A randomized controlled trial OF prospective memory rehabilitation IN adults with traumatic BRAIN injury

Uno studio randomizzato controllato di riabilitazione prospettica della memoria negli adulti con trauma
cranico

INTRODUZIONE La memoria prospettica (PM), nota anche come memoria delle intenzioni, si riferisce alla
capacità di ricordare di eseguire un'azione prevista in un momento futuro (1). Esempi di PM includono
ricordare di inviare una lettera quando si passa un ufficio postale o di ricordare di partecipare a un
appuntamento. Mentre il primo è chiamato PM basato sugli eventi perché il recupero dell'azione prevista è
innescato da un segnale esterno, il secondo è chiamato tempo basato su PM perché l'azione prevista è
determinata da un tempo specifico (2). Il PM è un costrutto relativamente nuovo, in contrasto con la memoria
retrospettiva (RM), che comporta il richiamo di informazioni apprese in precedenza o eventi passati. Sebbene
i fallimenti del PM siano inevitabili di volta in volta per tutti gli individui, il ripetuto fallimento del PM è
associato a fattori come l'invecchiamento, la demenza, la schizofrenia e le lesioni cerebrali. I frequenti
insuccessi del PM sono frustranti per i caregiver, possono compromettere la capacità di una persona di vivere
in modo indipendente e sicuro e possono causare difficoltà a mantenere rapporti occupazionali e sociali (3).
Nel migliore dei casi, le cadute di PM causano imbarazzo e disagio; nel peggiore dei casi possono essere
potenzialmente letali. Un corpus di ricerche ha costantemente identificato che l'insufficienza di PM è più
comune tra gli individui con trauma cranico (TBI) rispetto ai controlli non feriti (4–8). La TBI spesso comporta
danni alla corteccia prefrontale (9), che è associata a funzioni esecutive (10). Il ricordo futuro implica una
serie di processi esecutivi, come la pianificazione, l'interruzione di un'attività in corso, l'avvio di un'azione e
l'uso della strategia (11). Non sorprende, quindi, che la disfunzione esecutiva abbia dimostrato di prevedere
una compromissione del PM nei soggetti con TBI (12-14). L'intervento per migliorare la funzione di memoria
è una parte importante della riabilitazione a seguito di TBI, sia a causa delle conseguenze funzionali per
l'indipendenza e il reinserimento della comunità, sia perché i problemi di memoria sono una delle lamentele
più comuni delle persone con lesioni cerebrali (15). Tradizionalmente, la riabilitazione della memoria si è
concentrata sul miglioramento della RM, con approcci che possono essere classificati come riparatori o
compensativi. Gli approcci correttivi o "dal basso verso l'alto" enfatizzano il ripristino delle funzioni di
memoria, di solito tramite esercitazioni ripetitive o attività di formazione progettate per stimolare le reti
neurali danneggiate o creare nuove reti (ad esempio utilizzando pratiche ripetute per apprendere le
operazioni del computer o la programmazione) (16). Gli approcci compensativi o "top down" si concentrano
sull'uso di strategie, modifiche ambientali e funzioni cognitive intatte per massimizzare le prestazioni
funzionali (15). Gli approcci “dal basso verso l'alto” mirano a ripristinare le funzioni perse, mentre gli approcci
“dall'alto verso il basso” attingono a capacità cognitive intatte per applicare strategie compensative, come
l'uso di note e segnali ambientali per migliorare le prestazioni funzionali.

