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MODULO 1

La presente istanza di partecipazione va compilata (campi segnati in azzurro) e firmata digitalmente


(concorrenti dall’Italia) rispettivamente con firma digitale avanzata (concorrenti da altri paesi UE) da i
rappresentanti legali di TUTTI gli operatori economici che fanno parte del concorrente e inviata al
seguente Indirizzo PEC: martin.stauder@archiworldpec.it
In caso di consorzi stabili deve firmare sia il legale rappresentante del consorzio che il legale rappresentante del membro del
consorzio che partecipa. In caso di aggregazioni in rete vedi il documento “istruzioni alla sottoscrizione”
In caso di operatori economici non residenti in uno stato UE bastano firme autografi (da apporre sull’ultima pagina di questo
documento), l’invio può avvenire al seguente indirizzo e-mail: info@stauder.it, in questo caso però vanno allegati copie dei
documenti di riconoscimento validi delle persone che firmano.

CONCORSO DI PROGETTAZIONE PER LA ELABORAZIONE DI UN PROGETTO DI FATTIBILITÁ TECNICO


ED ECONOMICA PER LA SCUOLA DELL’INFANZIA, SCUOLA ELEMENTARE e AMBIENTI COMUNI a
RIVA DI TURES - COMUNE DI CAMPO TURES

CIG: 8577777D7F CUP: I54G20000160007

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE CON DICHIARAZIONE


OBBLIGATORIA

Il rappresentante del concorrente, indicato al punto A, dichiara che il concorrente, indicato al


punto A, partecipa al concorso di progettazione per l’elaborazione di un progetto di fattibilità
tecnico economica per LA SCUOLA DELL’INFANZIA, SCUOLA ELEMENTARE e AMBIENTI COMUNI a
RIVA DI TURES - COMUNE DI CAMPO TURES. Inoltre sono rese le dichiarazioni di cui ai punti B, C
(se del caso), D, E, F, G (se del caso).

Alla domanda deve essere allegata la conferma di partecipazione al colloquio!

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MODULO 1

A) IDENTIFICAZIONE DEL CONCORRENTE

IL CONCORRENTE
Il concorrente può essere un singolo operatore economico (OE) o un gruppo di OE. Sotto va indicata la
denominazione del concorrente e vanno elencati tutti gli OE che fanno parte del concorrente.

Concorrente
Denominazione scelta:

Operatori economici che fanno parte del concorrente


(inserire nomi/denominazioni, anche se il concorrente è formato da un solo OE, ev. aggiungere righe)
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IL RAPPRESENTANTE DEL CONCORRENTE


Il concorrente è rappresentato da una persona fisica.
Se il concorrente è formato da un unico OE questa persona è il rappresentante legale di questo OE.
Se il concorrente è formato da un gruppo di OE questa persona è il rappresentante legale del OE mandatario
o designato mandatario di questo gruppo.
Sotto vanno indicati i dati di questa persona nonché la denominazione del OE al quale questa persona
appartiene.

Rappresentante del concorrente


Nome e cognome:
È rappresentante legale dell‘OE:
nato in / a
residente in CAP, città, prov., stato:
via Nr.

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MODULO 1

GLI OPERATORI ECONCOMICI CHE FANNO PARTE DEL CONCORRENTE


Per identificare gli OE che fanno parte del concorrente vanno indicati i relativi dati a seconda del tipo di
operatore. In caso di più operatori dello stesso tipo possono esser copiati i relativi campi.
ATTENZIONE: In caso di raggruppamenti va compilato non solo il punto a.5) ma anche i punti a.1) fino a a.4)
a seconda degli OE riuniti in gruppo. Lo sesso vale per i consorzi di cui al punto a.6)

a.1) da compilare in caso di liberi professionisti singoli


nome e cognome:
sede legale:
qualifica professionale:
Ordine professionale di
appartenenza:
Numero e anno di iscrizione
all‘Albo professionale:

telefono: fax:
partita IVA: codice fiscale:
Il professionista singolo è una PMI (come definito nella raccomandazione 2003/361/EC della Commissione:
meno di 250 dipendenti e un fatturato annuo inferiore a 50 milioni di euro o un bilancio inferiore a 43 milioni di euro)

a.2) da compilare in caso di liberi professionisti associati


denominazione dello studio
associato:
associato/i con potere di legale
rappresentanza dello studio
associato:
Lo studio associato è una PMI (come definito nella raccomandazione 2003/361/EC della Commissione:(meno di
250 dipendenti e un fatturato annuo inferiore a 50 milioni di euro o un bilancio inferiore a 43 milioni di euro)

