Sei sulla pagina 1di 7

Talarico

La Chirurgia è una disciplina medica, antichissima. Deriva dal greco chirourgigos: lavorare con le mani. È
ancora oggi un concetto attuale, nonostante si parli di chirurgia robotica, laparoscopica. Anche la robotica
utilizza le mani, anche se artificiali, che hanno vantaggio di poter sfruttare lo spazio a 360° al contrario delle
mani; nonostante questo anche la mano artificiale è mossa dal chirurgo.
La chirurgia era praticata anche nel neolitico, dai mesopotamici, egiziani, poi ancora nel mondo classico.
Alcune indicazioni hanno ad oggi un controsenso: “il chirurgo dovrebbe essere all’inizio della sua carriera”
ma è comune assistere all’ingresso nell’età del lavoro in età avanzata.
Il grosso dello sviluppo della chirurgia c’è stato nell’Illuminismo, fino all’inizio del 20° secolo, quando è
cominciato un rapidissimo progresso, tanto che tutto ciò che sappiamo oggi è stato per la gran parte scoperto
negli ultimi 70/80 anni grazie alla fisiologia e alle tecnologie. Ad esempio, prima invece dell’anestesia le
persone venivano addormentate con l’etere, non esistevano respiratori che sopperiscono alla funzione
polmonare, utilissimi dal momento che in molti interventi vengono somministrati farmaci miorilassanti, che
portano ad un calo della funzione respiratoria.
Quindi inizialmente si parla di chirurgia generale, dopo di che comincia a diventare settoriale, fino ad una
supersettorializzazione, dato che è impossibile avere conoscenze dettagliate in ogni campo. Ma se da un lato
l’avere conoscenze specialistiche ha i suoi vantaggi, dall’altro è sbagliata la mancanza di un approccio olistico.
La specializzazione in settori è anche legata all’avvento della tecnologia, che ha portato alla chirurgia toracica,
prima inesistente, vascolare, alla cardiochirurgia, pediatria, neurochirurgia, urologia, ginecologia, chirurgia
plastica e ai trapianti d’organo, il cui problema principale era il rigetto.
Ciò non ha portato alla scomparsa della chirurgia generale, che si occupa principalmente di addome, parete
addominale, collo, pelle, oncologia e chirurgia d’urgenza. Anche se il collo è di competenza di tre specialisti,
otorinolaringoiatra, chirurgo endocrino e maxillo-facciale.