La riabilitazione del PM può anche essere classificata in base all'utilizzo di un approccio correttivo o
compensativo (11). È generalmente riconosciuto che i programmi di allenamento della memoria correttiva
non sono particolarmente efficaci per le persone con lesioni cerebrali, principalmente a causa della natura
specifica del compito di eventuali miglioramenti durante l'allenamento e dell'incapacità di generalizzare i
guadagni realizzati durante l'allenamento ad attività funzionali nella vita quotidiana (11) . Sebbene Sohlberg
et al. (17, 18) e Raskin & Sohlberg (19) hanno riportato effetti positivi per un approccio correttivo sviluppato
per i PM in casi di studio, il programma di formazione ha richiesto impegni sostanziali di tempo e fatica, ad
esempio 4-6 ore alla settimana per diversi mesi ( 17). Inoltre, non è chiaro fino a che punto i guadagni siano
generalizzati al di là della capacità di svolgere le attività dirette e non finalizzate alla formazione richieste.
Pochi studi hanno studiato in modo specifico gli approcci compensativi alla riabilitazione da PM, nonostante
il fatto che l'uso di strategie compensative sia un luogo comune nella maggior parte dei contesti di
riabilitazione delle lesioni cerebrali. Le strategie pratiche includono modifiche ambientali (ad es. Avvisi, post-
it, scaffali etichettati e ambienti di lavoro strutturati), dispositivi organizzativi (ad es. Diari elettronici,
quaderni di memoria e computer) e segnali esterni (ad es. Allarmi, segnalatori acustici, calendari e
cercapersone). La ricerca con piccoli campioni di TBI (ad es. 20, 21) e casi di studio (ad es. 22) ha descritto
l'uso di dispositivi elettronici (palmare, organizzatore vocale e sistema di paging) per compensare i deficit di
PM. Fish et al. (23) ha valutato l'uso di un segnale "privo di contenuto" sotto forma di un messaggio di testo
per ricordare a 20 persone con lesioni cerebrali di monitorare il comportamento e ha riscontrato un
miglioramento nei giorni di risposta rispetto ai giorni in cui il segnale non è stato utilizzato. Sono stati ideati
diversi approcci formali di formazione per utilizzare un notebook di memoria per la riabilitazione della TBI
(24, 25, 26) e alcuni si sono dimostrati efficaci con campioni relativamente piccoli di un massimo di 20
partecipanti (ad es. 27). Sono necessari ulteriori studi controllati con campioni più grandi per studiare
l'efficacia delle strategie compensative nel migliorare gli effetti della compromissione del PM a seguito di TBI
e per determinare se l'uso della strategia è generalizzato alla vita di tutti i giorni. Un fattore chiave per
raggiungere la generalizzazione è l'autocoscienza dell'individuo in merito all'entità della sua compromissione
della memoria e alla necessità di utilizzare strategie per compensarla (28). L'auto-consapevolezza, tuttavia, è
una funzione cognitiva di livello superiore anche associata alla corteccia prefrontale (10) e una che è
frequentemente diminuita in seguito a TBI. Gli studi hanno dimostrato che gli individui con TBI tendono a
sopravvalutare le proprie capacità di PM (6). Ne conseguirebbe quindi che gli approcci di riabilitazione
compensativa potrebbero essere migliorati se preceduti da un allenamento di autocoscienza per migliorare
la consapevolezza dell'individuo sui deficit di PM. Le nostre prime ricerche (3) hanno descritto un programma
di riabilitazione del PM che incorporava sia una componente di auto-consapevolezza che un approccio
compensativo e ha trovato risultati promettenti. Il presente studio ha utilizzato un progetto controllato
randomizzato sistematicamente per valutare l'efficacia dell'allenamento compensativo di PM preceduto
dall'allenamento di autocoscienza per adulti con TBI. In particolare, lo studio mirava a valutare gli effetti della
formazione di autocoscienza e della formazione compensativa sul PM come analizzato dai punteggi dei test
neuropsicologici, dai resoconti dei partecipanti sull'uso della strategia e dai voti dei parenti di fallimento del
PM e livello di reintegrazione psicosociale. Sono stati confrontati quattro programmi di riabilitazione della
memoria: (i) autoconsapevolezza e addestramento PM compensativo; (ii) formazione di autocoscienza più
controllo attivo; (iii) controllo attivo più addestramento PM compensativo; e (iv) solo controllo attivo. Il
controllo attivo per la formazione di autocoscienza riguardava un programma che era stato progettato per
essere personalmente coinvolgente e informativo, ma non prevedeva riferimenti a PM o consapevolezza di
sé. Il controllo attivo per l'addestramento compensativo di PM prevedeva un programma di addestramento
correttivo che, a causa della sua durata limitata, non avrebbe dovuto avere effetti sostanziali sul PM. È stato
ipotizzato che l'entità del cambiamento in tutte e 4 le variabili dipendenti a seguito dell'intervento
differirebbe significativamente tra i 4 gruppi, essendo significativamente maggiore per coloro che ricevono
un addestramento compensativo rispetto a quelli che non ricevono tale addestramento e significativamente
maggiore per coloro che ricevono un addestramento di autocoscienza rispetto a quelli che non ricevono tale
addestramento. Alla luce dei risultati del nostro precedente caso di studio, è stato interessante sapere se la
combinazione di addestramento compensativo e autoconsapevolezza avrebbe prodotto il cambiamento più
grande.

Metodi Progetto Questo studio randomizzato controllato ha coinvolto un progetto 2 × 2, con 2 variabili tra
soggetti: addestramento di autocoscienza e addestramento di PM compensativo. Ogni variabile aveva 2 livelli
(autocoscienza vs controllo attivo e allenamento compensativo vs controllo attivo). I partecipanti sono stati
assegnati in modo casuale a 1 dei 4 gruppi risultanti. I partecipanti sono stati valutati su una serie di misure
pre e post intervento per confrontare l'efficacia relativa del PM compensativo e della formazione di
autocoscienza. Il piano originale per lo studio includeva le variabili tra soggetti incluse con i punti di tempo
pre e post intervento come variabile all'interno di soggetti in un'analisi mista della varianza 2 × 2 × 2. È stato
stimato che per l'effetto di interazione a due vie (gruppo × tempo) e con alfa di 0,05, una dimensione media
dell'effetto di f = 0,25 sarebbe stimata con una potenza di 0,80, se una dimensione del campione di n = 12
per ogni cella in il design è stato ottenuto. Successivamente, è stato deciso di utilizzare una forma di analisi
non parametrica, per la quale questa stima della potenza non è appropriata e per la quale la potenza non
può essere facilmente determinata.