(indicare ogni associato)


Nome e cognome dell’associato:

Sede legale:
qualifica professionale:
Ordine professionale di
appartenenza:
Numero e anno di iscrizione
all‘Albo professionale:
telefono: fax:
partita IVA: codice fiscale:

Nome e cognome dell’associato:

Sede legale:
qualifica professionale:
Ordine professionale di
appartenenza:
Numero e anno di iscrizione
all‘Albo professionale:

telefono: fax:

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MODULO 1

partita IVA: codice fiscale:

a.3) da compilare in caso di società di professionisti


Denominazione sociale:

iscrizione alla CCIAA di: (per OE stranieri registri equipollenti)

Numero e data d‘iscrizione:

forma giuridica: sede legale:


data di costituzione: durata della società:

telefono: fax:
partita IVA: codice fiscale:
oggetto sociale:
La società è una PMI (come definito nella raccomandazione 2003/361/EC della Commissione:(meno di 250
dipendenti e un fatturato annuo inferiore a 50 milioni di euro o un bilancio inferiore a 43 milioni di euro)

amministratori della società muniti di poteri di rappresentanza: (elencare tutti – nome e cognome)

legale/i rappresentante/i: (elencare tutti – nome e cognome)

a.4) da compilare in caso di società di ingegneria


Denominazione sociale:

iscrizione alla CCIAA di: (per OE stranieri registri equipollenti)

Numero e data d‘iscrizione:

forma giuridica: sede legale:


data di costituzione: durata della società:

telefono: fax:
partita IVA: codice fiscale:
oggetto sociale:
La società è una PMI (come definito nella raccomandazione 2003/361/EC della Commissione:(meno di 250
dipendenti e un fatturato annuo inferiore a 50 milioni di euro o un bilancio inferiore a 43 milioni di euro)

amministratori della società muniti di poteri di rappresentanza: (elencare tutti – nome e cognome)

legale/i rappresentante/i: (elencare tutti – nome e cognome)

direttore/i tecnico/i: (elencare tutti – nome e cognome, qualifica professionale, Ordine professionale di
appartenenza, numeri e anno di iscrizione all‘Albo)

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MODULO 1

direttore/i tecnico/i che approverà/approveranno e controfirmerà/controfirmeranno gli elaborati tecnici:


(nome e cognome)

socio unico: (nome e cognome)

socio di maggioranza: (in caso di società con meno di 4 soci – nome e cognome)

a.5) da compilare in caso di gruppo di OE (raggruppamento/ GEIE/ consorzio ordinario)

tipo di raggruppamento / GEIE / consorzio ordinario: (barrare la casella pertinente)

già costituito non ancora costituito

di tipo verticale di tipo misto di tipo orizzontale

soggetti facenti parte del gruppo di operatori economici già costituito / da costituire in caso di vincita:
(elencare tutti membri – copiare le righe a necessità e inserire i dati richiesti)

mandatario / mandatario designato:


(nome e cognome o denominazione dell‘OE)

parte della prestazione da


eseguire:

mandante:
(nome e cognome o denominazione dell‘OE)

parte della prestazione da


eseguire:

mandante:
(nome e cognome o denominazione dell‘OE)

parte della prestazione da


eseguire:

mandante:
(nome e cognome o denominazione dell‘OE)

parte della prestazione da


eseguire:

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MODULO 1

Dichiarazione d’impegno in caso di un gruppo di operatori economici non ancora costituito:


I soggetti sopra indicati si impegnano alla costituzione formale del predetto gruppo, nel caso che questo
risulti aggiudicatario, ai fini della prestazione dei servizi oggetto del successivo incarico e di conferire
mandato speciale con rappresentanza all’operatore economico qualificato come mandatario/capogruppo,
il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti (art. 48, comma 12, del D.Lgs. n.
50/2016).

a.6) da compilare in caso di consorzio stabile


denominazione del consorzio:
sede legale:
partita IVA: codice fiscale:

consorziato/i per il quale/i quali il consorzio stabile concorre:


(copiare le righe a necessità)

denominazione del consorziato:

denominazione del consorziato:

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MODULO 1

B) COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO

Le prestazioni del concorso di progettazione e dell’ev. successivo incarico devono essere eseguite da
persone fisiche e abilitate, facenti parte del concorrente. Se una prestazione viene eseguita da più persone
il relativo punto può essere copiato.

