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Fisiopatologia e Clinica
Apparato respiratorio
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per acquistare il volume
David A. Kaminsky, md
Associate Professor
Pulmonary and Critical Care Medicine
University of Vermont
Burlington, Vermont
Atlante di Anatomia
Fisiopatologia e Clinica
Collana diretta da
seconda edizione
Eugenio Gaudio
Apparato respiratorio
Edizione italiana a cura di
Claudio Terzano
Illustrazioni di
Frank H. Netter, MD
Carlos A.G. Machado, MD
John A. Craig, MD
James A. Perkins, MS, MFA
Kristen Wienandt Marzejon, MS, MFA
Tiffany S. DaVanzo, MA, CMI
Anita Impagliazzo, MA, CMI
Titolo originale dell’opera:
THE NETTER COLLECTION OF MEDICAL ILLUSTRATIONS:
RESPIRATORY SYSTEM, Volume 3, Second Edition
Copyright © 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
All rights reserved.
ISBN 978-1-4377-0574-4
Traduzione dalla lingua inglese, per conto di Elsevier Srl, a cura di: Silvia Vivan, Cristina Pigozzi, Valeria Cardano,
Serena Fortin, Donatella Laddomada, Isabella Trentin (Trans-Edit Group Srl, Milano)
Coordinamento della traduzione: Silvia Vivan, Eliana Tosoni (Trans-Edit Group Srl, Milano)
Redazione: Trans-Edit Group Srl, Milano
ISBN 978-88-214-3249-1
I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo
(compresi i microfilm e le copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi. Le fotocopie per uso personale del lettore pos-
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e sito web www.clearedi.org.
La medicina è una scienza in continua evoluzione. La ricerca e l’esperienza clinica ampliano costantemente le nostre cono-
scenze, soprattutto in relazione alle modalità terapeutiche e alla farmacologia. Qualora il testo faccia riferimento al dosaggio
o alla posologia di farmaci, il lettore può essere certo che autori, curatori ed editore hanno fatto il possibile per garantire che
tali riferimenti siano conformi allo stato delle conoscenze al momento della pubblicazione del libro. Tuttavia, si consiglia il
lettore di leggere attentamente i foglietti illustrativi dei farmaci per verificare personalmente se i dosaggi raccomandati o le
controindicazioni specificate differiscano da quanto indicato nel testo. Ciò è particolarmente importante nel caso di farmaci
usati raramente o immessi di recente sul mercato.
Elsevier Srl
Via Paleocapa 7, 20121 Milano
Tel. 02.88.184.1
www.elsevier.it
Printed in China
Finito di stampare nel mese di marzo 2012 presso “1010 Printing International” Limited, Hong Kong
CURATORI DELL’EDIZIONE ITALIANA
Carlos Machado, MD, noto medico e illustratore nonché principale Una nuova esclusiva tavola realizzata da Carlos Machado, MD, per la Netter
successore del Dr. Netter – a cui è stato affidato il compito di portare Collection of Medical Illustrations – Endocrine System, ed. 2.
avanti questo importante lascito – mostra grande apprezzamento
per la serie dei “Green books”: “Il volume sull’apparato genitale
ha un valore particolare per chi, come me, nutre una profonda am-
mirazione per il lavoro del Dr. Netter. In questo volume, infatti, egli
dimostra tutta la sua padronanza nella rappresentazione delle
texture delle diverse superfici, ciò che mi piace chiamare ‘il ritmo
del pennello’, perché è proprio la dimensione, la direzione delle
L’opera in un unico volume, il “Blue book”, che ha aperto la strada alla serie
in più volumi della Netter Collection of Medical Illustrations, conosciuta anche pennellate e l’intervallo che le separa a creare l’illusione della
con l’affettuoso appellativo di “Green books”. texture: le superfici esterne degli organi, le superfici delle cavità
interne e la texture dei parenchimi sono rappresentate in una ma-
niera assolutamente realistica. Questo volume pone le basi, per quel
che riguarda lo stile, per i successivi titoli della Netter Collection,
ciascuno dei quali rappresenta una mirabile combinazione di capo-
lavori pittorici e accurati contenuti scientifici”.
Benché la scienza e l’insegnamento della medicina siano territori
in continua evoluzione per quanto riguarda la terminologia, le pra-
tiche e i concetti stessi, alcune cose non cambiano. Un paziente
rimane un paziente. Un docente rimane un docente. E le tavole del
Dr. Netter – che egli era solito chiamare “disegni”, mai “dipinti” –
continuano a essere quel perfetto connubio tra arte e didattica che
per oltre mezzo secolo ha guidato la mano dei medici e alimentato
la loro immaginazione.
La serie originale non sarebbe esistita senza l’impegno di tutti
coloro che hanno curato, redatto o in altro modo contribuito ai vo-
lumi, né tanto meno senza le straordinarie qualità del Dr. Netter. Per
questa seconda edizione desideriamo inoltre esprimere la nostra
gratitudine agli autori, ai curatori, ai consulenti e agli artisti che si
sono prodigati per fare di queste opere intramontabili uno strumento
di riferimento sempre al passo con i tempi, al servizio di specializ-
zandi e medici affermati. Da tutti noi del Netter Publishing Team di
Elsevier, un sincero grazie. Il Dr. Carlos Machado all’opera.
Netter entra in studio per rimanervi, lavorando ala- decise di mettere da parte l’attività artistica e di iniziare una nuova
cremente, fino alle 14. I pomeriggi sono perlopiù de- carriera nel campo della medicina. Ma fu proprio durante gli anni
dicati al golf, al nuoto in mare o in piscina, alla pesca, alla scuola di medicina che scoprì, per via dei suoi trascorsi nel
alla famiglia, agli amici e ad altri diversivi come, perché mondo della grafica, l’utilità del disegno ai fini dell’apprendimento.
no, alla riproduzione di un paesaggio o alla creazione Le prime illustrazioni scientifiche, dunque, le realizzò per se stesso;
di un ritratto per personale diletto. ma non trascorse molto tempo prima che i suoi lavori catturassero
Ma l’attività del Dr. Netter non si esaurisce al tavolo l’attenzione dei docenti, i quali cominciarono a commissionargli, nel
da disegno. Una parte consistente è dedicata allo poco tempo libero che gli restava, la realizzazione di illustrazioni per
studio nonché alla lettura e all’osservazione diretta dei i loro libri e i loro articoli. Netter si laureò alla School of Medicine e
medici in clinica, in ospedale o in laboratorio, e a lunghi portò a termine l’internato e la specializzazione presso il Bellevue
confronti con i collaboratori. L’attività di illustratore non Hospital negli anni più cupi della Grande Depressione. Presto di-
abbandona i pensieri del Dr. Netter nemmeno durante venne evidente che gli incarichi ricevuti dagli editori e dalle aziende
le ore libere. A queste fasi preliminari segue la realiz- farmaceutiche costituivano, in un momento economico tanto difficile,
zazione dei bozzetti a matita, la definizione dei dettagli una fonte di reddito decisamente migliore della carriera medica e
e del layout dei vari elementi delle illustrazioni, la col- così decise di dedicarvisi a tempo pieno.