Partecipanti Quarantacinque partecipanti sono stati reclutati da 418 pazienti residenti in comunità con TBI
dimessi consecutivamente dall'unità di riabilitazione per lesioni cerebrali dell'ospedale Princess Alexandra o
ricoverati ambulatoriali durante il periodo di adesione da gennaio 2004 a dicembre 2006. I pazienti dovevano
soddisfare i seguenti criteri per inclusione nello studio: (i) diagnosi di TBI moderato o grave, manifestata dal
punteggio Glasgow Coma Scale (GCS) sulla scena (o dal primo punteggio registrato) di 13 o meno, o amnesia
post-traumatica (PTA) di 24 ore o più o contusione cerebrale o emorragia su tomo graphy (CT) o imaging a
risonanza magnetica (MRI) calcolati; (ii) di età compresa tra 18 e 60 anni; (iii) in grado di comunicare in
inglese; (iv) ambulante o indipendentemente mobile su sedia a rotelle manuale o elettrica; (v) con un altro
significativo disponibile a partecipare allo studio; (vi) nessuna precedente lesione alla testa o lesione ipossica;
(vii) dà il consenso informato. Allo screening 313 dei 418 pazienti non soddisfacevano questi criteri di
inclusione. Dei 105 pazienti ammissibili, 23 non hanno acconsentito a partecipare.

I 23 pazienti eleggibili che non hanno acconsentito erano simili ai partecipanti allo studio in demografia,
gravità della lesione e fase di recupero. I pazienti ricoverati sono stati acconsentiti prima di dimettersi a casa,
e quindi ricontattati dopo un periodo di adattamento di 1 mese nella comunità prima di iniziare la
partecipazione a questo studio. A questo punto, i pazienti consenzienti furono esclusi dallo studio se avessero
avuto gravi problemi comportamentali che avrebbero compromesso l'impegno nella riabilitazione basata
sulla comunità, sperimentato un'eccitazione di basso livello o avuto una grave amnesia. Allo stesso modo,
sono stati esclusi anche i pazienti con deficit di comunicazione significativi, ad esempio disfasia o significativa
compromissione della vista che impedisce l'uso del diario, un significativo disturbo psichiatrico e / o
neurologico pre-morboso diagnosticato. L'esclusione dallo studio è stata determinata consultando un medico
curante del team di riabilitazione. utilizzando i criteri di cui sopra, un totale di 11 pazienti sono stati esclusi
per i seguenti motivi: problemi psichiatrici o comportamentali (3), difficoltà di comunicazione (3), nessun
altro significativo disponibile / consenziente (5). Altri 26 pazienti non sono stati assegnati a un gruppo di
trattamento quando contattati per altri motivi, incluso il trasferimento dopo dimissione (6), il viaggio non è
più possibile a causa della distanza (4), ritorno al lavoro (6), complicazioni mediche (2) , ripetute mancate
presenze alla pre-valutazione (6) e riesame (2). I restanti 45 pazienti sono stati assegnati in modo casuale ai
4 gruppi di trattamento. I 45 pazienti comprendevano 37 maschi (82,2%) e 8 femmine (17,8%), di età
compresa tra 19 e 57 anni (mediana 25,00, 25 ° e 75 ° quartile 21,00 e 34,50, rispettivamente). Tutti i
partecipanti hanno avuto un TBI da moderato a grave, con un numero di giorni di PTA compreso tra 2 e 152
(mediana 35,00, 25 ° e 75 ° quartile 22,00 e 72,00, rispettivamente). Il GCS mediano sulla scena dell'infortunio
o il primo punteggio registrato era 6,00 (25 ° e 75 ° quartile 3,75 e 9,00, rispettivamente). Il tempo medio
dall'infortunio è stato di 273 giorni (25 ° e 75 ° quartile 179,50 e 417,50, rispettivamente). Gli incidenti
automobilistici (40,0%) sono stati la causa più frequente di lesioni, seguiti da incidenti motociclistici (15,6%),
cadute (13,3%), incidenti in bicicletta (11,1%), aggressioni (6,7%), pedoni investiti da un autoveicolo (4,4%) e
incidenti sportivi (4,4%). Due partecipanti (4,4%) hanno riferito di aver riportato il loro infortunio con mezzi
"altro". La maggioranza (86,7%) dei partecipanti era di origine caucasica, il 6,7% si identificava come asiatico,
il 2,2% come aborigena o Torres Strait Islander, il 2,2% come Pacific Islander e il 2,2% come africano. Prima
del loro infortunio, le professioni dei partecipanti includevano studenti (22,2%); impiegati, addetti alle
vendite e ai servizi (22,2%); tradesponsons (17,8%); lavoratori (11,1%); professionisti (6,7%); pensionati,
casalinghe, che non lavorano né percepiscono una pensione (8,9%); professionisti associati (4,4%); addetti
alla produzione e ai trasporti (4,4%); e dirigenti e amministratori (2,2%). Gli anni totali di istruzione variavano
dai 6 ai 17 anni, con una mediana di 12,00 anni (rispettivamente 25 ° e 75 ° quartile, 10,00 e 13,00). Il livello
medio di intelligenza stimato con il vocabolario e i sottotest di ragionamento a matrice del Wechsler
Abbreviated Scale of Intelligence (WASI; 29) era 106,00 (25 ° e 75 ° quartile 94,50 e 111,50, rispettivamente).
Tutti e 45 i partecipanti sono stati considerati dal loro team di riabilitazione in difficoltà con il PM e avevano
un punteggio mediano in un test psicometrico del PM (vedi sotto) che era caduto nella scarsa gamma di
prestazioni. Misure Il PM dei partecipanti è stato valutato da uno dei due stagisti psicologi ciechi rispetto
all'appartenenza al gruppo utilizzando una combinazione di: (i) test psicometrici; (ii) misure oggettive di
utilizzo della strategia; (iii) valutazioni significative degli altri sull'insuccesso del PM nella vita quotidiana
durante le valutazioni pre e post intervento. Il loro livello di reintegrazione psicosociale è stato valutato
utilizzando valutazioni significative degli altri. Il test psicometrico impiegato è stato il Cambridge Prospective
Memory Test (CAMPROMPT), sviluppato per misurare le prestazioni di PM basate su tempo ed eventi (30).
Al partecipante è richiesto di eseguire 3 attività basate sul tempo e 3 attività basate sugli eventi durante
l'esecuzione di alcune attività in corso. È consentito l'uso spontaneo di strategie come il notetaking.