TIROIDE
In premessa si ricorda la differenza tra ghiandole endocrine ed esocrine, le prime riversano il proprio secreto,
l’ormone, nel circolo sanguigno, le altre all’interno di organi cavi in rapporto con l’esterno oppure
direttamente all’esterno come nel caso delle ghiandole sudoripare.
La tiroide è una ghiandola endocrina, i cui ormoni agiscono a distanza, sul metabolismo cellulare, sui processi
di accrescimento e differenziazione.
Essa ha precisi meccanismi di sviluppo, tanto che alla nascita si fa lo screening per vedere la quantità di
ormoni, oltre che in gravidanza alla mamma; questo perché gli ormoni tiroidei sono fondamentali per il feto,
e una loro assenza impedirebbe la gravidanza.
Poi si trovano alcune cellule di origine neuroectodermica, le cellule C presenti nel suo contesto: producono
un ulteriore ormone, la calcitonina che agisce sul ricambio di calcio, insieme al paratormone.
È situata nella regione anteriore del collo, davanti e lateralmente alla laringe ed ai primi anelli
tracheali. È formata da due lobi uniti da una parte trasversale, detta istmo; questa forma non è
casuale, perché essendo anteriore rispetto alla trachea, quando questa cresce la spinge in avanti
dividendola in due porzioni. Nel 30% dei casi esiste un prolungamento in alto e a sinistra, è il
lobo piramidale o piramide di Morgagni.
Alla nascita ha un peso di 2 grammi, nell’adulto arriva fino a 20 grammi.
La tiroide origina tra il 1° e il 2° arco brachiale, davanti alla trachea, per cui una volta spinta in avanti la massa
principale va lateralmente. Man mano la tiroide migra verso il basso fino ad occupare il posto definitivo, ma
lungo la discesa può lasciare residui e dare origine a problematiche.
A coprirla sono i muscoli pretiroidei, muscoli nastriformi chiamati sternotiroideo, tiroioideo, sternotioideo,
suddivisi in base all’osso ioide in superiori e inferiori.
VASCOLARIZZAZIONE
Essendo la tiroide un organo endocrino deve avere una ricca vascolarizzazione, grazie all’arteria tiroidea
inferiore, che si genera dal tronco tirocervicale, a sua volta uscente dalla succlavia e all’arteria tiroidea
superiore originata dalla carotide esterna. Da questi si creano circoli anastomotici.
Allo stesso tempo ha un ricco drenaggio venoso, analogo alle carotidi, la cui vena principale è la giugulare
interna.
La tiroide è una ghiandola composta da un insieme di formazioni vescicolari, dette follicoli, all’interno dei
quali c’è una sostanza amorfa di natura glicoproteica, è il colloide, un deposito di ormoni tiroidei. Questo
accade perché il loro processo di formazione è lungo, per cui al momento del bisogno gli ormoni devono già
essere a disposizione.
La sua parete è formata da tante cellule, i tireociti, che sono la componente secretiva primaria. Il tireocita ha
due superfici, una che comunica con lo spazio interstiziale e uno con la cavità follicolare.
Il tireocita produce ormoni a partire dalla tirosina, un amminoacido che viene assorbito attraverso un circolo,
che poi subisce una serie di trasformazioni fino a formare l’ormone riversato nell’altro versante, ciò vuol dire
che non passa direttamente nel sangue ma viene prima immagazzinato all’interno.
Intercalate tra i follicoli, si trovano le cellule parafollicolari o cellule C, responsabili della produzione di
calcitonina. La tiroide, infatti, produce due tipologie di ormoni: gli ormoni tiroidei, che regolano il
metabolismo corporeo, e la calcitonina, deputata a mantenere l'equilibrio del calcio nell'organismo. Dal punto
di vista microbiologico, le cellule parafollicolari sono più voluminose dei tireociti e non accedono mai al lume
follicolare. Le cellule C hanno funzione antagonista al paratormone prodotto dalle paratiroidi.
Le cellule C possono dar luogo a tumori midollari, che hanno una prognosi infausta, al contrario di altri.

