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Corso di laurea in Cure Infermieristiche

PERCORSI DI CURA AD ALTA INTENSITA’ E BREVE DURATA 5:


PERCORSO NASCITA E ASSISTENZA ALLA DONNA

Dispensa di anatomia e fisiologia dell’apparato riproduttivo, complementare al libro di testo


Tortora, GJ. e B. Derrickson. 2011. Principi di anatomia e fisiologia. Milano: CEA.

1. La pubertà

La pubertà rappresenta un processo dinamico di maturazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi;


che ha inizio durante la vita fetale con la differenziazione sessuale; continua nell’infanzia, presenta
una fase di quiescenza (pausa giovanile) nel periodo prepuberale e si riattiva all’inizio della
pubertà.
La pubertà è quindi uno stadio nel processo di maturazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi,
caratterizzato dalla riattivazione del centro ipotalamico secernente il GnRH (dovuto ad una
riduzione della sensibilità al feedback negativo sull’ipotalamo) e dalla secrezione di gonadotropine
(FSH, LH) da parte dell’ipofisi. I fattori determinanti per il cambiamento di secrezione della GnRH
sono molteplici: dalle modificazioni metaboliche generali con coinvolgimento dell’ipofisi e della
secrezione di melatonina, al raggiungimento di un peso corporeo critico.
Lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari, lo scatto di crescita puberale (spurt =accrescimento
rapido), il raggiungimento della fertilità e i cambiamenti psicologici e comportamentali sono
conseguenza della maturazione gonadica e dell’incremento della secrezione degli ormoni steroidei
gonadici.

Nel periodo prepuberale l’ipofisi secerne FSH e LH anche senza essere stimolata dal GnRH
mentre nel periodo peripuberale la secrezione episodica di FSH e LH aumenta secondariamente
alla ripresa dell’attività ipotalamica, diventando evidente soprattutto durante il sonno.
Con il procedere della pubertà i picchi di FSH e di LH si manifestano anche durante lo stato di
veglia e successivamente durante tutto l’arco della giornata. In conseguenza dell’incremento di
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FSH e LH aumenta progressivamente anche la secrezione degli steroidi sessuali: testosterone nel
maschio e estradiolo nella femmina.
La maturazione gonadica indotta dall’aumento dei livelli di FSH e LH e dal conseguente
incremento della produzione di steroidi sessuali gonadici è detto gonadarca.
Oltre ai cambiamenti dei livelli di gonadotropine, di testosterone e di estradiolo, si osservano anche
modificazioni nella secrezione surrenale. Gli androgeni surrenali (DHEA (diidroepiandrosterone),
androstenedione) vengono secreti in quantità crescenti già all’età di 6-7 anni nella femmina e di 7-
8 nel maschio: questo aumento dell’attività surrenale è definito adrenarca e precede di circa 2
anni il gonadarca. (Figura1)

Figura 1: Variazioni dei livelli ormonali dallo sviluppo embrionale alla maggior età

L’età considerata normale per l`inizio dello sviluppo puberale nel maschio è tra i 9 e i 14 anni
mentre nella femmina nel periodo compreso tra 8 e 13 anni inizia lo sviluppo della ghiandola
mammaria. Dal punto di vista storico è documentato che negli ultimi secoli l’età dello sviluppo
puberale è più precoce. Infatti l’età del menarca (prima mestruazione) si è ridotta di 2 o 3 mesi per
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decennio nei paesi europei e negli USA negli ultimi 150 anni (Figura 2).

Figura 2: Diminuzione dell’età del menarca dal 1830 al 2012

Parallelamente alla riduzione di età di sviluppo puberale si è assistito ad una progressiva riduzione
dell’età a cui si raggiunge l’altezza definitiva. Infatti, mentre nel secolo scorso l’altezza definitiva
veniva raggiunta intorno ai 20 anni, attualmente la crescita si arresta mediamente intorno ai 17
anni.

Durante lo sviluppo puberale si osserva un aumento della massa muscolare, maggiore nei maschi
e ad un aumento della massa adiposa maggiore nelle femmine. Si verificano, inoltre un aumento
relativo delle dimensioni del cuore e dei polmoni e l’incremento della pressione arteriosa. La tiroide
subisce un aumento di volume di 4 volte rispetto al periodo infantile e tale aumento è correlato allo
stadio puberale e non all’età cronologica.