Il gruppo di lavoro deve essere composto da almeno 2 (due) persone.

b.1) esecuzione E.08 (prestazione principale)


prestazione codice ID

persona
nome e cognome:
qualifica professionale:
Ordine di appartenenza:
Numero e anno di iscrizione
all‘Albo:
codice fiscale:

partecipazione al concorrente
la persona fa parte dell‘OE:
stato in relazione a questo OE
titolare, associato, socio
dipendente
collaboratore /consulente

b.1.1) progettista generale tecnico incaricato dell‘integrazione tra le varie prestazioni specialistiche
Questa funzione deve sempre essere eseguita da una SOLA persona, la stessa che esegue la prestazione
principale. Se la prestazione principale è eseguita a più persone questa funzione deve essere svolta dal
submandatario.

Nome e cognome del


progettista generale

b.2) esecuzione S.03


prestazione codice ID

persona
nome e cognome:
qualifica professionale:
Ordine di appartenenza:
Numero e anno di iscrizione

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MODULO 1

all‘Albo:
codice fiscale:

partecipazione al concorrente
la persona fa parte dell‘OE:
stato in relazione a questo OE
titolare, associato, socio
dipendente
collaboratore /consulente

b.3) giovane tecnico tecnico laureato (architetto o ingegnere) abilitato all’esercizio della
professione (= superato esame di stato) da meno di cinque anni
SOLO NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTI COSTITUITI O NON ANCORA COSTITUITI
Può essere indicato quale giovane tecnico un collaboratore/impiegato/consulente di un membro del
raggruppamento. Altrimenti il giovane tecnico deve egli stesso essere membro del raggruppamento.

persona
nome e cognome:
data e luogo di nascita:
qualifica professionale:
Data di abilitazione (superato esame
di stato):
Ordine professionale di
appartenenza:
numero e data di iscrizione
all‘Albo:
codice fiscale:

stato nel raggruppamento (barrare la casella pertinente)


membro del raggruppamento

oppure
rapporto di lavoro con un membro del raggruppamento
tipo del rapporto di lavoro (barrare la casella pertinente)
impiegato
collaboratore su base di un contratto di lavoro
consulente su base annua

membro del raggruppamento con il quale sussiste il rapporto di lavoro


(denominazione del membro del raggruppamento)

Il giovane tecnico deve eseguire un servizio di progettazione. Va indicata la relativa ID-opera.


servizio di progettazione
ID-opera nella quale si svolge il
servizio di progettazione:

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MODULO 1

b.4) coordinatore della Tecnico incaricato del coordinamento della sicurezza in fase di
sicurezza progettazione
Questa persona deve soddisfare i requisiti di cui all’art 98 del D.leg. 81/2008 e s.m.i.

persona
nome e cognome:
qualifica professionale:
Ordine di appartenenza:
Numero e anno di iscrizione
all‘Albo:
codice fiscale:

partecipazione al concorrente
la persona fa parte dell‘OE:
stato in relazione a questo OE
titolare, associato, socio
dipendente
collaboratore /consulente

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MODULO 1

C) AVVALIMENTO

Non previsto

D) INDIRIZZI

d.1) Recapito del concorrente, se aggiudicatario del concorso, al quale sarà da indirizzare la richiesta della
documentazione probatoria a conferma di quanto dichiarato in sede di partecipazione

Nome e cognome rispettivamente denominazione di un OE del concorrente:

Il cui indirizzo PEC (o strumento analogo in caso di altri stati membri UE):

d.2) domicilio eletto per le comunicazioni di cui all’art. 76 comma 5 dels D.Lgs. n. 50/2016:

Nome e cognome rispettivamente denominazione di un OE del concorrente:

Il cui indirizzo PEC (o strumento analogo in caso di altri stati membri UE):

E) INFORMATIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 13 E 14 DEL REGOLAMENTO UE 2016/679 (RGPD)