Alla base della formazione degli ormoni tiroidei, c’è lo iodio, che alla tirosina, attraverso complessi
meccanismi forma l’ormone: in alcune zone del pianeta sono più frequenti malattie della tiroide, proprio per
l’assenza di iodio. Il sale si trova nei terreni, passa negli alimenti prodotti ed è tramite questi che noi lo
ingeriamo. La nostra dieta mediterranea è povera di sale e questo è il principale problema, ma comunque
anche con un normale apporto di iodio possono insorgere altri problemi.
Comunque, a lungo andare molte patologie tiroidee dovrebbero essere ridotte, quanto meno quelle per assenza
di iodio. Con ipertiroidismo accade l’esatto contrario e lo iodio è controindicato.
Classifichiamo le malattie della tiroide in tre gruppi:
• Tiroiditi • Gozzo o struma • Neoplasie
o Acute o Diffuso o Benigne
o Croniche o Nodulare o Maligne
o Tossico
Le tiroiditi sono abbastanza frequenti nella donna (8 donne su 10 malati) ed inoltre molto in aumento sono
proprio quelle croniche.
Si tratta di un’infiammazione della tiroide, per causa infettiva o autoimmune, nel caso in cui l’organismo per
errori genetici sviluppasse anticorpi contro l’organo stesso.
La tiroide libererebbe gli ormoni accumulati cosa che porterebbe all’ipertiroidismo e successivamente
distruggendo i follicoli e non essendo più in grado di produrre ormoni si andrebbe in ipotiroidismo.
Sono patologie di tipo medico che richiedono la somministrazione di farmaci e nel momento cronico, di
ormoni.
La patologia più frequente è il gozzo, ovvero l’ingrossamento della tiroide, può essere diffuso o localizzato,
nodulare o tossico, dovuto ad un difetto congenito o acquisito nella produzione di ormoni.
La causa principale è il difetto di iodio nella dieta, ma può esserci anche un difetto nella sua captazione, fino
all’assenza di enzimi deputati alla sintesi di ormoni tiroidei.
Il gozzo dipende da una bassa concentrazione ematica di ormoni che porta ad un’iperplasia di compenso,
quindi non si tratta né di un aumento di volume tumorale né infiammatorio
Siccome il sistema endocrino tende all’omeostasi, nel momento in cui serve equilibrio, viene stimolata
l’ipofisi a produrre il TSH, ormone che stimola la tiroide. La tiroide, nonostante si sforzi, non ci riesce a
lavorare e per via dell’iperstimolazione si ingrossare, si formano questi noduli che non sono altro che aree di
iperstimolazione, oppure il coinvolgimento è dell’intera ghiandola. Se restasse una parte funzionante, sarebbe
lei a mantenere l’equilibrio.
Si parla eutiroidismo quando la ghiandola non funziona correttamente, ma i normali livelli di ormoni sono
raggiunti e mantenuti mediante trattamenti farmacologici o interventi chirurgici; man mano si può passare
all’ipotiroidismo così che si deve somministrare l’ormone di sintesi e la ghiandola viene messa a riposo nel
tentativo di evitare che si ingrossi ulteriormente.
Il gozzo si opera per problematiche meccaniche, se la ghiandola è poggiata sui primi anelli tracheali, quindi
porta a disturbi respiratori.
Poi ancora ci sono le neoplasie, che non sono però molto frequenti, inoltre solo una minima quota è maligna.
I noduli sono adenomi, quindi neoplasie benigne, poi ci sono i maligni:

La diagnosi segue un iter logico, va dall’esame obiettivo per la ricerca di segni e sintomi (tumefazioni collo e
regioni laterocervicali, esoftalmo, aspetto cute, frequenza cardiaca e pressione) alla palpazione, che non
dovrebbe individuare nulla se normale, essendo la tiroide molto piccola: si invita il paziente a deglutire ed
essendo la tiroide solidale ai movimenti della laringe, eventuali noduli si palperebbero. L’esoftalmo è dovuto
all’accumulo di matrice adiposa dietro l’occhio: gli anticorpi della tiroide si accumulano lì spingendo l’occhio
in avanti.
Seguono esami di laboratorio per il dosaggio ormonale (T3, FT3, T4 FT4, Tireoglobulina) e anticorpale
(anticorpi diretti contro la tireoglobulina, detti Anti TGB, e la perossidasi, antiTPO), e poi gli esami
strumentali: ecografia, tac, agoaspirato e scintigrafia.
L’ecografia è fondamentale, permette di osservare bene la zona, vedere patologie diffuse o focali, noduli e
neoplasie, quindi fa una valutazione morfologica e consente diagnosi fino a 2 mm, osservando le sue
caratteristiche come margini irregolari, microcalcificazioni, crescita e vascolarizzazione, per mezzo di essa si
può inoltre ottenere anche un esame citologico (non istologico), è l’agoaspirato, che permette di prendere
cellule per poi analizzarle. Se la citologia è buona si passa al follow-up per sapere come evolve la situazione,
in caso contrario si procede con la chirurgia, quindi è l’ecografia a condizionare la strategia terapeutica.
È invece la scintigrafia a dare una valutazione funzionale: si somministra iodio radioattivo, che viene captato
dalla tiroide, poi una macchina va a misurare le radiazioni; ovviamente si parla di dosaggi che non comportano
problematiche cliniche.
Lo scopo è vedere se tutte le zone captano bene o ci sono aree fredde che non sono in grado di farlo, in quel
caso è probabile ci sia un nodulo ecc. anche se attualmente è più in uso l’ecografia che misura la
vascolarizzazione dei noduli ecc.
Per T3 e T4 totali si intende la concentrazione complessiva data dalla quota che circola libera (FT3 e FT4) e
quella che invece è legata alle proteine di trasporto.
A sviluppare gli effetti propri degli ormoni tiroidei sono le loro frazioni libere, per cui il loro dosaggio ha un
valore più specifico. Quindi le FT3 sono frazioni libere nel sangue che vanno ad agire mentre il T3 è legato
alla proteina.