locazione di radiografie e micrografie e la scelta delle La collaborazione tra il Dr. Netter e la CIBA Pharmaceutical
dimensioni precise e dell’esatta posizione delle legen- Company ebbe inizio nel 1938 con la creazione di un opuscolo
de allo scopo di ottenere il migliore risultato didattico. decisamente fuori dal comune: sagomato, a forma di cuore, recava
4.26 Meccanismi d’azione dei farmaci 4.69 Polmonite da Legionella, 179 4.117 Diagnosi della tromboembolia venosa acuta
per l’asma, 136 4.70 Polmonite da Staphylococcus aureus, 180 con ecografia e TC, 227
4.27 Trattamento d’emergenza dell’asma, 137 4.71 Polmonite da Haemophilus influenzae, 181 4.118 Embolia polmonare di grado lieve
4.72 Polmonite da batteri gram-negativi, 182 senza infarto, 228
Broncopneumopatia 4.119 Infarto polmonare, 229
cronica ostruttiva Polmonite virale 4.120 Embolizzazione massiva, 230
4.28 Interrelazioni tra bronchite cronica acquisita in comunità 4.121 Difese meccaniche contro l’embolia
ed enfisema, 138 4.73 Virus dell’influenza e relativa polmonare ed effetti cronici
4.29 Enfisema, 139 epidemiologia, 183 della patologia, 231
4.30 Bronchite cronica, 140 4.74 Polmonite da influenza, 184 4.122 Situazioni specifiche ed emboli polmonari
4.31 Combinazione di bronchite cronica 4.75 Polmonite da varicella, 185 da fonti extravascolari, 232
ed enfisema, 141 4.76 Polmonite da citomegalovirus, 186
4.32 Cor pulmonale causato dalla BPCO, 142 4.77 SARS (grave sindrome respiratoria
Ipertensione polmonare
4.33 Broncopneumopatia cronica ostruttiva, 143 acuta), 187 4.123 Sistema di classificazione dell’OMS
4.34 Distribuzione anatomica dell’enfisema, 144 per l’ipertensione polmonare, 233
4.78 Ascesso polmonare, 188
4.35 Enfisema centrolobulare, 145 4.124 Diagnosi dell’ipertensione polmonare, 234
4.79 Ascesso polmonare (Seguito), 189
4.36 Enfisema panlobulare, 146 4.125 Trattamento dell’ipertensione
4.80 Panoramica sulla polmonite associata
polmonare, 235
4.37 BPCO: infiammazione, 147 a cure mediche, acquisita in ospedale
e associata a ventilazione meccanica, 190 4.126 Terapie chirurgiche dell’ipertensione
4.38 BPCO: squilibrio proteasi-antiproteasi, 148
polmonare, 236
4.39 Funzionalità polmonare nella malattia 4.81 Esami in caso di sospetta polmonite
ostruttiva, 149 acquisita in ospedale, 191
Edema polmonare
4.40 Fisiopatologia dell’enfisema: perdita 4.82 Polmonite nell’ospite compromesso, 192
4.127 Edema polmonare: via del normale
di retrazione elastica e iperinflazione, 150 4.83 Polmonite nell’ospite compromesso riassorbimento del liquido polmonare, 237
4.41 TC ad alta risoluzione dei polmoni (Seguito), 193
4.128 Edema polmonare: alcune eziologie
nella BPCO, 151 4.84 Actinomicosi, 194 e meccanismi ipotetici, 238
4.42 Riepilogo delle linee guida 4.85 Nocardiosi, 195
per il trattamento della BPCO, 152 4.86 Istoplasmosi, 196 Versamento pleurico
4.87 Istoplasmosi (Seguito), 197 4.129 Fisiopatologia dell’accumulo di liquido
Bronchiectasie 4.88 Coccidioidomicosi, 198 pleurico, 239
4.43 Bronchiectasia bilaterale grave, 153 4.89 Blastomicosi, 199 4.130 Versamento pleurico secondario
4.44 Bronchiectasia localizzata, 154 4.90 Paracoccidioidomicosi, 200 a cardiopatia, 240
4.91 Criptococcosi, 201 4.131 Polmone non espandibile, 241
Fibrosi cistica
4.92 Aspergillosi, 202 4.132 Versamento parapneumonico, 242
4.45 Fisiopatologia e manifestazioni cliniche
della fibrosi cistica, 155 4.133 Versamento pleurico nella neoplasia
Tubercolosi maligna, 243
4.46 Reperti radiografici e anatomici macroscopici 4.93 Disseminazione della tubercolosi, 203 4.134 Chilotorace, 244
del polmone nella fibrosi cistica, 156
4.94 Evoluzione del tubercolo, 204
4.47 Fibrosi cistica: aspetti clinici, 157
4.95 Complesso tubercolare iniziale Lesioni toraciche
Cancro del polmone (primario), 205 4.135 Fratture costali e sternali, 245
4.48 Classificazione dei carcinomi 4.96 Patologia progressiva, 206 4.136 Torace flaccido e contusione polmonare, 246
broncogeni, 158 4.97 Malattia cavitaria estesa, 207
4.49 Stadiazione del cancro del polmone, 159 4.98 Tubercolosi miliare, 208 Pneumotorace
4.99 Test alla tubercolina, 209 4.137 Pneumotorace ipertensivo, 247
4.50 Carcinoma squamocellulare del polmone, 160
4.100 Esame dell’espettorato, 210 4.138 Pneumotorace aperto, 248
4.51 Adenocarcinoma polmonare, 161
4.101 Coltura dell’espettorato, 211 4.139 Emotorace, 249
4.52 Carcinomi del polmone a grandi
cellule, 162 4.102 Pneumopatia da micobatteri 4.140 Lacerazione polmonare, 250
4.53 Carcinomi del polmone a piccole non tubercolari, 212 4.141 Rottura tracheo-bronchiale, 251
cellule, 163 4.142 Asfissia traumatica, 252
4.54 Sindrome della vena cava superiore, 164
Malattie da inalazione 4.143 Lesioni diaframmatiche, 253
4.55 Tumore e sindrome di Pancoast, 165 di polveri e gas
4.103 Panoramica sulle malattie Sindrome da distress respiratorio
Manifestazioni paraneoplastiche da inalazione, 213 4.144 Sindrome da distress respiratorio
4.104 Silicosi, 214 (del neonato), 254
e tumori del polmone
4.105 Silicosi (Seguito), 215 4.145 Sindrome da distress respiratorio
4.56 Manifestazioni endocrine del cancro
4.106 Pneumoconiosi del minatore (del neonato) (Seguito), 255
del polmone, 166
di carbone, 216 4.146 Danno polmonare acuto, 256
4.57 Manifestazioni neuromuscolari
e a carico del tessuto connettivo, 167 4.107 Asbestosi e malattie asbesto-correlate, 217
4.108 Asbestosi e malattie asbesto-correlate Patologie interstiziali
4.58 Altre neoplasie polmonari, 168
(Seguito), 218 4.147 Polmoniti interstiziali idiopatiche, 257
4.59 Tumori benigni del polmone, 169
4.109 Berillio, 219 4.148 Polmoniti interstiziali idiopatiche
4.60 Mesotelioma pleurico maligno, 170 (Seguito), 258
4.61 Tumori mediastinici: mediastino 4.110 Pneumoconiosi causata da minerali vari
e polveri miste, 220 4.149 Polmoniti interstiziali idiopatiche
anteriore, 171 (Seguito), 259
4.62 Mediastino posteriore 4.111 Pneumoconiosi causata da minerali vari
e polveri miste (Seguito), 221 4.150 Polmonite organizzativa criptogenetica, 260
e paravertebrale, 172
4.112 Polmonite da ipersensibilità, 222 4.151 Proteinosi alveolare polmonare, 261
4.63 Metastasi polmonari, 173
4.113 Polmonite da ipersensibilità (Seguito), 223 4.152 Emosiderosi polmonare idiopatica, 262
Polmonite 4.153 Linfagioleiomiomatosi, 263
4.64 Panoramica sulla polmonite, 174 Embolia polmonare 4.154 Istiocitosi polmonare a cellule
4.65 Polmonite pneumococcica, 175 e tromboembolia venosa di Langerhans, 264
4.66 Polmonite pneumococcica (Seguito), 176 4.114 Embolia polmonare: fattori 4.155 Sarcoidosi, 265
predisponenti, 224 4.156 Sarcoidosi (Seguito), 266
Polmonite da patogeni atipici 4.115 Fonti di emboli polmonari, 225 4.157 Artrite reumatoide, 267
4.67 Polmonite da Mycoplasma, 177 4.116 Manifestazioni cliniche della trombosi 4.158 Sclerosi sistemica (sclerodermia), 268
4.68 Polmonite da Chlamydia psittaci, 178 venosa della gamba, 226 4.159 Lupus eritematoso sistemico, 269
4.160 Dermatomiosite e polimiosite, 270 5.9 Antileucotrieni, 286 5.22 Morbilità nell’intubazione endotracheale
4.161 Vasculite polmonare, 271 5.10 Soppressori della tosse e nella tracheostomia, 299
4.162 Polmonite eosinofila, 272 (agenti antitussivi), 287 5.23 Aspirazione endotracheale, 300
4.163 Manifestazioni polmonari 5.11 Riabilitazione polmonare, 288 5.24 Ventilazione meccanica, 301
di altre patologie, 273 5.25 Ventilazione meccanica non invasiva (NIV):
Ossigenoterapia indicazioni, 302
4.164 Manifestazioni polmonari
5.12 Ossigenoterapia nell’insufficienza
di altre patologie (Seguito), 274
respiratoria acuta, 289 Chirurgia toraco-polmonare
4.165 Medicina del sonno, 275
5.13 Metodi di somministrazione 5.25 Resezione e anastomosi della trachea, 302
4.166 Disturbi respiratori durante il sonno, 276 dell’ossigeno, 290 5.26 Rimozione dei tumori mediastinici, 303
5.14 Ossigenoterapia nell’insufficienza 5.27 Resezione sottolobare e biopsia chirurgica
SEZIONE 5 respiratoria cronica (uso ambulatoriale del polmone, 304
e domestico), 291 5.28 Lobectomia, 305
TERAPIE E PROCEDURE
5.29 Pneumonectomia, 306
TERAPEUTICHE Gestione delle vie aeree
5.30 Pneumonectomia (Seguito), 307
5.15 Introduzione dei tubi di drenaggio
Farmacologia 5.31 Chirurgia toracoscopica
nel torace, 292
5.1 Broncodilatatori, 278 video-assistita, 308
5.16 Metodi di drenaggio del torace, 293
5.2 Metilxantine, 279 5.32 Chirurgia di riduzione del volume
5.17 Drenaggio posturale ed esercizi polmonare, 309
5.3 Metilxantine: effetti collaterali, 280 di respirazione, 294
5.33 Trapianto polmonare, 310
5.4 Anticolinergici, 281 5.18 Ostruzione delle vie aeree superiori
5.5 Corticosteroidi nella terapia per l’asma, 282 e manovra di Heimlich, 295
5.6 Corticosteroidi: uso clinico, 283 5.19 Assicurare una via aerea in emergenza, 296 BIBLIOGRAFIA SELEZIONATA, 311
5.7 Effetti collaterali dei corticosteroidi, 284 5.20 Intubazione endotracheale, 297
5.8 Leucotrieni, 285 5.21 Tracheostomia, 298 INDICE ANALITICO, 315
A. Polmonite lobare;
lobo superiore destro.
Epatizzazione mista
rossa e grigia (stadio
di transizione).