Un modulo alternativo (versione B) è stato utilizzato nella valutazione post-intervento. I punteggi totali di
CAMPROMPT sono su 36, con punteggi più alti che riflettono le migliori prestazioni di PM. È stato utilizzato
un conteggio delle voci del diario relative alle attività del PM per ottenere una misura obiettiva dell'uso della
strategia dei partecipanti nella vita quotidiana. Ai partecipanti è stato dato un diario per un periodo di
riferimento di 4 settimane prima dell'intervento con le istruzioni per registrare nel diario tutte le attività che
volevano ricordare di fare. Dopo il periodo di riferimento, il numero di voci di diario valide relative alle attività
PM è stato registrato ogni settimana e mediato nel periodo di 4 settimane per fornire una misura dell'uso
della strategia. Alla valutazione post-intervento è stato calcolato il numero di voci di diario valide a settimana
dalla valutazione pre-intervento (circa 8 settimane). Le prestazioni del PM sono state ulteriormente valutate
utilizzando la valutazione completa della memoria prospettica (CAPM). La sezione A di questo questionario
valuta la frequenza delle cadute quotidiane di PM e può essere somministrata alla persona sottoposta a
valutazione (autodichiarazione) o ad un'altra significativa (31). La frequenza di guasto del PM sui 39 elementi
dello strumento è classificata su una scala a 5 punti, dove 1 = "mai" e 5 = "molto spesso". Gli oggetti possono
anche essere segnati come "non applicabile". Le risposte medie sono state calcolate sommando le risposte
degli articoli e quindi dividendole per il numero totale di articoli esclusi tutti gli articoli "non applicabili". È
stato dimostrato che altre valutazioni significative hanno una validità concorrente e convergente maggiore
rispetto alle valutazioni individuali (32) e sono state pertanto utilizzate nel presente studio. L'effetto
dell'intervento a livello di reintegrazione psicosociale è stato valutato utilizzando valutazioni significative di
altri sulla scala di reintegrazione psicosociale di Sydney (SPRS; 33). L'SPRS è un mezzo affidabile e valido per
misurare 3 ampi domini (attività occupazionali, relazioni interpersonali e abilità abitative indipendenti)
confrontando l'attuale livello di funzione con la funzione pre-morbosa. Il punteggio SPRS totale varia da 0 a
72, con punteggi più alti che indicano un migliore funzionamento psicosociale.

Procedura Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico per la Ricerca Umana dell'Università Griffith, dal
Comitato per la Revisione Etica delle Scienze Comportamentali e Sociali dell'Università del Queensland e dal
Comitato Etico per la Ricerca Umana della Principessa Alexandra ed è stato condotto in conformità con le
Linee guida nazionali per la salute e la ricerca medica. Il processo è stato registrato presso l'Australia New
Zealand Zealand Clinical Trials Registry (numero di registrazione 12605000754640). I pazienti eleggibili e altri
significativi hanno fornito consenso informato scritto. Ai partecipanti è stato inviato un diario da utilizzare
durante il periodo di riferimento di 4 settimane. Il numero di voci di diario valide (a settimana) è stato
registrato durante una valutazione pre-intervento, momento in cui il CAMPROMPT e altri test
neuropsicologici sono stati somministrati da uno stagista psicologo. Altri significativi hanno completato
CAPM e SPRS durante questo periodo. I partecipanti che avevano completato la pre-valutazione sono stati
quindi assegnati a 1 su 4 gruppi di trattamento usando randomizzazione limitata con blocco. L'allocazione è
stata nascosta attraverso la selezione di carte numerate unilaterali, da un ricercatore cieco ai risultati della
valutazione, in modo tale che nessun gruppo avrebbe avuto n +1 partecipanti fino a quando tutti gli altri
gruppi non avessero n. Ciò ha consentito dimensioni di gruppo relativamente equilibrate. Tutti gli interventi
hanno coinvolto 8 presenze settimanali in una sessione di terapia individuale in una clinica universitaria, con
ciascuna sessione della durata di circa 1,5 ore. Ciascuno dei 4 programmi di intervento è stato amministrato
da un ricercatore qualificato secondo procedure standardizzate, scritte settimana per settimana. I programmi
comprendevano un training di autocoscienza di 2 settimane o un controllo attivo più un training di PM
compensativo di 6 settimane o un controllo attivo. Il ricercatore che ha implementato l'intervento era un
terapista occupazionale qualificato cieco ai risultati della pre-valutazione dei partecipanti. Le 4 misure di esito
sono state ripetute in una valutazione post-intervento da uno stagista psicologo che era cieco
nell'assegnazione di gruppo. Le componenti dei programmi di riabilitazione erano le seguenti.