CHIRURGIA
Ha un ruolo diagnostico, profilattico (che implica l’adottare dei provvedimenti, specie se si ha a che fare con
familiarità) e terapeutico.
In realtà la maggior parte delle patologie non vengono operate ma seguite
dall’endocrinologo, cosa che in alcuni casi non è sufficiente, come nel morbo di
Basedow, un gozzo tossico diffuso: tossico perché tutta la ghiandola o parte di
essa produce tiroidite. L’adenoma tossico porta ad ipertiroidismo, il gozzo
semplice a fenomeni compressivi che si ripercuotono sull’estetica. Poi noduli
sospetti e neoplasie.
La chirurgia ha avuto un grosso sviluppo all’inizio del secolo scorso: nel 1909 Kocher ha avuto un nobel per
gli studi sulla fisiologia della tiroide. Prima era frequente morire per insufficienza tiroidea, dato che si andava
direttamente a togliere la ghiandola, e soprattutto non erano conosciute le paratiroidi, indispensabili per
l’equilibrio di calcio, per cui ipocalcemia e ipotiroidismo erano danni metabolici irreversibili ed irrimediabili,
dato che ancora non c’era l’ormone di sintesi.
I principali interventi chirurgici sono:
• Enucleoresenzione, che consiste nel togliere un solo nucleo, si tratta di una pratica ormai abbandonata
perché va a curare l’epifenomeno ma non la problematica effettiva;
• Lobectomia riguarda l’asportazione di un lobo, cosa che preserva da danni sulle paratiroidi, era molto
eseguita fino agli anni ’80, perché non si era a conoscenza del fatto che il lato opposto potesse
sviluppare lo stesso problema, infatti oggi si preferisce la Tiroidectomia
• Tiroidectomia totale, con asportazione dell’intera ghiandola; ci si augura in tal caso di lasciare le
paratiroidi, per non andare incontro ad ipocalcemia cronica, una problematica importante;
• Tiroidectomia subtotale si lascia una striscia di tessuto tiroideo di 2-4 g nella porzione supero-laterale
del lobo.
• L’intervento di Tiroidectomia totale può essere completato con la Linfoadenectomia, cioè
l’asportazione dei linfonodi del collo. A seconda dei casi, saranno asportati i linfonodi del comparto
centrale del collo o quelli latero-cervicali o entrambi.
• Tiroidectomia videoassistita, tecnica mininvasiva messa a punto da italiani dell’università Cattolica di
Roma e dell’università di Pisa, per l'asportazione di metà (emitiroidectomia) o di tutta
la tiroide (tiroidectomia). Consiste in un'evoluzione della tecnica tradizionale, eseguita con un piccolo
taglio di 2-3 centimetri, attraverso cui si inserisce un endoscopio (collegato a una telecamera e a uno
schermo) e degli strumenti microchirurgici.

Emitiroidectomia Tiroidectomia
Il problema degli interventi parziali è che si può andare incontro a danni controlaterali, che implicano un
nuovo intervento nella stessa zona.
COMPLICANZE: metaboliche e non metaboliche
Kocker non aveva adeguate conoscenze fisiologiche e anatomo-chirurgiche quindi non era al corrente di tali
complicanze metaboliche. Sono proprio i principi di anatomia chirurgica ad evitare danni, si ricordano le vie
arteriose, i drenaggi venosi, nelle cui prossimità ci sono i linfonodi, zone molto vicine alle vie nervose.
Per non metaboliche si intendono lesioni vascolari, nervose (che comportano problematiche sulle corde
vocali), delle paratiroidi o tracheali.