Essudato fibrinoso
pleurico
POLMONITE PNEUMOCOCCICA
EZIOLOGIA
Streptococcus pneumoniae è il patogeno più comunemente asso-
ciato alla polmonite acquisita in comunità (CAP) in tutte le popola-
zioni di pazienti, compresi i casi in cui la causa non è identificata
per mezzo di esami diagnostici di routine. L’organismo è un diplo-
cocco gram-positivo di forma lanceolata con 84 diversi sierotipi,
ciascuno dotato di una diversa capsula antigenica polisaccaridica.
L’85% delle infezioni è provocato da un gruppo di 23 sierotipi, at-
tualmente inclusi in un vaccino. L’infezione è più comune in inverno
e all’inizio della primavera, aspetto che può essere correlato al fatto
che il 70% dei pazienti presenta un patologia virale pregressa. I
pazienti a rischio sono: anziani, soggetti con asplenia, mieloma
multiplo, insufficienza cardiaca congestizia o alcolisti, soggetti che
hanno avuto l’influenza e individui con pneumopatia cronica. I
soggetti colpiti da un’infezione da HIV sviluppano polmonite pneu-
mococcica con batteriemia con maggiore frequenza rispetto ai
soggetti sani della stessa età.
D. Alterazioni patologiche
nelle zone di lesione pneumonica
POLMONITE PNEUMOCOCCICA Uniti. È invece abbastanza elevata (30%) la resistenza ai ma- e asplenia anatomica. Non è stata altrettanto chiaramente definita,
crolidi, alle tetracicline e al co-trimossazolo. Non si conosce invece, la sua efficacia in popolazioni immunodeficienti, come
(Seguito) ancora l’effetto clinico della resistenza su outcome quali ad soggetti con malattia a cellule falciformi, insufficienza renale
esempio la mortalità, ma non si esclude che possa aumentare il cronica, deficienza di immunoglobulina, malattia di Hodgkin, lin-
rischio di morte. foma, leucemia e mieloma multiplo. Per i pazienti di età superiore
TERAPIA
a 65 anni a cui è stato somministrato il vaccino più di 5 anni prima
Le raccomandazioni attuali prevedono un trattamento di almeno e che all’età della prima vaccinazione non avevano ancora com-
PREVENZIONE
5-7 giorni, purché il paziente sia afebbrile per 48-72 ore e gli piuto 65 anni è consigliata una singola rivaccinazione. Se la
altri segni clinici della polmonite si siano risolti. La batteriemia Il vaccino pneumococcico a base di polisaccaridi capsulari può vaccinazione iniziale è stata eseguita dopo i 65 anni, il richiamo
pneumococcica può ritardare la risposta clinica ma di per sé non impedire l’insorgenza della polmonite pneumococcica ed è consi- è indicato soltanto (dopo 5 anni) se il paziente presenta asplenia
richiede una terapia prolungata. Negli ultimi anni, alcuni ricerca- gliato per i soggetti a rischio, comprese le persone di età superiore anatomica o funzionale oppure una delle condizioni di immuno-
tori hanno misurato i livelli sierici di procalcitonina, reagente di a 65 anni, gli ospiti di istituti o case di cura, pazienti con disfunzioni compromissione elencate sopra. Il vaccino PCV è raccomandato
fase acuta sintetizzato dal fegato in risposta a un’infezione bat- della milza (splenectomia, malattia a cellule falciformi), con patologie nei bambini sani, mentre non ne è stata ancora dimostrata l’effi-
terica, e hanno utilizzato tali parametri per stabilire la durata della croniche (ad es. cardiopatia, pneumopatia, diabete) e soggetti im- cacia sugli adulti; tuttavia, ha mostrato di apportare benefici in
terapia. La penicillina rappresenta il farmaco di elezione, ma dalla munosoppressi (terapia con corticosteroidi, chemioterapia). Gli adulti adulti che vivono con bambini vaccinati, mostrando un effetto di
metà degli anni Novanta la resistenza a questo antibiotico è ricevono il vaccino pneumococcico polisaccaridico 23-valente (PPV), “herd immunity”, ossia una protezione di gruppo. Di recente, alcuni
andata aumentando progressivamente (negli Stati Uniti e in Eu- mentre ai bambini è somministrato il vaccino coniugato 7-valente bambini che hanno ricevuto il vaccino PCV 7-valente hanno svi-
ropa sono stati osservati livelli di resistenza in oltre il 40% di (PCV), dotato di una maggiore immunogenicità. luppato l’infezione da ceppi non inclusi nel vaccino, con conse-
questi organismi). Molti di questi organismi sono resistenti anche I benefici derivanti dal vaccino PPV sono stati confermati in guente aumento della frequenza di polmoniti necrotizzanti gravi,
ad altri antibiotici comuni (macrolidi, trimetoprim-sulfametoxazolo, pazienti immunocompetenti di età superiore a 65 anni, con un’ef- in particolare del sierotipo 3. Di recente è stato introdotto un nuovo
alcune cefalosporine e anche chinoloni). In Italia la resistenza ficacia stimata del 75%, ma ricompresa tra il 65 e l’84% nei vaccino 13-valente, che è l’evoluzione del PCV 7-valente, in grado
dello Streptococcus Pneumoniae alla penicillina è piuttosto bassa pazienti con patologie croniche, incluso diabete mellito, corona- di aumentare la copertura dei sierotipi circolanti fino al 45% in
(10-15%) rispetto ad altri Paesi quali Francia, Spagna e Stati ropatia, insufficienza cardiaca congestizia, pneumopatia cronica più rispetto alla copertura attuale del PCV-7.
POLMONITE DA MYCOPLASMA
Decorso clinico
Giorni di malattia
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 30
40,0
39,5
Tempe- 39,0
ratura 38,5
POLMONITE DA PATOGENI ATIPICI (°C)
38,0
37,5
37,0
Cefalea
PATOGENI ATIPICI
In passato, il termine atipico era utilizzato per descrivere le caratteri- Malessere
stiche cliniche non classiche dell’infezione provocata da determinati
Tosse
organismi, ma oggi è passato a definire un gruppo di organismi
comprendente Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumo- Rantoli
niae e Legionella spp. La terapia con -lattamici (penicilline e
cefalosporine) non si dimostra particolarmente efficace nell’elimi-
Radiografie
nazione di tali patogeni, che devono essere trattati, invece, con un
del torace
macrolide, una tetraciclina o un chinolone. La loro frequenza nella Radiografia del torace
patogenesi della polmonite acquisita in comunità (CAP) varia a in proiezione postero-anteriore:
seconda dello studio, ma questi organismi possono essere presenti infiltrati perilari non uniformi, Linfociti
principalmente nel polmone 7,5 5.8 8,2 6,1 5,5
nel 60% degli episodi di CAP perché agiscono da co-patogeni, in- (in migliaia)
sinistro
sieme ai batteri, nel 40% dei pazienti. In presenza di infezione mista,
Titolo
in particolare da C. pneumoniae e pneumococco, il decorso può di agglutinine 1:4 1:32 1:256
essere più complesso rispetto ai casi con infezione da patogeno a frigore
singolo. Nei pazienti con forme più gravi di CAP, i patogeni atipici M. pneumoniae
possono essere presenti in quasi il 25% dei casi, ma l’organismo in coltura + + + −
responsabile può variare nel tempo. I patogeni atipici sono consi- faringea
derati più diffusi tra i giovani e i soggetti sani; tuttavia, alcuni dati
Titolo
di popolazione hanno dimostrato che sono presenti in pazienti di di immunofluo-
tutte le età, compresi anziani e soggetti ricoverati in case di cura. 1:10 1:320
rescenza indiretta
Gli studi che evidenziano una frequenza elevata di patogeni atipici
si sono avvalsi del metodo diagnostico dei test sierologici, che po- Complicanze
trebbero essere meno accurati e specifici rispetto alla coltura e
all’identificazione degli antigeni. L’importanza dei patogeni atipici è
stata suggerita anche da alcuni studi su pazienti ospedalizzati,
compresi pazienti con polmonite pneumococcica di origine batterica,
che mostrano un miglioramento del tasso di mortalità con terapie
comprendenti un macrolide o un chinolone, agenti che possono
essere attivi contro questi organismi.
Colonie di Mycoplasma spp.
su agar con colorazione Mielite
MYCOPLASMA PNEUMONIAE che mostrano il caratteristico trasversa
aspetto a “uovo fritto” dato o altra
M. pneumoniae ha un aspetto molto simile a quello di un batterio, dall’ancoraggio nello spessore manifestazione
è privo di pareti cellulari ed è circondato da una membrana a tre dell’agar in corrispondenza Miringite bollosa neurologica
strati (Tavola 4.67). della zona centrale di ciascuna
colonia
La maggior parte delle infezioni respiratorie causate da
M. pneumoniae è di entità minore e si manifesta in forma di bron-
chite o malattia delle vie respiratorie superiori. Sebbene la polmonite
si verifichi soltanto nel 3-10% dei casi di infezione da Mycoplasma,
questo organismo resta una causa comune di polmonite, con un
leggero aumento dei casi in autunno e in inverno. Colpisce tutti i
gruppi di età e, pur essendo più comune nei soggetti sotto i 20 anni,
si osserva anche in adulti più anziani.