Formazione di autocoscienza. La formazione di autocoscienza mirava a facilitare una migliore comprensione

dei problemi del PM e del loro impatto sul funzionamento quotidiano (3). La formazione si è concentrata
sullo sviluppo di un rapporto terapeutico con il partecipante, introducendo il concetto di PM, educando il
partecipante alle funzioni cognitive coinvolte nel PM e all'impatto del TBI sull'abilità del PM. Le sessioni
includevano attività di PM (basate sul tempo, basate su eventi e basate su attività) e auto-previsione oltre al
monitoraggio delle prestazioni del PM su queste varie attività. L'obiettivo era incoraggiare lo sviluppo
dell'autocoscienza della disfunzione del PM e l'importanza delle strategie compensative attraverso
l'autovalutazione e l'analisi dei pari (altri con TBI intervistati in video sui loro fallimenti del PM). Ai
partecipanti è stato chiesto di discutere dei video clip (ad es. Che tipo di cose dimenticano di fare? Cosa fanno
per aiutare a ricordare di fare le cose? Dimentichi le stesse cose?). I partecipanti hanno anche monitorato le
loro prestazioni di PM utilizzando i record di "memoria scaduta" durante la settimana a casa. Controllo attivo
per la formazione di autocoscienza. Ciò mirava a sviluppare un livello comparabile di rapporto tra il terapeuta
e il partecipante, pur non essendo correlato all'autocoscienza o al PM. Ha comportato il coinvolgimento del
partecipante nella terapia individuale, la discussione delle sue esperienze, lo sviluppo di una sequenza
temporale di eventi significativi della vita e la discussione dei ricordi che coinvolgono persone importanti
nella vita del partecipante, nonché l'amministrazione della memoria autobiografica Intervista (AMI) (34), che
valuta il richiamo retrospettivo degli eventi della vita. L'educazione su attenzione, concentrazione e funzione
cerebrale è stata inclusa attraverso l'uso di materiale documentario e modelli del cervello umano.
Formazione pomeridiana compensativa. Questo approccio riabilitativo prevedeva la formazione in strategie
per compensare i problemi di PM nella vita quotidiana, come descritto in precedenza (3). Ha mirato a
massimizzare l'uso di un diario o di un dispositivo organizzativo e la gestione del tempo all'interno delle
routine giornaliere e settimanali esistenti dei partecipanti per ridurre al minimo l'insuccesso del PM. Ai
partecipanti sono stati insegnati i passaggi per scrivere promemoria, appuntamenti e prendere appunti e
sono stati incoraggiati a identificare i meccanismi di individuazione individuale per la revisione del diario di
routine, durante ogni giorno, portando all'uso abituale del diario. Ciò ha comportato l'uso di scenari di
simulazione standardizzati che hanno consentito ai partecipanti di esercitarsi nell'uso della strategia e di
trasferire le competenze alla propria vita quotidiana. Sono state utilizzate simulazioni anziché esempi
personalizzati di "vita reale" per prevenire l'inflazione artificiale delle voci del diario dei partecipanti in virtù
del suggerimento del terapeuta. La formazione ha coinvolto familiari o amici nella comprensione delle
strategie compensative dei partecipanti per aiutare a rafforzare e aiutare a generalizzare le competenze oltre
l'ambiente di formazione. è stato insegnato l'uso di routine e pianificatori settimanali insieme a tecniche di
gestione del tempo come la definizione delle priorità delle attività. I partecipanti sono stati addestrati a
riconoscere nuove competenze, a fare brainstorming su applicazioni e vantaggi delle strategie compensative
nella vita di tutti i giorni per incoraggiare l'uso continuo delle strategie dopo il completamento del
programma. Sono stati incorporati scenari per consolidare le strategie apprese e incoraggiarne l'applicazione
in diverse situazioni.

