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Dichiarazione titolarità cariche/incarichi

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DelL' ATTO DI NOTORIETA'


(Articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)

Il sottoscritto GEIVOV6'St ftNNA f/JOLf) G/Jv'~fL 13 A6(H 501 X


iccgnom~} inom~) (codice flscolè)

nato a
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residente a
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(luogO) (prov.) (mdlrIZZo)

visto l'art. 15 del D. Lgs. 14 marzo 2013, n 33, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false o

mendaci di cui all'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modifiche ed integrazioni,

DICHIARA

o di essere titolare dei seguenti incarichi e/o cariche in enti di diritto privato regolati o finanziati da pubbliche

amministrazioni (indicare gli incarichi e/o le cariche rivestiti/e e l'ente privato conferente)

di non essere titolare di incarichi e/o cariche in enti di diritto privato regolati o finanziati da pubbliche
amministrazioni

di prestare l'attività professionale di:

~ di non avere in corso altri incarichi che contrastino con l'interesse della Camera di Commercio e che non
sussistono situazioni di conflitto di interesse, anche solo potenziale, con l'Ente camerale, suscettibili di
pregiudicare il corretto ed imparziale svolgimento dell'incarico

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Dichiarazione titolarità cariche/incarichi

DICHIARA INOLTRE

di aver preso visione dell'informativa di cui all'art. 13, D. Lgs. 30 giugno 2003, n 196, allegata all'incarico.

Il Dichiarante

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Luogo e data

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N.B.: alla presente dichiarazione, va allegata fotocopia, non autenticata, di un valido documento di identità del

dichiarante; (nel caso di dichiarazione resa da un procuratore/delegato) copia semplice di procura o delega e
fotocopia semplice di documento d'identità del delegante e del delegato.

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