L’infezione respiratoria consegue all’inalazione dell’organismo,
che si lega all’epitelio delle vie aeree tramite recettori contenenti
acido neuraminico. Successivamente, si innesca una risposta in- Test positivo Controllo
Miocardite Anemia emolitica
fiammatoria con neutrofili, linfociti e macrofagi, accompagnata da
formazione di anticorpi IgM e poi IgG. Alcune delle polmoniti osser- da agglutinine a frigore
vate possono essere mediate da una risposta dell’ospite verso
Test delle agglutinine a frigore
l’organismo piuttosto che da una lesione tissutale diretta a opera
del patogeno. Fino al 40% dei soggetti infetti presenta immunocom-
plessi circolanti.
Quando si manifesta polmonite, questa è solitamente caratteriz-
zata da tosse secca, febbre, brividi, cefalea e malessere dopo un zante, ma la maggior parte dei casi si risolve in 7-10 giorni senza come meningoencefalite, meningite, mielite trasversa e paralisi dei
periodo di incubazione di 2-3 settimane. Le radiografie toraciche la comparsa di complicanze. Molti pazienti presentano anche ma- nervi cranici. Il reperto extrapolmonare più comune è un autoanti-
mostrano infiltrati interstiziali, solitamente unilaterali e a carico del nifestazioni extrapolmonari, tra cui sintomi a carico delle vie re- corpo IgM, diretto contro l’antigene I degli eritrociti e responsabile
lobo inferiore, ma che possono essere anche bilaterali e multilobari, spiratorie superiori (nel 50% dei soggetti colpiti), compresi mal di dell’agglutinazione a frigore dei globuli rossi. Sebbene il 75% dei
sebbene in genere il paziente non appaia tanto malato quanto in- gola e mal d’orecchi (con miringite emorragica o bollosa). In almeno pazienti possa presentare questo anticorpo e ottenere risultati po-
dicato dal quadro radiografico. In rare occasioni, i pazienti sviluppano il 20% dei pazienti si osserva versamento pleurico, anche se con- sitivi al test di Coombs, è raro osservare anemia emolitica autoim-
malattia grave con insufficienza respiratoria o polmonite necrotiz- tenuto. Altre manifestazioni comprendono malattie neurologiche mune clinicamente significativa. Altre complicanze sistemiche sono:
Encefalite Febbre
POLMONITE DA PATOGENI ATIPICI
(Seguito)
Tosse secca
INFEZIONI DA CHLAMYDIA
Come già menzionato, in pazienti di qualsiasi età affetti da CAP è
possibile osservare abbastanza frequentemente la presenza di
Chlamydia pneumoniae come patogeno primario o co-infettivo (Tavola
4.68). La specie Chlamydia può causare anche una forma meno
comune di polmonite, detta psittacosi, secondaria a infezione da
Chlamydia psittaci, un agente trasmesso attraverso l’inalazione di
escrementi infetti di specie aviarie; l’uccello infettivo non deve essere
necessariamente malato per poter trasmettere la malattia.
I pazienti con psittacosi manifestano spesso cefalea, febbre alta,
splenomegalia e tosse secca, tutte a esordio insidioso dopo un
periodo di incubazione di 1-2 settimane. Si può inoltre osservare
rash maculare simile a quello della febbre tifoide con bradicardia
relativa, oltre ad altri possibili reperti extrapolmonari tra cui epatite,
encefalite, anemia emolitica e insufficienza renale. La diagnosi si
basa su una storia di contatto compatibile e può essere confermata
con test sierologici. Il trattamento prevede la somministrazione di Micrografia elettronica
tetraciclina (2-3 g/die) per 14-21 giorni. di C. pneumoniae
C. pneumoniae è stato identificato tra le cause comuni di CAP e
può provocare polmonite sporadica, ma è stato responsabile anche
di forme epidemiche di infezioni respiratorie, tra cui polmoniti in
pazienti ricoverati presso case di cura. La malattia non ha caratteri-
stiche specifiche ma provoca spesso laringite e faringite. I pazienti
manifestano febbre, brividi, dolore toracico pleuritico, cefalea e tosse
e, in alcuni casi, insufficienza respiratoria. La terapia può essere a
base di macrolidi, tetracicline o fluorochinoloni, ma la durata è in-
certa. Questa forma di polmonite, tuttavia, tende a risolversi più Chlamydia psittaci
rapidamente rispetto ad altre forme di CAP, ad eccezione dei casi
in cui è associata a infezione mista da pneumococco. Oltre l’85%
dei pazienti raggiunge una risoluzione radiografica completa entro attestavano la presenza già prima del 1976. L’infezione, più diffusa legionellosi, in Italia, è più elevata nelle infezioni nosocomiali (30-
6 settimane, ma tutti entro un tempo massimo di 12 settimane. in estate e all’inizio dell’autunno, non si trasmette da persona a 50%) che in quelle comunitarie (5-15%). Nei pazienti defedati o
persona e può avvenire in forma sporadica o epidemica: l’organismo trattati con ritardo la letalità può raggiungere anche l’80%. L’inci-
viene trasmesso per diffusione aerea da fonti di acqua infetta, come denza della legionellosi in Italia nel 2009 è stata pari a 20 casi per
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
impianti di condizionamento dell’aria, acqua da bere, rive di laghi e milione di popolazione (1.200 casi in totale). L’80% circa dei casi
Questo piccolo bacillo gram-negativo, a debole colorazione, fu fiumi, rubinetti, saune e soffioni per docce. Quando il sistema idrico è stato notificato da Lombardia, Piemonte, Veneto, Emilia-Romagna,
isolato per la prima volta nel 1976 a Filadelfia, dopo un’epidemia di una struttura diventa infetto possono verificarsi epidemie noso- Toscana e Lazio. Il maggior numero di casi (308) è stato notificato
che colpì principalmente i partecipanti a un incontro dell’American comiali, come è accaduto in alcuni ospedali e case di cura. In Italia dalla Lombardia seguita dal Lazio (102 casi). Lombardia (48 casi)
Legion (Tavola 4.69). Tuttavia, l’agente patogeno non è realmente e nel mondo la legionellosi rappresenta una malattia sottostimata e Toscana (13 casi) hanno invece riportato il maggior numero di
nuovo e dopo la sua identificazione furono riscontrate prove che ne e risulta difficile individuare la fonte dell’infezione. La letalità della casi notificati nosocomiali. In Italia le infezioni derivano prevalente-
POLMONITE DA LEGIONELLA
Piccoli bacilli intracellulari
ed extracellulari pleomorfi e smussi
POLMONITE DA PATOGENI ATIPICI nel polmone di un paziente
(Seguito) con legionellosi, evidenziata
dalla colorazione Dieterle
con impregnazione argentica,
mente dalla contaminazione dei sistemi di distribuzione dell’acqua. 1.500 (da Chandler et al.)
Tuttavia nel 60% dei casi non si riesce a risalire alla fonte di infe-
zione ambientale, probabilmente a causa delle molteplici occasioni
di esposizione.
All’ingresso della Legionella nei polmoni segue un periodo di
incubazione di 2-10 giorni. In un primo momento, il batterio risiede
a livello endocellulare nei macrofagi alveolari, dove si moltiplica
dando origine a una risposta infiammatoria che coinvolge neutrofili,
linfociti e anticorpi. Poiché per contrastare l’infezione occorre l’at-
tivazione dell’immunità cellulo-mediata, la malattia può verificarsi
in ospiti compromessi, in particolare soggetti ospedalizzati sottoposti Radiografia del torace al 5˚ giorno di malattia
a terapia con corticosteroidi, e può portare a recidiva in caso di di un uomo di 58 anni con legionellosi
trattamento di durata insufficiente. confermata mediante test sierologici. L’unico
Attualmente si identificano oltre 46 specie di Legionella e almeno coinvolgimento è il consolidamento del lobo
68 sierotipi, ma il sierogruppo 1 di Legionella pneumophila è il più inferiore sinistro. Miglioramento clinico
diagnosticato e può essere individuato mediante ricerca dell’anti-
entro 2-3 giorni dall’inizio del trattamento
con eritromicina. Le alterazioni radiologiche
gene urinario. Un’altra specie che causa spesso la malattia nell’uo-
sono perdurate in misura variabile per 2 mesi
mo è Legionella micdadei. Nella forma sporadica, le specie Legio-
nella possono essere considerate responsabili del 7-15% dei casi
di CAP e costituiscono un fattore critico per i pazienti con forme
gravi della malattia.
L’incidenza variabile dell’infezione da Legionella tra i pazienti rico-
verati in ospedale deriva dalla variabilità geografica e stagionale dei
tassi di infezione e dalla disponibilità di esami diagnostici. I metodi
sierologici sono meno validi da un punto di vista clinico, data la
comparsa talvolta tardiva degli anticorpi specifici a livelli significativi
e la necessità di controllare un campione di siero in fase di convale-
scenza. Per effettuare una diagnosi sierologica è necessario racco-
gliere titoli acuti e convalescenti, operazione che può richiedere 8-9
settimane. La diagnosi è formulata quando il titolo di anticorpi fluore-
scenti indiretti quadruplica raggiungendo almeno il livello di 1:64 o
quando un singolo titolo convalescente supera il livello di 1:128;
tuttavia, quest’ultimo risultato non è sempre specifico di un’infezione
acuta. L’organismo può essere ottenuto da colture di secrezioni infette
su terreno CYE agar, ma questa procedura richiede la produzione di
espettorato da parte del paziente e i risultati sono positivi nel 10-80%
dei casi. Un altro metodo diagnostico è la prova di immunofluore-
scenza diretta (DFA) per individuare la presenza dell’organismo in
secrezioni infette. La ricerca dell’antigene urinario è il test diagnostico
più accurato per le specie Legionella ma è specifico esclusivamente
per le infezioni da sierogruppo 1. Negli ultimi anni, la maggior parte
dei casi è stata diagnostica con la ricerca dell’agente urinario, metodo
che ha permesso di arrivare a una riduzione del tasso di mortalità da
Legionella, derivante probabilmente dalla diagnosi di forme meno
gravi rispetto al passato. In futuro, potrebbe diventare disponibile il
test della reazione a catena della polimerasi (PCR) in tempo reale su
campioni di secrezioni respiratorie.