2. Ormoni e caratteri sessuali primari e secondari maschili

Gli androgeni, prodotti a partire dall’ottava settimana di gravidanza dal testicolo, controllano lo
sviluppo sessuale maschile. Gli organi sessuali primari (genitali interni ed esterni) si sviluppano
durante il periodo embrionale e si completano durante la pubertà.
I caratteri sessuali secondari, invece, si sviluppano solo durante la pubertà (Figura 3). Ad esempio:
A) crescita dei peli corporei pubici e ascellari e comparsa della barba
B) aumento di volume dei testicoli
C) pigmentazione e rugosità della cute scrotale
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D) aumento della lunghezza del pene


E) lo sviluppo della muscolatura scheletrica
F) l’ispessimento delle corde vocali
G) la crescita in lunghezza e in spessore delle ossa (si ha anche la crescita di mandibola e
mascella, dei seni frontali e della fossa cranica media e posteriore).
H) lo sviluppo di effetti comportamentali (quali la libido)

Figura 3: Sviluppo dei caratteri sessuali maschili

La prima eiaculazione nei 2/3 dei casi avviene all’età di 13-14 anni. La spermatogenesi inizia
all’età di 11-15 anni, tuttavia lo spermiogramma raggiunge i parametri adulti ad un’età ossea di 17
anni.
Circa un anno dopo l’incremento del volume testicolare si manifesta la crescita rapida in altezza
(spurt puberale). L’aumento di statura totale ottenuto durante lo spurt è di circa 28 cm.
Diversamente dalle femmine, il picco massimo di velocità nella crescita lineare si manifesta nella
fase avanzata della pubertà. In concomitanza con l’inizio dell’accrescimento somatico, che si
verifica nello stadio 3, in circa 2/3 dei maschi compare la ginecomastia (aumento di volume della
mammella), considerata un evento fisiologico che può persistere per un periodo variabile ma che
nella maggior parte dei casi regredisce spontaneamente nell’arco di 1-2 anni.
Contemporaneamente al picco massimo di velocità di crescita lineare si riscontrano la comparsa
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dei peli ascellari, l’accrescimento della laringe con cambiamento del tono di voce, l’acne e la
presenza di spermatozoi maturi nel sedimento urinario.

3. Ormoni e caratteri sessuali primari e secondari femminili

Nella donna sono gli estrogeni prodotti dall’ovaio a controllare e indurre lo sviluppo dei caratteri
sessuali primari. Come nell’uomo, i caratteri sessuali secondari si formano durante la pubertà
(Figura 4):
A) sviluppo della mammella (telarca)
B) aumento del volume ovarico e uterino, seguite da modificazioni della forma
C) allargamento delle pelvi
D) aumento della distribuzione del tessuto adiposo a livello di fianchi, glutei e cosce

Figura 4: Sviluppo dei caratteri sessuali femminili

Durante la pubertà, gli androgeni prodotti dalla ghiandola surrenale e dall’ovaio controllano lo
sviluppo e la crescita dei peli pubici e ascellari (adrenarca) e lo sviluppo di atteggiamenti
comportamentali legati al raggiungimento della fertilità.
Il menarca, o prima mestruazione, compare nella maggior parte dei casi all’età di 12±2 anni tra,
dopo lo spurt puberale di crescita, e rappresenta il segno della completa maturazione dell’asse
ipotalamo-ipofisi-gonadi.
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Lo scatto accrescitivo adolescenziale contribuisce per il 20-25% all’altezza finale; si manifesta


nella femmina abbastanza precocemente e, talvolta, in concomitanza con l’aumento dei livelli
circolanti di estrogeni, può precedere il telarca. Nella maggior parte dei casi il picco massimo di
velocità di crescita lineare si verifica durante lo stadio 2-3 dello sviluppo mammario. L’aumento di
statura totale ottenuto durante lo spurt di crescita è di circa 25 cm; con la comparsa del menarca la
velocità di crescita si riduce e la crescita successiva è solo di pochi cm. (Figura 5)