La/Il sottoscritta/o dichiara / I sottoscritti dichiarano che il concorrente è stato informato ai sensi degli
articoli 13 e 14 del Regolamento generale sulla protezione dei dati – RGPD (Regolamento (UE) 2016/679 del
Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016) circa le seguenti circostanze:
Vedi documentazione del concorso, documento “Informativa sul trattamento dei dati personali”

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MODULO 1

F) DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA

IL/I sottoscritti dichiara/dichiarano:

1. che il soggetto concorrente è consapevole che la partecipazione al presente concorso vale quale dichiarazione di
non trovarsi in una delle situazioni di cui all’art. 80 del CODICE e di possedere i requisiti tecnici di cui all’art. 83 del
CODICE nella misura specificata al punto A 3.4 lettere A), B) e C) del Disciplinare di concorso;
2. che il soggetto concorrente è edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione
appaltante con deliberazione della Giunta Comunale n. 888 del 10.12 2014 e n. 38 del 20.01.2015 e si impegna, in
caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena
la risoluzione del contratto;
3. che il soggetto concorrente accetta, a pena di esclusione, il Patto di Integrità, allegato alla documentazione del
concorso
4. che nei confronti del soggetto concorrente non sussistono provvedimenti disciplinari che inibiscono l’attività
professionale, emessi dagli organi competenti o dall’Autorità giudiziaria;
5. che il soggetto concorrente ha preso visione e piena conoscenza di quanto contenuto nel Disciplinare di concorso
e nella documentazione di concorso di cui al punto A 4.2 del disciplinare di concorso e di accettare, senza
condizioni e riserva alcuna, tutte le disposizioni ivi contenute;
6. che nei confronti del soggetto concorrente e di eventuali collaboratori o consulenti esterni non sussistono i limiti
di partecipazione e le cause di esclusione di cui al punto A 3.6 del Disciplinare di concorso;
7. che il soggetto concorrente si impegna, in caso di affidamento dell’incarico, di accettare l’incarico alle condizioni di
cui al pto. A 6.9 del Disciplinare di concorso;

La sottoscritta/Il sottoscritto dichiara altresì:


(per le società di professionisti)
- che la società di professionisti è costituita in conformità al disposto dell’art. 46, comma 1, lettera b), del CODICE;
- che i dati aggiornati relativi all’organigramma di cui all’art. 2 del D.M. 263/2016 sono riscontrabili sul casellario
delle società di ingegneria e professionali dell’ANAC;

(per le società di ingegneria)


- che la società di ingegneria è costituita in conformità al disposto dell’art. 46, comma 1, lettera c), del CODICE;
- che i dati aggiornati relativi all’organigramma di cui all’art. 3 del D.M. 263/2016 sono riscontrabili sul casellario
delle società di ingegneria e professionali dell’ANAC;

(per i consorzi stabili)


- che il consorzio è in possesso dei requisiti di cui all’art. 46, comma 1, lettera f), del CODICE;
- che il consorziato/i consorziati per il quale/i quali il consorzio concorre non partecipa/no in nessun’altra forma alla
medesima procedura di concorso (art. 48, comma 7, del CODICE).

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MODULO 1

G) DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE FALLIMENTARE

Da compilare dal membro del concorrente che si trovi in una delle situazioni sotto descritte (in caso di più
membri copiare il paragrafo)

Il seguente OE del concorrente dichiara:


nome e cognome:
denominazione dell‘OE:

che l’OE ha proposto ricorso per l’ammissione al concordato preventivo con continuità aziendale ai
sensi dell’art. 186-bis del R.D. n. 267/1942, e s.m.i., (legge fallimentare) (anche nel caso di
presentazione di ricorso “in bianco”) ed ha ottenuto l’autorizzazione alla partecipazione a procedure di
affidamento di contratti pubblici da parte del Tribunale di       in data       con provvedimento n.
     ,

ovvero

che l’OE è stato ammesso al concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis della
legge fallimentare, dichiarato con decreto n.       del Tribunale di      , emesso in data      , e
sentita l’ANAC ai sensi dell’art. 110, comma 3, del CODICE;

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MODULO 1

Firma digitale
Firma autografa solo per concorrenti non residenti in un paese UE
Indicare nome e funzione dei firmatari, firmare e allegare una copia semplice di un documento di
riconoscimento valido. Se necessario copiare le righe

nome/cognome carica ricoperta


n. firma
(titolare, rappresentante legale)

Alla domanda deve essere allegata la conferma di partecipazione al colloquio!

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