I pazienti con polmonite da Legionella manifestano comunemente Sezione istologica del polmone
febbre alta, brividi, cefalea, mialgie e leucocitosi. Le caratteristiche (colorazione con ematossilina-eosina)
che possono suggerire la diagnosi sono la presenza di polmonite di un caso letale di legionellosi. È presente
con precedente diarrea e confusione mentale, iponatriemia, bradi- Legionella spp. evidenziata mediante colorazione diffuso essudato intralveolare contenente
cardia relativa e anomalie della funzionalità epatica, ma questa specifica con anticorpi fluorescenti numerosi grossi macrofagi
sindrome di legionellosi classica non è in genere presente. I sintomi
progrediscono rapidamente e il paziente può manifestare elevata
tossicità. È possibile la produzione di espettorato purulento, lo svi- Legionella sono stati riportati rari casi di miocardite e disfunzione intra- ed extracellulare di questi due farmaci. Nei casi di resistenza
luppo di dolore toracico pleuritico e la comparsa di dispnea, ma in cerebellare. Non sono stati segnalati casi di infezione interumana. o allergia ai macrolidi e/o ai fluorochinolonici è possibile utilizzare
genere la colorazione di Gram dell’espettorato evidenzia cellule Se si sospetta questa diagnosi, occorre avviare una terapia con tetracicline, rifampicina, trimetoprim e sulfametoxazolo e imipenem.
infiammatorie senza nessun organismo identificabile. La radiografia macrolide o chinolone; alcuni studi recenti hanno riportato ottimi Pur somministrando terapie efficaci, il calo della febbre può essere
toracica non è specifica e potrebbe mostrare broncopolmonite, risultati con l’uso di levofloxacina e moxifloxacina. La terapia con lento e picchi elevati potrebbero proseguire anche per una settimana
malattia unilaterale o bilaterale, consolidamento lobare o densità macrolidi viene somministrata generalmente per 14-21 giorni, dopo l’inizio del trattamento. La risoluzione radiografica è molto più
arrotondate con cavernizzazione. Il versamento pleurico può verifi- mentre le terapie con chinoloni si dimostrano efficaci anche con lenta rispetto ad altre forme di polmonite patogena atipica e polmo-
carsi nel 15% dei casi, mentre l’empiema è raro. Più frequente è la durate inferiori. Nei soggetti fortemente immunocompromessi, è nite pneumococcica non batterica. Il tasso di mortalità è inferiore al
proteinuria e in alcuni pazienti sono state documentate glomerulone- preferibile utilizzare un’associazione fra un fluorochinolonico e 5% negli ospiti normali, ma può arrivare al 25% per gli ospiti
frite e necrosi tubulare acuta. Tra le complicanze della polmonite da l’azitromicina o la claritromicina, visto l’elevato sinergismo d’azione compromessi.
Polmonite
stafilococcica
POLMONITE
DA STAPHYLOCOCCUS AUREUS
ASPETTI CLINICI
La disseminazione ematogena del polmone, causa di polmonite ascesso polmonare o pneumocele (sequela tardiva di infezione). agente più efficace perché penetra meglio nelle sedi respiratorie
stafilococcica, può verificarsi in tossicomani con endocardite destra L’empiema è una complicanza diffusa, ma tra le complicanze ex- dell’infezione. Nelle infezioni complicate, come quelle accompagnate
o per effetto di tromboflebiti venose settiche (secondarie a infezione trapolmonari figurano l’endocardite e la meningite. da batteriemia o disseminazione a distanza in siti extrapolmonari,
della vena giugulare o da catetere venoso centrale). Nei pazienti con la terapia deve proseguire per 4-6 settimane. Non si esclude la
infezione polmonare primaria, la malattia tende a essere grave e possibilità di reinfezione e il tasso di mortalità tende a superare il
TRATTAMENTO
spesso bilaterale, multilobare, a rapida progressione e necrotizzante. 30%. Poiché la patogenesi della polmonite da CA-MRSA può essere
I pazienti manifestano comparsa improvvisa di febbre, tachipnea e La terapia per organismi sensibili agli antibiotici è la penicillina anti- correlata alla produzione di tossine batteriche, la terapia potrebbe
tosse con espettorato purulento, e la condizione può progredire stafilococcica (ad es. oxacillina o nafcillina) o una cefalosporina di richiedere l’integrazione sia di un agente antibatterico sia di un
rapidamente fino allo shock settico e all’insufficienza respiratoria. prima generazione. Per i ceppi MRSA è possibile ricorrere alla agente che stimoli la produzione di antitossine (ad es. il linezolid da
La radiografia può mostrare versamento pleurico, infiltrati cavitari, vancomicina o alla teicloplanina, ma il linezolid può dimostrarsi un solo o in associazione a vancomicina e clindamicina).
Colorazione di Gram
POLMONITE
DA HAEMOPHILUS INFLUENZAE
POLMONITE
DA BATTERI GRAM-NEGATIVI
POLMONITE VIRALE
ACQUISITA IN COMUNITÀ
Sezione
Radiografie del torace del polmone
che rivelano una polmonite che mostra
da influenza nella fase la presenza
iniziale (a sinistra) di membrane
e diversi giorni dopo ialine e necrosi
(a destra) in un paziente delle pareti
con stenosi della mitrale alveolari
POLMONITE DA VARICELLA
POLMONITE VIRALE
ACQUISITA IN COMUNITÀ (Seguito) Varicella
emorragica
Patogenesi
Le infezioni virali delle basse vie respiratorie interessano di solito
l’albero tracheo-bronchiale o le piccole vie aeree, ma possono
anche determinare polmonite primaria. Il virus si localizza inizial-
mente sulle cellule epiteliali respiratorie e causa la distruzione
delle ciglia e della superficie della tonaca mucosa. La risultante
perdita della funzione muco-ciliare può quindi predisporre il pa-
ziente a una polmonite batterica secondaria. Se l’infezione rag-
Polmonite da varicella. Infiltrati nodulari
giunge gli alveoli, possono insorgere emorragia, edema e forma- in entrambi i lobi inferiori, più marcati
zione di membrane ialine, seguite dal quadro fisiopatologico e e coalescenti nel lato destro
clinico dell’ARDS. Il sito principale di infezione per il virus dell’in-
fluenza, ad esempio, è la mucosa respiratoria, che porta alla
desquamazione della stessa con degenerazione cellulare, edema
e infiammazione delle vie aeree con proliferazione di cellule mo-
nonucleate. Quando l’infezione virale dell’apparato respiratorio
inferiore è circoscritta alle sole vie aeree, la radiografia del torace
risulta normale, ma può non rivelarsi tale se il paziente ha una
polmonite virale primaria, una superinfezione batterica o una
polmonite combinata virale-batterica.
È lo stato delle difese immunitarie del paziente a determinare il
patogeno virale più probabilmente responsabile di provocare un’in-
fezione: i pazienti immunocompromessi affetti da AIDS, tumore
maligno o che hanno subito un importante trapianto di organo sono Istologia polmonare a basso ingrandimento.
spesso colpiti dal CMV, dal virus varicella-zoster e dal virus herpes Alveoli pieni di fibrina, liquido
simplex. Come menzionato nel paragrafo dedicato al citomegalovi- ed essudato cellulare
rus, questi pazienti si ammalano di solito a causa della riattivazione
di un’infezione latente contratta anni prima. Anche i soggetti adulti
precedentemente sani possono contrarre un’infezione da virus
dell’influenza di tipo A e B, della parainfluenza, adenovirus, virus
della SARS e virus RSV. L’influenza può inoltre svilupparsi con una
maggiore frequenza e con conseguenze più gravi nei soggetti anziani
e debilitati. I bambini privi di immunizzazione sono prevalentemente A forte ingrandimento: infiltrato di cellule
colpiti dal virus RSV e dalla parainfluenza, virus che possono causare mononucleate nell’interstizio e alveoli rivestiti
da fibrina
infezioni sia delle vie respiratorie sia del parenchima polmonare. I
bambini e le reclute militari tendono a sviluppare polmonite secon-
daria a infezione da adenovirus e influenza.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Influenza
La polmonite virale primaria causata dall’influenza può essere una
malattia molto grave con infiltrati diffusi e lesioni parenchimali
estese, associate a grave ipossiemia. Tale condizione si può fre-
quentemente osservare nei pazienti con malattie cardio-polmonari
sottostanti, immunosoppressione o nelle donne in stato di gravidan-
za. Tuttavia, molti pazienti affetti da polmonite virale primaria con-
traggono solamente una lieve polmonite “atipica”, con tosse secca,
febbre e un reperto radiografico che si rivela più grave di quanto Cellula gigante mononucleata
invece si possa evincere sulla base della sintomatologia. con una notevole quantità di liquido alveolare Pustole emorragiche della pleura
Sebbene il 50% delle infezioni influenzali sia costituito da forme
subcliniche, quando la malattia tipica è conclamata ha una durata
di 3 giorni ed è caratterizzata da una comparsa improvvisa di febbre,
brividi, mialgia grave, malessere e cefalea. Nel momento in cui si primaria con una pausa di 3-4 giorni, in cui il paziente migliora prima sindrome di Guillain-Barré, le convulsioni, l’encefalite, il coma, la
riducono i sintomi maggiori, predominano quelli respiratori, carat- dell’esordio della polmonite. In questo contesto, la polmonite è di mielite trasversa, lo shock tossico e l’insufficienza renale.