La tiroide ha stretti rapporti anatomici con i nervi laringei: questi sono


due, superiore e inferiore o ricorrente, innervano i muscoli della laringe
quindi sono motori ma anche sensitivi. Tra i due esiste l’ansa
anastomotica, detta ansa di Galeno.

Il nervo laringeo superiore nasce dal vago, scende in basso in avanti e medialmente al lato della laringe. Poco
sotto l’osso ioide il nervo si divide in due rami, esterno ed interno:
• Il ramo esterno scende sulla faccia laterale della laringe e proseguendo verso il basso raggiunge il
muscolo cricotiroideo, lo innerva e poi si porta profondamente fornendo rami sensitivi per la mucosa
della glottide.
• Il ramo interno contiene fibre sensitive per la mucosa glottidea, penetrando attraverso la membrana
tiroidea. Fornisce un ramo che anastomizza con il laringeo inferiore (ansa del Galeno)
Nell’asportare della tiroide va interrotta la vascolarizzazione ed è lì che si rischia di interrompere il nervo,
portando prevalentemente problemi sensitivi.
Il nervo laringeo inferiore, anche detto ricorrente, discende per poi riflettersi verso l’alto e risalire nel collo
fino alla laringe. Il nervo di sinistra si stacca dal vago quando questo è già entrato nella cavità toracica,
contorna l’arco e risale verso la laringe. Il nervo di destra origina nel collo, quindi più in alto, circondando
l’arteria succlavia e risalendo verso la laringe.
Il decorso di risalita è simile collocandosi ai lati dell’esofago e della trachea, passando posteriormente alla
tiroide, incrociando l’arteria tiroidea inferiore, prima di entrare in laringe ad innervare tutti i muscoli tranne
quello cricotiroideo.
Essendo prevalentemente motorio, un suo danno provocherebbe la paralisi dei nervi della laringe.

Proprio a causa della stretta vicinanza tra nervi e arterie (l’arteria va dall’esterno all’interno, il nervo dal
mediastino (giù) fin su, incrociandosi perpendicolarmente) sono necessarie manovre precise in prossimità di
questo nervo. La tiroide è inoltre avvolta dalla fascia cervicale media. Alcuni suoi ispessimenti, i legamenti,
la fissano alla trachea ed alla laringe rendendola solidale con i movimenti della deglutizione.
Questi prendono rapporti con i nervi al pari delle arterie, divenendo un altro punto critico nella pratica
chirurgica.
PARATIROIDI
Originano dalla III e IV tasca branchiale, producono un ormone (PHT) che insieme alla calcitonina controlla
il metabolismo del calcio.

La Tiroidectomia è indicata per il gozzo nodulare, e per le neoplasie maligne che siano sospette e accertate.
Una volta avvenuto l’intervento il paziente deve assumere terapia sostitutiva a vita.
Si fa un’incisione collare, cercando possibilmente una plica naturale che camuffi la cicatrice; se invece si
devono toccare i linfonodi lo si fa raggiungendo le giugulari, perché è lungo quella via che sono posti.
Dopo aver tolto una tiroide che a lungo tempo fungeva da impalcatura per la trachea, dal momento che la
comprimeva, può avvenire la tracheomalacia, appunto la degenerazione della trachea e il suo crollo.

Complicanze metaboliche: Complicanze non metaboliche:


• Emorragia
• Ipocalcemia
• Lesioni nervi laringei
▪ transitoria
▪ Disfonia
▪ permanente
▪ IR acuta
▪ Paralisi ricorrenziale permanente
• Tracheomalacia
• Danno estetico