Gli obiettivi chiave delle 6 sessioni erano: (i) il partecipante a prendere coscienza della struttura e degli usi
del diario / organizzatore e identificare un meccanismo di individuazione personalizzato per il controllo di
routine del diario / organizzatore; (ii) partecipante a utilizzare un diario / organizzatore che soddisfi le
preferenze individuali per tipo / stile e per dimostrare le abilità di base per prendere appunti per scrivere
promemoria; (iii) coinvolgere la famiglia e gli amici nella formazione del diario / organizzatore del
partecipante; (iv) massimizzare l'organizzazione e la gestione del tempo nell'ambito delle routine giornaliere
e settimanali esistenti del partecipante per ridurre al minimo l'insuccesso del PM; (v) rafforzare l'uso del
diario / dell'organizzatore e le capacità di prendere appunti, riconoscere le nuove abilità organizzative e la
loro utilità e criticare le situazioni quotidiane che coinvolgono il PM; (vi) per monitorare l'efficacia e rafforzare
l'uso del diario / organizzatore e le capacità di prendere appunti in corso e fornire chiusura al programma di
formazione. Controllo attivo per l'allenamento compensativo di PM. Per fornire un controllo attivo rigoroso
per la riabilitazione del PM compensativo, è stato adottato un approccio di addestramento correttivo per le
6 sessioni di riabilitazione del PM. Si prevedeva che l'uso dell'allenamento correttivo per questo periodo di
tempo avrebbe mostrato un effetto trascurabile del trattamento sulla disfunzione del PM sottostante. Le
tecniche utilizzate nello studio si basavano su un approccio descritto da Raskin e Solhberg (19) con alcune
lievi variazioni del loro metodo originale in termini di feedback e punteggio. L'addestramento consisteva in
una procedura per stabilire il livello esistente di abilità PM del partecipante e per addestrarlo ad allungare la
durata che poteva ricordare in modo prospettico aumentando gradualmente il lasso di tempo per richiamare
sia gli eventi che i tempi attività durante l'esecuzione di un'attività in corso. Le attività di riempimento in
corso includevano una varietà di fogli di lavoro su carta e penna progettati per l'uso con persone con lesioni
cerebrali, indirizzamento delle informazioni / elaborazione visiva e attenzione (ad esempio matematica, copia
e cancellazione). Le attività di riempimento sono state presentate nello stesso ordine per ciascun
partecipante da una cartella di lavoro. L'abilità PM esistente è stata inizialmente accertata dal ritardo per il
quale il partecipante poteva ricordare con successo di eseguire le attività previste; cioè, hanno risposto
accuratamente a 3 su 4 prove. Il trainer ha assegnato compiti PM a questo livello di inizio dell'allenamento
fino a quando il partecipante non ha dato risposte accurate a 5 prove consecutive. Il ritardo è stato quindi
aumentato di 1 minuto e la stessa procedura utilizzata a quel livello. Le attività si alternavano tra segnali
basati su tempo ed eventi tra prove. Un display orologio digitale è stato utilizzato per attività basate sul
tempo. Gli spunti dell'evento includevano una combinazione di azioni motorie e verbali eseguite dal trainer.
Una combinazione di compiti motori e verbali di PM è stata data a ciascun partecipante nello stesso ordine
da un elenco di compiti (20 ciascuno). Le attività motorie includevano istruzioni dimostrate, ad esempio "Alza
il braccio in questo modo" e le attività verbali sono state dimostrate domande o dichiarazioni, come
"Chiedimi:" Come ti chiami? "". Ai partecipanti è stato chiesto di copiare l'attività dimostrata e poi è stato
detto quando doveva essere eseguita (cioè in un certo numero di attività min o basate sul tempo o in risposta
a un segnale specifico per attività basate sugli eventi). Se il partecipante ha eseguito un'attività non corretta
o in un momento errato, il trainer ha dato l'opportunità di ricordare / eseguire l'attività / tempo / evento
corretti. Sono stati forniti prompt per le attività PM perse. Analisi statistiche Un livello alfa di 0,05 è stato
usato per tutti i test statistici. Gli effetti dell'intervento sono stati valutati calcolando i punteggi delle
modifiche (punteggio pre-intervento pre-intervento) per ciascuna delle variabili dipendenti. Gli intervalli di
confidenza (IC al 95%) per i punteggi delle variazioni mediane per le 4 variabili dipendenti sono stati
determinati ricampionando con Microsoft Excel. La dimensione del campione era la n del gruppo per il quale
venivano calcolati gli EC e 1000 campioni con sostituzione venivano usati per calcolare i limiti di confidenza
al 95 ° percentile. I dati mancanti dovuti all'interruzione post-intervento sono stati gestiti ipotizzando che
l'intervento non avesse avuto alcun effetto e che il partecipante fosse al suo livello pre-intervento (ovvero il
punteggio di modifica fosse zero). I confronti statistici tra i gruppi sui punteggi di cambiamento e sui livelli
pre-intervento hanno utilizzato il test Kruskal-Wallis. Laddove è stato riscontrato un significativo effetto
complessivo, sono stati utilizzati i test U di Mann-Whitney per confrontare i gruppi collassati per valutare la
differenza nel punteggio di cambiamento per ciascun componente del trattamento (vale a dire l'allenamento
compensativo di PM e l'auto-consapevolezza) separatamente. Confronti statistici che coinvolgono le
frequenze hanno usato il test di McNemar e le correlazioni hanno usato lo Spearman rho.

Risultati Confronti preliminari tra i 4 gruppi sono stati condotti per verificare le differenze di genere, età,
tempo dall'infortunio, lunghezza di PTA, GCS iniziale e QI. Come mostrato nella Tabella I, non c'erano
differenze statisticamente significative su queste variabili, sebbene il tempo mediano dal momento che la
lesione e la lunghezza del PTA variavano considerevolmente tra i gruppi.