terizzati da tosse secca e algia sottosternale, che possono persistere solito lobare e i patogeni più frequentemente coinvolti sono lo
per diverse settimane. Quando si sviluppa una polmonite virale, la pneumococco, l’Haemophilus influenzae, gli organismi gram-negativi SARS
malattia ha il classico decorso di 3 giorni senza intervallo ed è ca- e lo Staphylococcus aureus. Le altre complicanze respiratorie com- Clinicamente i sintomi, nei pazienti affetti da SARS, si presentano
ratterizzata da tosse (secca o produttiva) e dispnea grave. La radio- prendono la bronchiolite obliterante, il croup, l’iperreattività delle vie dopo un periodo di incubazione di 2-11 giorni con febbre, tremore,
grafia del torace rivela infiltrati bilaterali e la mortalità è elevata. La respiratorie e la riacutizzazione della bronchite cronica. Le com- brividi, tosse secca, dispnea, malessere, cefalea e, frequentemente,
superinfezione batterica polmonare segue la malattia influenzale plicanze non respiratorie includono la miocardite e la pericardite, la polmonite e ARDS. I dati di laboratorio non solo rivelano la presenza
POLMONITE DA CITOMEGALOVIRUS
POLMONITE VIRALE
ACQUISITA IN COMUNITÀ (Seguito)
Varicella
Densità diffuse in entrambi i lobi inferiori
La varicella, potenziale causa di polmonite, ha un periodo di incuba-
zione che varia dai 14 ai 18 giorni. A livello clinico, la polmonite da
varicella si presenta da 2 a 5 giorni dopo l’esordio di febbre, esan-
tema vescicolare e malessere ed è annunciata dalla comparsa di
una sintomatologia polmonare che comprende tosse, dispnea, dolore
toracico pleuritico e persino emottisi. In una casistica, tutti i pazienti
con polmonite da varicella presentavano ulcerazioni della mucosa
orale. La gravità della malattia può variare, da quadri caratterizzati
da infiltrati radiografici asintomatici a quadri di insufficienza respira-
toria fulminante e di danno polmonare acuto (ALI). Di solito, le radio-
grafie del torace rivelano la presenza di infiltrati interstiziali diffusi,
nodulari o miliari che si risolvono nell’arco di 14 giorni a meno che
non siano complicati da ALI e da insufficienza respiratoria. La gravità Immagine a forte ingrandimento di una cellula
degli infiltrati è stata descritta al suo massimo picco con la crescita con corpo incluso e citomegalia
in altezza delle eruzioni cutanee. Una sequela tardiva della polmonite Cellule infettate da citomegalovirus colorate
da varicella è costituita dalla calcificazione polmonare diffusa. con la tecnica di immunofluorescenza
Altre manifestazioni
Le principali distinzioni cliniche tra i diversi agenti virali che possono
causare la polmonite si rintracciano nel tipo di ospite che contrae
l’infezione e nel tipo di manifestazioni extrapolmonari che accompa-
gnano la polmonite. I segni extrapolmonari possono suggerire un
agente virale specifico. Il rash può essere osservato nella varicella-
zoster, nel CMV, nel morbillo e nelle infezioni da enterovirus. L’infe-
zione può essere accompagnata da faringite correlata ad adenovirus,
influenza ed enterovirus. L’epatite può essere associata al CMV e
alla mononucleosi infettiva (virus di Epstein-Barr). La retinite è
frequentemente associata al CMV, ma la polmonite non è caratteri-
stica e i pazienti presentano sintomi come dispnea, tosse secca e
infiltrati polmonari bilaterali diffusi associati a ipossiemia.
DIAGNOSI
La diagnosi di malattia virale può essere clinica oppure può essere Cellule di tessuto normale Tessuto sottoposto a coltura Tessuto sottoposto a coltura
confermata da specifici esami di laboratorio. I virus possono essere (HeLa) sottoposte a coltura che presenta un arrotondamento con effetti citopatogeni avanzati
isolati con tecniche speciali di coltura se i campioni sono raccolti precoce delle cellule a causa da citomegalovirus
e preparati in maniera adeguata. I tamponi delle alte vie respiratorie, del citomegalovirus
l’espettorato, i lavaggi bronchiali, i tamponi rettali e i campioni di
tessuto dovrebbero essere collocati in sistemi di trasporto specifici
idealmente nelle prime fasi della malattia, quando la diffusione del
virus è ancora rilevante. La broncoscopia rappresenta il metodo più monostrato di tessuto di coltura e in seguito macchiato con anticorpi sponibili per la maggior parte di questi agenti patogeni. La sierologia
importante per il prelievo di campioni dalle vie respiratorie dei specifici per il virus. Le malattie virali possono anche essere facil- può essere usata retrospettivamente per diagnosticare un’infezione
pazienti immunocompromessi, campioni che possono essere sot- mente diagnosticate mediante l’immunofluorescenza o con la prova virale sospetta, ma questa tecnica può risultare difficile se non si
toposti a coltura su alcune linee di cellule in laboratorio, con la immunoassorbente legata agli enzimi (ELISA) con l’obiettivo di te- sospettano virus specifici e non si esegue una ricerca diretta. Una
possibilità di rilevare la crescita virale nell’arco di 5-7 giorni. Più stare i campioni dei pazienti alla ricerca degli antigeni virali. I test nuova tecnica, che può essere considerata valida, è l’impiego di
recentemente, i metodi di isolamento in coltura rapida hanno di immunofluorescenza sono disponibili per il virus dell’influenza, sonde genetiche per rilevare specifici DNA o RNA virali. Tale meto-
permesso di identificare i virus nell’arco di 1-2 giorni. Durante della parainfluenza, il virus RSV, l’adenovirus, il morbillo, la rosolia, dica è attualmente disponibile per il CMV, il virus della varicella-
questo procedimento, un campione clinico viene centrifugato su un il coronavirus e il virus dell’herpes. Anche i test ELISA sono di- zoster, l’herpes simplex e l’adenovirus.
Tosse secca
TERAPIA
Grazie all’interesse e alle nuove conoscenze acquisite in merito alle
infezioni virali si sono rese disponibili alcune terapie specifiche che
Tremori
prevedono l’uso di agenti antivirali. I pazienti con polmonite da
herpes simplex e varicella-zoster possono essere trattati con aci-
clovir. L’influenza A può essere trattata o prevenuta mediante la Danno alveolare diffuso, macrofagi
somministrazione di amantadina 200 mg/die o di rimantadina per spumosi e cellule sinciziali polinucleate
via orale, che agisce contro la proteina M2 dell’influenza A, oppure
con i nuovi inibitori della neuraminidasi oseltamivir e zanamivir (che
sono altresì attivi contro l’influenza B). Il dosaggio di amantadina Ipossiemia
deve essere ridotto in caso di insufficienza renale, e in una percen-
tuale di soggetti trattati compresa tra il 3 e il 7% si può presentare
stato confusionale. La rimantadina, un derivato dell’amantadina, è Test di aumentata
inoltre efficace per il trattamento di pazienti colpiti dal virus in- funzionalità epatica
fluenzale di tipo A. Questo farmaco può essere somministrato una
volta al giorno in virtù della sua emivita prolungata e, rispetto al-
l’amantadina, comporta minori effetti collaterali e sul sistema ner-
voso centrale. Gli inibitori della neuraminidasi possono essere usati
durante l’infezione acuta e comportano una riduzione della durata
dei sintomi se somministrati entro le 36-48 ore. La ribavirina è stata
usata, per via inalatoria, al fine di trattare pazienti con RSV, SARS e
influenza B, mentre i pazienti con infezione da CMV sono stati trattati
con successo somministrando l’analogo dell’aciclovir DHPG (ganci-
clovir), valganciclovir o foscarnet. Riduzione Coronavirus
Tutti i pazienti affetti da polmonite da varicella necessitano di un della conta
trattamento aggressivo con agenti antivirali e in diversi casi è stato dei linfociti
somministrato aciclovir, un inibitore della DNA polimerasi. Tale
farmaco è stato impiegato anche nelle pazienti in stato di gravidanza,
dimostrando la sua sicurezza e l’assenza di teratogenicità. Si rac-
comanda un trattamento della durata di 7 giorni. Alcune piccole
casistiche di pazienti hanno suggerito un beneficio derivante da una
terapia aggiuntiva a base di corticosteroidi a basso dosaggio. Alle
donne che durante la gravidanza sono esposte al virus della varicella
è possibile somministrare immunoglobuline specifiche a scopo
profilattico. Queste possono attenuare l’embriopatia fetale se som-
ministrate entro le 96 ore dal primo contatto.