Una lesione del nervo laringeo superiore, prevalentemente sensitivo e motorio per il solo cricotiroideo,
comporta danni prevalentemente sensitivi ma anche motorio: dal momento in cui questo muscolo serve per
l’estensione dei toni acuti; questo, contrendosi, abbassa la cartilagine tiroidea, tende le corde vocali e consente
l’estensione della voce, e per testare l’eventuale presenza di danno, al risveglio si chiede l’emissione della
lettera I.
Per evitare che questo accada si cercano i rami di divisione invece del tronco comune.
Quindi si potrebbe dire che le complicanze per il laringeo superiore, sono minori, dà infatti sintomi sfumati
che si manifestano con una riduzione della tensione della corda vocale interessata dalla paralisi ed una
conseguente difficoltà nel modulare la voce sui toni acuti; può poi esserci ridotta sensibilità con difficoltà nel
deglutire i liquidi.
Mentre una lesione del nervo ricorrente ha conseguenze più pesanti e per la maggior parte motorie: a fine
intervento bisogna sezionare i legamenti dove passa anche il nervo, soprattutto in una parte periferica, causa
di un danno irreversibile, infatti se sezionata una parte centrale, si potrebbe riabboccare il nervo, cosa
impossibile nel danno periferico.
Segue il suo danno da trazione parzialmente reversibili, se trascinato insieme al legamento, poi ancora il danno
da intubazione e quello danno termico, dato dalla corrente monopolare che aumenta la temperatura anche oltre
i 100 gradi. Anche quelli moderni arrivano intorno ai 50°.
Il danno del ricorrente implica una paralisi delle corde vocali, che va ad abolire completamente la loro motilità;
può essere transitoria o permanente, ed ancora monolaterale o bilaterale (soprattutto se già operato una volta,
infatti, i pazienti vengono sottoposti a laringoscopia per vedere se non c’erano danni già prima, a scopo
medicolegale).
Nel caso di tumore, il rischio è che operando si può toccare il nervo, ma allo stesso tempo non facendolo, la
compressione neoplastica sul nervo potrebbe comunque portare a paralisi.
La paralisi può poi essere centrale o periferica, nel caso di lesione del nervo è chiaramente periferica e quindi
flaccida, ma un danno cerebrale, come un ictus, è centrale, cosa che la rende spastica, perché gli impulsi dalla
corteccia partono ma non sono regolati.
Le lesioni unilaterali con conseguenti paralisi omolaterali rendono una sola corda paretica, che può essere in
abduzione (apertura completa) o in posizione paramediana, la più frequente, che mantiene lo spazio
respiratorio e, in parte, la fonazione. I sintomi sono vari e dipendono dalla posizione in cui la corda è rimasta
bloccata, comunque vanno dai disturbi di fonazione, disfonie, a quelli di respirazione, dispnea e tirage, a volte
anche disturbi di deglutizione, perché il laringeo ha rami sensitivi.
Dispnea e disfonia sono inversamente proporzionali, nel primo caso la corda riduce lo spazio respiratorio ma
permette un accostamento delle corde con conseguente emissione vocale, in caso contrario invece, una corda
fortemente distanziata permette il passaggio dell’aria per la respirazione, ma porta a disfonia. Per cui la
disfonia sarà tanto maggiore quanto più la corda vocale è atrofica, flaccida e lontana dalla linea mediana.
Alla disfonia consegue l’elevazione del tono vocale, per l’eccessiva tensione della corda sana rispetto a quella
malata, e la voce bitonale per il diverso grado di vibrazione delle due corde. Invece, alla dispnea, per la
riduzione dello spazio respiratorio, consegue tirage inspiratorio, che sarà assente nelle forme monolaterali se
non in condizioni di sforzo respiratorio o fonatorio. Se la lesione è bilaterale si può andare in IR, e a questo
punto sarà difficile anche intubarlo, per cui diventa un’emergenza in cui il paziente necessita una tracheotomia
di urgenza.

Per ridurre il rischio di lesioni nervose bisogna avere una conoscenza dettagliata dell’anatomia chirurgica,
identificare il nervo lungo il suo decorso, fare manovre chirurgiche delicati, intese sia come trazione che come
scheletrizzazione o ancora come immissione di calore, è poi importante il monitoraggio intraoperatorio del
nervo tramite un tubo collegato ad uno strumento, questo viene poggiato sul nervo con il fine di misurare
l’intensità di corrente all’interno delle corde vocali, ed infine la valutazione preoperatoria ORL.