CAMPROMPT (punteggio totale e presa di appunti) Il punteggio pre-intervento e il punteggio di modifica su

CAMPROMPT per i 4 gruppi di partecipanti sono mostrati nella Tabella II. I risultati del confronto statistico
dei gruppi hanno indicato che non erano significativamente differenti sui punteggi pre-intervento ma erano
significativamente diversi sui punteggi delle modifiche. Le analisi di follow-up hanno indicato che i gruppi con
una componente di addestramento all'autocoscienza non erano significativamente diversi da quelli senza
punteggi di modifica (p = 0,313), ma i gruppi con una componente di formazione compensativa avevano
risultati di variazione significativamente più grandi rispetto a quelli senza (p = 0,007). Tra i 4 gruppi di
partecipanti, il gruppo che ha ricevuto l'autocoscienza e la formazione compensativa sul PM non ha ottenuto
il punteggio di variazione più grande sul CAMPROMPT. Nell'intraprendere il CAMPROMPT, i partecipanti sono
stati autorizzati a prendere appunti ma non sono stati condotti a farlo. Al pre-intervento, si è scoperto che
l'assunzione spontanea di note correlava significativamente con il punteggio totale di CAMPROMPT, r =
0,361, n = 45, p = 0,002. Il numero di partecipanti ai 4 gruppi che hanno preso appunti prima e dopo
l'intervento è mostrato nella Tabella III. Vi è stato un aumento significativo del numero di partecipanti che
hanno preso appunti (p = 0,008) dopo l'addestramento compensativo, ma non per quelli senza questo
componente (p = 0,480). Questo aumento è anche correlato alla variazione del punteggio totale
CAMPROMPT dalla pre alla post valutazione, r (43) = 0,533, p = 0,0005. Per i gruppi con un componente di
formazione di autocoscienza, non vi è stato un aumento significativo del numero di partecipanti che hanno
preso appunti (p = 0,074), ma è stato riscontrato un aumento significativo per quelli senza tale componente
(p = 0,041). Numero di voci di diario valide Pre-intervento e punteggi delle modifiche per il numero di voci di
diario valide a settimana per i 4 gruppi di partecipanti sono riportati nella Tabella II. I punteggi pre-intervento
non erano significativamente differenti tra i 4 gruppi, ma c'era una differenza significativa per i punteggi delle
modifiche.

Non è stato riscontrato che i gruppi con un componente di addestramento all'autocoscienza differiscano in
modo significativo dai gruppi senza punteggi di modifica (p = 0,205), ma è stato riscontrato che i gruppi con
un componente di addestramento compensativo hanno punteggi di cambiamento significativamente
maggiori rispetto a quelli senza ( p = 0,017). Tra i 4 gruppi di partecipanti, il gruppo che ha ricevuto sia
l'autocoscienza che la formazione compensativa sul PM non ha ottenuto il punteggio di variazione più grande
su questa variabile. Classificazione relativa CAPM La Tabella II mostra le valutazioni relative sul CAPM
(preintervento e punteggio di cambiamento) dei 4 gruppi. Né il punteggio pre-intervento né il punteggio di
variazione erano significativamente diversi tra i 4 gruppi.

Scala di reintegrazione psicosociale di Sydney (valutazione relativa) Ai parenti è stato chiesto di valutare i
partecipanti utilizzando l'SPRS prima e dopo l'intervento per valutare se l'allenamento compensativo di PM
e l'autocoscienza avrebbero portato a un miglioramento del funzionamento quotidiano (vedere la Tabella II).
Né il punteggio pre-intervento né il punteggio di variazione erano significativamente diversi tra i 4 gruppi.

DISCUSSIONE Lo studio ha valutato l'efficacia dell'autoconsapevolezza e dell'addestramento compensativo