PREVENZIONE
Per prevenire l’influenza è disponibile un vaccino e l’immunizza-
zione dovrebbe essere eseguita con cadenza annuale su tutti i
pazienti ad alto rischio con un vaccino specifico per i ceppi che
si prevedono più probabilmente epidemici. Il vaccino che viene in
genere utilizzato è chimicamente inattivato e coltivato su uova
embrionate di pollo (pertanto non può essere somministrato nei
pazienti allergici alle uova). Il vaccino annuale è trivalente, con
due ceppi di influenza A (H3N2 e H1N1) e un ceppo di influenza
B. Inoltre, per i soggetti di età compresa tra i 5 e i 49 anni è di- A B C
sponibile un vaccino vivo attenuato. Tale vaccino include gli anti-
geni provenienti dai virus dell’influenza A e B e si è rivelato in Decorso della malattia
genere efficace, ma permangono delle perplessità circa il suo
utilizzo nei pazienti con HIV o con immunosoppressione grave a
causa della sua forma viva.
Il vaccino antinfluenzale per via parenterale dovrebbe essere
somministrato con cadenza annuale in autunno inoltrato e all’inizio
dell’inverno nei soggetti ad alto rischio, categoria che include quelli individui che possono trasmettere l’influenza a pazienti ad alto ri- vaccino si dovrebbe somministrare una terapia antivirale, da
ad alto rischio di complicanze (persone che hanno più di 65 anni, schio (operatori sanitari che lavorano negli ospedali e nelle case di proseguire per 2 settimane fino a che il vaccino non comincia
pazienti ricoverati in case di cura o in strutture per malati cronici, cura e che sono a contatto con i pazienti ricoverati, coloro che forni- ad avere effetto. In questo contesto è possibile somministrare
persone con malattie polmonari o cardiache croniche, pazienti affetti scono assistenza sanitaria domiciliare ai pazienti ad alto rischio e sia amantadina sia inibitori della neuraminidasi, tenendo pre-
da diabete, insufficienza renale o immunosoppressione, donne che coloro che hanno contatti domestici con individui ad alto rischio). sente che l’amantadina è attiva solo contro l’influenza A, mentre
saranno nel 2° o nel 3° trimestre di gravidanza durante la stagione Se l’epidemia di influenza si sviluppa in ambiente chiuso (ad gli inibitori della neuraminidasi agiscono anche contro
influenzale e bambini di età compresa tra i 6 e i 23 mesi) e gli es. una casa di cura) tra pazienti non immunizzati, insieme al l’influenza B.
ASCESSO POLMONARE
PATOGENESI
La maggior parte degli ascessi (circa il 90%) è causata da una flora
batterica mista, comprendente batteri anaerobi. Organismi aerobi
Sezione sagittale del polmone con ascesso
possono essere presenti nel 50% dei pazienti, ma in molti casi (cavità nel segmento superiore del lobo inferiore
coesistono con gli anaerobi. Di solito, un ascesso si verifica quando contenente liquido e circondata da tessuto fibroso
è presente materiale oro-gengivale infetto in un ospite che ha una e chiazze pneumoniche). Si osserva anche
predisposizione ad aspirare tale materiale nel polmone e che non un ispessimento pleurico sopra l’ascesso
è in grado di evitare una simile eventualità sia a causa di una
condizione di stato vegetativo sia a causa dell’esposizione a un
grosso inoculo (come nell’aspirazione massiva). Lo stato vegetativo
può predisporre all’aspirazione nonché compromettere la clearance,
ma l’aspirazione può verificarsi anche nei soggetti con disfunzione
oro-faringea o esofagea. I pazienti a rischio sono quelli con una
storia di alcolismo, disturbi compulsivi, overdose di stupefacenti,
anestesia generale, vomito protratto, disturbi neurologici (ad es.
ictus, miastenia grave, sclerosi laterale amiotrofica), diverticoli
esofagei e fistola gastro-polmonare. L’aspirazione di materiale oro-
gengivale, specialmente in un paziente con scarsa igiene orale, è
patogena, sebbene l’aspirazione di contenuti gastrici non sempre
esiti in un’infezione, specialmente quando il materiale aspirato
è solo acido. In questi casi, può sopravvenire una polmonite
chimica.
Dati sugli animali e alcuni dati relativi all’uomo indicano che
l’ascesso polmonare si sviluppa dopo 7-14 giorni dall’aspirazione
di materiale oro-gengivale infetto nei bronchioli terminali. La loca-
Radiografia toracica frontale che mostra Immagine TC assiale della stessa lesione; si osserva
una massa estesa all’altezza del lobo ancora un livello idroaereo e una spessa parete
lizzazione dell’ascesso è determinata dalla gravità e dalla posizione superiore destro con livello idroaereo circostante che appare più marcata con il contrasto,
del corpo al momento dell’aspirazione. Ne consegue che i segmenti e una parete spessa oltre a delle sacche di aria all’interno della massa
basali dei lobi inferiori, i segmenti superiori dei lobi inferiori e i indicative di necrosi
segmenti posteriori dei lobi superiori rappresentano i siti di insor-
genza più frequenti dell’ascesso. In generale, il polmone destro è
maggiormente coinvolto rispetto al sinistro per via dell’orientamento
del suo bronco principale, più allineato alla trachea (Tavola 4.79).
Sulla base di questi principi, se un ascesso si verifica in un paziente necrophorum, Porphyromonas spp. (precedentemente classificato tipo B), Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, Actinomyces
edentulo (senza anaerobi orali) o in un sito diverso da quelli dettati nel genere Bacteroides) e Prevotella melaninogenicus (anch’esso e raramente pneumococchi, parassiti (Paragonimus westermani,
dalla gravità, dovrebbe subentrare il sospetto di un’ostruzione endo- precedentemente classificato nel genere Bacteroides). Sebbene la Entamoeba histolytica), funghi e micobatteri. Nelle aree endemiche
bronchiale, di una fistola gastro-polmonare o di un’infezione da maggior parte dei processi polmonari necrotizzanti sia causata da l’ascesso polmonare (non putrido) può essere causato da coccidioi-
organismo non anaerobio (ad es. tubercolosi [TB]). organismi anaerobi, gli altri patogeni necrotizzanti comprendono domicosi, istoplasmosi e blastomicosi. Nei pazienti defedati gli
Gli organismi anaerobi che più frequentemente causano un Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, ascessi polmonari sono di solito causati da specie di Aspergillus,
ascesso polmonare sono Peptostreptococcus spp. (un cocco anae- Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas Cryptococcus, Nocardia, Phycomyces, micobatteri atipici (in particolare
robio gram-positivo), Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium pseudomallei (melioidosi), Haemophilus influenzae (specialmente il M. avium-intracellulare o M. kansasii) o da bacilli gram-negativi.
Immunodepressione
DEFINIZIONI ED EPIDEMIOLOGIA Obesità Malnutrizione
DELLA POLMONITE ASSOCIATA Età avanzata Malattia cronica sottostante
A CURE MEDICHE
La polmonite associata a cure mediche (HCAP) è il tipo di polmonite
che si osserva nei pazienti che hanno avuto contatti con l’ambiente
sanitario prima di sviluppare la malattia e quindi sono a rischio di
colonizzazione e infezione con patogeni potenzialmente farmaco-
resistenti. Questo gruppo comprende i pazienti che sono stati rico- Alterazione dei livelli Tabagismo Abuso di alcol Abuso di sostanze
verati in ospedale per almeno 2 giorni nell’arco dei 3 mesi precedenti, di coscienza stupefacenti
i pazienti che provengono da un ospedale, una casa di cura o da una Fattori di rischio legati alla terapia
struttura per l’assistenza intensiva, i soggetti che si sottopongono a
emodialisi o che sono medicati a domicilio e coloro che hanno
contatti con un familiare portatore di patogeni farmaco-resistenti.
Poiché la maggior parte di questi pazienti è a rischio di infezione da
organismi multifarmaco-resistenti (MDR) gram-negativi e gram-
positivi, essi non rientrano nella categoria della polmonite acquisita
in comunità (CAP) ma sono attualmente definiti come soggetti affetti
da HCAP. I fattori di rischio clinico per i patogeni MDR comprendono Nutrizione parenterale Intervento chirurgico recente Esposizione recente agli antibiotici
polmonite grave, stato funzionale carente, antibioticoterapia recente
(somministrata negli ultimi 3 mesi), ricovero recente e immunosop- Fattori di rischio per l’infezione con organismo antibiotico-resistente
pressione (compresa terapia a base di corticosteroidi).
È importante riconoscere i pazienti con HCAP in quanto alcuni di
essi possono presentare uno spettro di agenti eziologici molto più
complesso rispetto ai pazienti con CAP, compreso un tasso di mor-
talità più elevato, ricoveri più lunghi, maggiore frequenza di aspira-
zione e una maggiore frequenza di terapie antibiotiche empiriche
non adeguate. In questo frangente, i pazienti con HCAP sono para-
gonabili a quelli affetti da polmonite acquisita in ospedale (HAP).
