psichico in generale.
- Gli stati psicotici sono specifici dell’adolescenza tanto per le loro modalità di insorgenza, le loro
manifestazioni cliniche e la loro evoluzione (spesso favorevole), quanto per i legami che hanno con
lo stesso processo adolescenziale

FORME PARTICOLARI
Stati psicotici legati all’uso di droghe
- Stato psicotico acuto reattivo all’assunzione di stupefacenti:
dist acuti causati dall’azione diretta della sostanza  stato confusionale con componente oniroide o
delirante, effetto schizoide e paranoide;
di solito in soggetti con un Io debole (a causa del processo adolescenziale o per un’organizzazione
borderline)
- Associazione tra psicosi cronica e uso di stupefacenti:
complessa interazione tra droghe e processo psicotico.
Approccio psicopatologico  problema della personalità pre-esistente all’uso di droghe  la droga
rinforza una predisposizione o da luogo di per sé ad una dissociazione che si innesta su un terreno
sano?

Stati psicotici che fanno seguito a una psicosi infantile


- Metodologia terapeutica dinamica + creazione di istituzioni attive  sempre più bambini psicotici in
adolescenza non hanno più la psicosi
- Non si può individuare una continuità sistematica tra psicosi infantile e psicosi dell’adulto attraverso
la fase adolescenziale. Se esiste questa continuità, si può parlare di perpetuazione quasi anevolutiva
dell’organizzazione psicotica infantile. Pur considerando i fattori predisponenti (genetici, familiari,
ambientali) facendo ricordo al concetto di traumatismo, si possono distinguere 2 condizioni: stati
psicotici che hanno una relazione di continuità con le psicosi infantili (relazioni oggettuali precoci a
carattere traumatico); stati psicotici insorti in adolescenza con carattere di rottura rispetto alla
condizione anteriore.
- Alcuni parlano di psicosi infantili precoci di tipo autistico e psicosi infantili con linguaggio: nelle prime
la trasformazione puberale non produce modificazioni nel quadro clinico, nelle seconde invece sì.
- La dinamica familiare risente sempre della trasformazione puberale del bambino psicotico: alcuni
genitori devono elaborare il lutto che il bambino non guarirà, altri hanno timori e fantasie sulla
sessualità del loro bambino ( fino al timore di estendere la linea psicotica)

IPOTESI EZIOLOGICHE E PSICOPATOLOGICHE


STUDI GENETICI E IPOTESI A CARATTERE ORGANICISTICO
Studi genetici
- Prevalenza della schizofrenia stimata nell’1% della popolazione normale
- Non è esclusa la presenza di un fattore genetico ma non ne è chiara la natura, come non è chiara la
natura dei fattori ambientali concomitanti
- Il fattore genetico eventuale che predispone alla schizofrenia, non predispone solo a quello
Ipotesi dopaminergica
- La schizofrenia potrebbe comportare un’iperattività dopaminergica: sintomatologia produttiva /
deficitaria modulata dalla dopamina
Ipotesi neurofisiologiche
- Individuare la localizzazione cerebrale del disturbo alla base delle manifestazioni psicotiche
- Sembra che per gli adolescenti psicotici valga la correlazione tra entità di dist del SNC e gravità dist
psicotici

APPROCCIO SISTEMICO FAMILIARE


- Ruolo dei conflitti familiari nella psicosi
- Problema della comunicazione  teoria del doppio legame
- Sequenza di interazioni: 1 relazione intensa vitale; 2 trauma ripetitivo; 3 ingiunzione negativa
primaria e livello digitale; 4 ingiunzione negativa secondaria e livello analogico; 5 ingiunzione
negativa terziaria; 6 doppio legame si autoriproduce.
- Famiglia = sistema omeostatico interattivo circolare, più della somma delle parti
- L’adolescente attraverso la crisi genitoriale rimette in causa l’equilibrio familiare  minaccia
l’omeostasi del sistema; l’adolescente psicotico ha il suo ruolo nell’equilibrio delle transizioni
familiari

APPROCCIO PSICOANALITICO
Processi primitivi
- Problemi relativi al corpo, all’identità, all’investimento narcisistico/oggettuale
- Irruzione dell’angoscia nello svolgimento delle relazioni oggettuali, matrice del delirio, l’Io è senza
difese, esperienza delirante primaria
Paradossalità
- Funzionamento mentale + regime psichico + modalità relazionale
- Paradosso essenziale dello schizofrenico verte sull’esistenza dell’oggetto, di sé e delle relazioni tra
questi due termini
- Lo schizofrenico erotizza la paradossalità, unico oggetto di piacere
Meccanismi psicotici dell’Io
- Cancellare il conflitto come realtà interna
- Freud: nella psicosi il conflitto non è tra Io ed Es, ma tra Io e mondo  disinteriorizzato
- Strategie dell’Io psicotico: negazione (di senso e dell’alterità); scissione (confusione tra sé e non sé);
identificazione proiettiva (proiezione delle parti cattive, violente, aggressive, contusive nell’oggetto);
esteriorizzazione (per difendersi dal mondo esterno ha bisogno del concreto  negazione della sua
realtà interna)
Rottura psicotica (breakdown psicotico)
- Aspetto centrale della patologia grave in adolescenza = relazione conflittuale che l’Io stabilisce con il
corpo sessuato  3 manifestazioni psicotiche:
1 adolescente che vive un episodio psicotico
2 adolescente che presenta delle aree di funzionamento psicotico
3 adolescente psicotico che ha sostituito la realtà con una non realtà
Slegamenti pericolosi
- Sostituzione della potenzialità psicotica adolescenziale con l’impedimento di diverso grado alla
soggettivazione  3 livelli:
1 confusione riferimenti identificatori
2 disperato tentativo di legare l’eccitazione sessuale, interna ed esterna
3 mantenimento indifferenziazione primitiva che ostacola l’indifferenziazione progressiva, attraverso
un impossessamento alienante o un’eccitazione indefinita legata alla sua carenza
-  somma di slegamenti che ostacolano la soggettivazione
Approccio psicoanalitico familiare
- inizialmente  agente patogeno intrafamiliare: madre.
- Poi considerazione più complessiva del gruppo familiare
- Congiunzione delle interazioni familiari svolte sul piano dei comportamenti con quelle svolte sul
piano della fantasia

I disturbi psicotici in adolescenza devono essere riconosciuti e differenziati nelle loro dimensioni
psicopatologiche. Il processo psicologico adolescenziale normale contiene in sé i germi di uno scompenso
psicotico: ricomparsa delle pulsioni, reviviscenza dei meccanismi arcaici (negazione, proiezione), problemi
legati ai processi di identificazione e alla sfera narcisistica possono essere movimenti intrapsichici pericolosi
per l’equilibrio normale del soggetto. In ogni caso, quando insorgono disturbi psicotici, in età adolescenziale
queste conservano un potenziale di reversibilità e di evolutività ragguardevole.

Obiettivi dell’intervento precoce


- In media passano 1-2 anni prima che i sintomi psicotici positivi vengano riconosciuti  impatto
negativo di questo ritardo sul trattamento