nella riabilitazione del PM negli adulti con TBI usando un disegno di controllo randomizzato con 4 misure
dipendenti. Sono stati rilevati effetti significativi per 2 delle 4 misure, 1 che comporta una valutazione
standardizzata del PM (il CAMPROMPT) e l'altra una valutazione dell'uso della strategia nella vita quotidiana
(numero di voci di diario valide). Insieme, questi dati sono incoraggianti, nell'indicare che i problemi di PM
possono essere riabilitati in una certa misura nei pazienti con TBI usando un intervento relativamente breve
(8 settimane) e di bassa intensità (1,5–2 ore alla settimana). Nell'interpretazione dei dati, tuttavia, è
necessario tenere presente le differenze preesistenti tra i gruppi. Come può accadere con un incarico casuale,
i gruppi hanno mostrato alcune differenze al momento dell'intervento, in particolare in termini di tempo
dalla lesione e durata della PTA. Sebbene le differenze non fossero statisticamente significative, erano
sufficientemente ampie da sollevare la prospettiva di un disorientamento con l'intervento nella
contabilizzazione del cambiamento nelle variabili dipendenti. Ad esempio, la lunghezza della PTA, un indice
di gravità della TBI, era maggiore nei gruppi a cui era stato impartito un allenamento di autoconsapevolezza
rispetto agli altri 2 gruppi e ciò può spiegare la mancanza di differenza per questa variabile. Detto questo, i
risultati dello studio erano in gran parte quelli previsti per l'allenamento compensativo di PM. Quei gruppi
che hanno ricevuto una formazione compensativa hanno mostrato cambiamenti significativamente maggiori
su CAMPROMPT e sul numero di voci di diario valide rispetto agli altri gruppi. Nel caso di CAMPROMPT, che
è un test psicometrico standardizzato di PM, il cambiamento è stato di significato clinico e statistico, poiché
i punteggi mediani dei 2 gruppi che hanno ricevuto un allenamento compensativo hanno spostato il loro
livello di prestazioni su questo test dalla gamma di funzionamento mediocre, secondo norme di età
stratificate. L'effetto sul numero di voci di diario valide indica la generalizzazione dell'effetto della formazione
compensativa sulla vita quotidiana. È stato riscontrato un cambiamento significativamente maggiore su
questa misura per i gruppi che ricevono una formazione compensativa rispetto a quelli che non lo erano. Una
possibile base per ciò può risiedere nella variazione del numero di partecipanti che utilizzano appunti sul
CAMPROMPT dal pre al post intervento. Questo numero è quasi raddoppiato nel caso dell'addestramento
compensativo ed è stato statisticamente significativo, e si è scoperto che l'assunzione di note è correlata
significativamente con la variazione del punteggio CAMPROMPT.

Se lo sviluppo di note training sia l'elemento critico nel programma di training compensativo impiegato
richiederà ulteriori studi dettagliati. Il programma utilizzato in questo studio includeva l'uso del diario, la
presa di appunti e le tecniche organizzative, tra gli altri, ed è prematuro identificare un singolo elemento
come attivo. Sebbene esistessero prove di generalizzazione dell'addestramento compensativo nei dati sulle
voci del diario, la generalizzazione dell'effetto era, tuttavia, limitata dal fatto che né i voti dei parenti sui
fallimenti del PM né i loro voti sulla reintegrazione psicosociale hanno mostrato effetti significativi. In effetti,
il cambiamento mediano su queste misure era zero per la maggior parte dei gruppi. Un follow-up a più lungo
termine di quanto fosse possibile qui potrebbe essere necessario per mostrare un'ampia generalizzazione
degli effetti della formazione compensativa. I risultati per la formazione di autocoscienza non erano quelli
previsti. Sulla base della teoria e di un caso di studio precedente, si prevedeva che la formazione di
autocoscienza avrebbe avuto un effetto significativo sul PM, ma in nessun caso sono stati ottenuti effetti
statisticamente significativi. In effetti, l'aumento del numero di partecipanti che hanno preso appunti è stato
maggiore per i 2 gruppi che non hanno ricevuto una formazione di autocoscienza rispetto ai 2 gruppi che lo
hanno fatto. La possibilità che differenze preesistenti, indicizzate per lunghezza del PTA, confondessero
l'effetto è stata sollevata in precedenza. Può anche accadere che una formazione più sostanziale
nell'autocoscienza di quella condotta qui sia necessaria per dimostrare un cambiamento statisticamente
significativo come conseguenza di questo tipo di formazione. L'influenza dell'allenamento di autocoscienza
richiede ulteriori studi, ma nel frattempo la combinazione di autocoscienza e addestramento compensativo
come pacchetto non è supportata dai risultati attuali. Nel complesso, i nostri risultati forniscono alcune prove
che suggeriscono che quando il tempo e le risorse terapeutiche sono limitate, come spesso accade
nell'ambiente di riabilitazione, è più efficace fornire una quantità limitata di formazione compensativa per i
problemi di PM piuttosto che intraprendere un rimedio programma di allenamento. Spesso nella pratica
clinica, tuttavia, viene utilizzata una combinazione di approcci sia correttivi che compensativi, con enfasi che
varia in base al periodo post-infortunio e ad altre caratteristiche individuali dei pazienti (35). Tra i limiti del
processo riportato qui c'era il fatto che solo 45 degli 82 partecipanti inizialmente consenzienti hanno preso
parte. Sebbene esistessero ragioni pratiche e personali per questo, la rappresentatività del campione è
compromessa da un tasso di attrito così elevato. Lo studio avrebbe beneficiato anche di una dimensione del
campione maggiore. Inoltre, 1 dei 4 gruppi (vale a dire solo il controllo attivo) ha fatto abbandonare più
partecipanti rispetto agli altri 3 gruppi (4 rispetto a 1 o 2). Ciò è forse comprensibile dato che il contenuto
combinato di queste sessioni di intervento per questo gruppo potrebbe essere percepito come meno
interessante. È stato anche notato il problema delle differenze preesistenti tra i gruppi, così come l'assenza
di un follow-up a più lungo termine. Queste limitazioni hanno notato che i risultati di questo studio
randomizzato di controllo indicano un inizio promettente per gli studi che identificano l'efficacia dei
programmi di allenamento del PM nei pazienti con TBI.