Figura 5: Correlazione tra crescita e altre modificazioni puberali

4. Menopausa

La menopausa è caratterizzata dalla cessazione permanente del ciclo mestruale, derivante


dall’esaurimento dell’attività follicolare ovarica (menopausa spontanea). L’età media di insorgenza
è 50.5 anni, e l’intervallo normale si situa tra i 40 e i 56 anni. Esistono forme di menopausa indotte,
causate dalla rimozione chirurgica di entrambe le ovaie (con o senza isterectomia) o dovute ad
una soppressione iatrogena della funzione ovarica (dovuta a chemio- o radioterapia). Si dice
menopausa prematura se l’ultima mestruazione avviene prima dei 40 anni. Prima e dopo la
menopausa si differenziano due periodi, il primo, la pre-menopausa è una fase di circa 10 anni in
cui si instaura la transizione dalla regolare ciclicità della donna, verso la comparsa di cicli irregolari
e di crescenti periodi di amenorrea, che si conclude con l’ultima mestruazione. Il secondo periodo,
la post-menopausa è la fase della vita che segue la menopausa fino alla senilità (circa 65 anni).
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Mentre con il termine perimenopausa si indica quel periodo di transizione che inizia con la pre-
menopausa, e termina con la post-menopausa. (Figura 6)

Figura 6: il climaterio comprende il tempo compreso tra la pre-menopausa e la post-menopausa

La menopausa non è dovuta ad una disfunzione dell’ipofisi, ma dell’ovaio, che non riesce più a
rispondere alle gonadotropina secrete dall’ipofisi e di conseguenza producendo sempre meno
estradiolo, che ha come conseguenza la progressiva diminuzione del feedback negativo sull’ipofisi
(aumentano i livelli di ormoni ipofisari LH e FSH). (Figura 7)

Figura 7: livelli ormonali durante il climaterio

La carenza estrogenica ha numerosi effetti nel corpo, con instabilità vasomotorie (vampate di
calore, sudorazioni notturne, insonnia), o disfunzioni dei sistemi neuroendocrino (disturbi
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psicologici e/o cognitivi, quali: variazioni dell’umore, ansia, irritabilità, scarsità di memoria e di
concentrazione), urogenitale (atrofia del tratto genitale, dispareunia, sindrome uretrale, perdita
della libido e incontinenza) e tegumentario (assottigliamento della pelle, artralgie e osteoporosi
dovuta alla perdita di calcio) che possono portare ad una diminuzione del senso di benessere.

5. Andropausa

Negli uomini la produzione di testosterone diminuisce con l’età, di norma dopo il compimento del
50esimo anno. L’andropausa fisiologica è ancora un tema controverso, poiché molti uomini
rimangono fertili anche dopo i 60 anni. Le modificazioni del corpo nell’andropausa sono a carico
soprattutto dell’apparato tegumentario (si modifica la composizione del tessuto connettivo e la
densità minerale delle ossa, aumenta il tessuto adiposo), dell’apparato gastrointestinale
(diminuisce la capacità digestiva) e cardiovascolare. (Figura 8)

Figura 8: modificazioni del tessuto adiposo nell’andropausa

La diminuzione graduale dei livelli di testosterone ha degli effetti simili a quelli della carenza
estrogenica, come l’osteoporosi, la stanchezza e la diminuzione della massa muscolare. La
carenza da testosterone può aumentare anche il rischio d’insorgenza di diverse patologie, come
l’aterosclerosi o il diabete di tipo II.
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Bibliografia:

• Shier D, Butler J, Lewis R. 2009. Hole's Human Anatomy and Physiology. XII Edition. New
York: McGraw-Hill Science

• Besser GM and Thorner MO. 2002. Comprehensive clinical endocrinology. New York:
Mosby

• Sorensen K, Mouritsen A, Aksglaede L, Hagen CP, Mogensen SS, Juul A. 2012. Recent
Secular Trends in Pubertal Timing: Implications for Evaluation and Diagnosis of Precocious
Puberty. Horm Res Paediatr 77:137–145

Matteo Beretta Piccoli, novembre ‘15