Ricovero prolungato Malattie croniche Pregressa esposizione agli antibiotici Terapia infusionale
DEFINIZIONI ED EPIDEMIOLOGIA domiciliare
o medicazioni
DELLA POLMONITE ACQUISITA a domicilio
IN OSPEDALE E ASSOCIATA
A VENTILAZIONE MECCANICA
Nei pazienti critici, la polmonite costituisce la seconda infezione più
frequente acquisita nelle unità di terapia intensiva e quella che più
probabilmente porta alla morte. Per definizione, la polmonite acqui-
sita in ospedale (HAP), o polmonite nosocomiale, sopravviene dopo
che il paziente ha trascorso in ospedale almeno 48 ore e può colpire Residenza in casa di cura Ricovero recente Emodialisi Immunodepressione
sia i pazienti intubati e sottoposti a ventilazione meccanica sia quelli
che non lo sono. Se il paziente sviluppa la polmonite dopo almeno
48 ore di intubazione si parla di polmonite associata a ventilazione
meccanica (VAP). una terapia antibiotica pregressa, l’aumento del pH gastrico (a opera sottoposto a terapia medica (piuttosto che chirurgica). Gli altri fattori
La HAP si presenta con maggiore frequenza in qualsiasi popo- di agenti bloccanti H2 e antiacidi), un grande volume di aspirazione, di rischio legati alla mortalità per HAP comprendono il coma al
lazione di pazienti con funzione immunitaria compromessa (per l’uso del sondino naso-gastrico (piuttosto che un tubo posizionato momento del ricovero, un livello di creatinina >1,5 mg/dL, il tra-
effetto di gravi malattie sottostanti o a causa di una disfunzione nel digiuno o un tubo inserito attraverso la bocca), una pressione sferimento da un reparto all’unità di terapia intensiva, anomalie
immunitaria associata alla terapia) e con una maggiore esposizione inadeguata del tubo endotracheale (per l’aspirazione delle secrezioni radiologiche bilaterali, un’età superiore ai 60 anni, una condizione
dell’apparato respiratorio ai batteri (per aspirazione con o senza la orali nelle vie respiratorie inferiori), la sedazione prolungata e la sottostante che si rivela fatale, lo shock, una terapia antibiotica
presenza del tubo endotracheale). La VAP è presente in una per- paralisi, l’allettamento protratto del paziente in posizione supina, pregressa, una polmonite da superinfezione, un’insufficienza d’or-
centuale di pazienti sottoposti a ventilazione meccanica compresa l’uso dell’alimentazione parenterale piuttosto che di quella enterale gano multisistemica e un punteggio APACHE in aumento durante la
tra il 20 e il 50%, in funzione dei criteri diagnostici adottati e dei e, infine, le ripetute intubazioni. terapia per la polmonite.
fattori di rischio nella popolazione di pazienti presa in esame. Il ri- Il tasso di mortalità per i pazienti con HAP può raggiungere una
schio di polmonite aumenta parallelamente alla durata della venti- percentuale che va dal 50 al 70% nei pazienti sottoposti a ventila-
CAUSA ED ESAMI DIAGNOSTICI
lazione meccanica. Il 40% dei casi di VAP è caratterizzato da un zione meccanica. Inoltre, l’odds ratio di mortalità nei pazienti che
esordio precoce (nei primi 5 giorni di ricovero). contraggono la VAP è quasi il doppio di quello riscontrato nei pazienti Esistono numerosi schemi di classificazione per la HAP che suddividono
Oltre alla ventilazione meccanica, altri fattori di rischio per la che non ne sono colpiti e la presenza della VAP può prolungare la i pazienti in diverse categorie in base alla predisposizione ai diversi
polmonite nosocomiale sono rappresentati da un’età superiore ai durata del ricovero di almeno 6-7 giorni. I fattori che contribuiscono patogeni specifici. Se il paziente è colpito da un’infezione a esordio
60 anni, malnutrizione (albumina sierica <2,2 g/dL), un danno maggiormente alla mortalità correlata alla VAP sono una terapia precoce (entro i primi 5 giorni di ricovero) e non presenta fattori di rischio
polmonare acuto (sindrome da distress respiratorio acuto), coma, antibiotica inappropriata (non efficace contro i patogeni eziologici per i patogeni MDR (ricovero recente, terapia antibiotica recente, pre-
ustioni, un intervento chirurgico addominale o toracico recente, identificati), la presenza di alcuni organismi farmaco-resistenti ad senza di HCAP) sarà più probabilmente colpito da un gruppo di “patogeni
un’insufficienza multiorgano, la trasfusione di una quantità di sangue alto rischio (ad es. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., di base” che comprendono organismi gram-negativi non resistenti
superiore a 4 unità, il trasferimento dall’unità di terapia intensiva, o Staphylococcus aureus) e lo sviluppo della malattia in un paziente (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens
POLMONITE Eziologia
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Cuore
POLMONITE
Midollo osseo Fattori
NELL’OSPITE COMPROMESSO (Seguito) predisponenti
Rene
POLMONITE
ASSOCIATA A INFEZIONE DA HIV
I pazienti con infezione da HIV presentano un’insufficienza funzio-
nale delle cellule T nonché una disfunzione dell’immunità umorale
e possono essere infettati da batteri, funghi, virus o parassiti. Le
polmoniti più frequenti nei pazienti immunocompromessi colpiti
da un’infezione da HIV sono causate da P. jiroveci (Tavola 4.83) e
dallo pneumococco. Nell’infezione precoce da HIV con immuno-
soppressione profonda di solito si osserva un’infezione da P. jiro-
veci, ma in seguito alla terapia con agenti antiretrovirali le cause
più frequenti di infezione respiratoria sono costituite da batteri
patogeni. L’infezione da P. jiroveci può essere individuata grazie
alla colorazione con argento metenamina o con la colorazione di
Giemsa, di solito su campioni di tessuto polmonare o di liquido Infiltrati
utilizzato per il lavaggio bronco-alveolare (BAL). Nella maggior polmonari
parte dei casi, il paziente contrae l’infezione da P. jiroveci da fonti bilaterali Infiltrazione interstiziale di linfociti e di plasmacellule
ambientali prima del sopravvenire dell’infezione da HIV e la pol- diffusi con essudato spumoso negli alveoli
monite ne rappresenta spesso una riattivazione; non si esclude
tuttavia la possibilità di una nuova infezione primaria e di una
reinfezione. Un numero considerevole di pazienti si presenta con
un quadro subacuto caratterizzato da febbre, tosse, dispnea e calo
ponderale. Possono inoltre manifestarsi sintomi come dolore to-
racico, malessere, affaticamento e sudorazione notturna, ma in
taluni casi i pazienti possono anche essere asintomatici. La radio-
grafia del torace di solito evidenzia infiltrati bilaterali interstiziali o
alveolari diffusi. Talvolta è possibile osservare infiltrati asimmetrici
o focali, come anche patologie prevalentemente a carico dei lobi
superiori e noduli polmonari solitari. I reperti meno frequenti com-
prendono pneumotorace e versamento pleurico. In passato sono
state documentate patologie localizzate nei lobi superiori e pneu-
motorace, in particolare quando ai pazienti veniva somministrata Colorazione con AgNO3-metenamina che rivela Colorazione con argento di microrganismi
pentamidina per via inalatoria come profilassi contro l’infezione la presenza di Pneumocystis nel polmone con cisti
da P. jiroveci. (macchie nere)
La diagnosi di infezione da P. jiroveci viene di solito formulata
eseguendo una broncoscopia con BAL o una biopsia transbron-
chiale. Oltre a una radiografia compatibile, altre caratteristiche clini-
che comprendono quadri di leucopenia e linfopenia, alti livelli sierici
di lattato deidrogenasi, candidosi orale e un più ampio gradiente inizio con la somministrazione per via endovenosa di trimetoprim- maggior parte dei regimi, la terapia viene protratta per 21 giorni, e
alveolo-arterioso di pressione dell’ossigeno. L’infezione da P. jiroveci sulfametoxazolo (15-20 mg/kg/die di trimetoprim e 75-100 mg/kg/ se la malattia porta a ipossiemia, con una PaO2 in aria ambiente
può coesistere con altre infezioni opportunistiche come il CMV, la die di sulfametoxazolo), ma se il paziente non riesce a tollerare o <60 mmHg, l’aggiunta di corticosteroidi diventa necessaria al fine
toxoplasmosi o le malattie micobatteriche. Somministrando la tera- non risponde alla terapia, allora è necessario instaurare una terapia di migliorare la risposta infiammatoria dell’ospite contro gli organi-
pia, si registra un miglioramento più lento nei pazienti con AIDS con agenti alternativi quali pentamidina (4 mg/kg/die) o atovaquone smi nel corso della terapia. Dopo la risoluzione della polmonite, per
rispetto che nei pazienti immunocompromessi che hanno contratto (750 mg per via orale, 3 volte al giorno). Sono stati impiegati anche combattere le infezioni ricorrenti i pazienti devono essere sottoposti
un’infezione da P. jiroveci. La febbre può persistere per 7-10 giorni trimetrexate e pentamidina per aerosol, che tuttavia si sono dimo- a chemioprofilassi, con la somministrazione di trimetoprim-sulfa-
e la sopravvivenza complessiva raggiunge il 90%. La terapia ha strati in genere meno efficaci rispetto alla terapia standard. Nella metoxazolo o agenti alternativi.